МР (Переломы и ампутации) (1). Практического занятия
 Скачать 213.5 Kb.
|
1 2 Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра общей хирургии Кафедра факультетской хирургии Кафедра оперативной хирургии с топографической анатомией УТВЕРЖДАЮ Заведующий кафедрой общей хирургии _________проф. А.А. Глухов «___»_____________20____ г. МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ПРЕПОДАВАТЕЛЮ ПО ТЕМЕ ПРАКТИЧЕСКОГО ЗАНЯТИЯ: «Переломы трубчатых костей: переломы плечевой и бедренной костей. Этапы оказания помощи пациентам со скелетной травмой. Современные принципы лечения переломов. Оперативный метод лечения переломов. Понятие о внеочаговом компрессионно-дистракционном металлоостеосинтезе. Понятие об экстрамедуллярном и интрамедуллярном металлоостеосинтезе. Ампутация конечностей, этапы, методы (гильотинный, конусо-круговой, лоскутный, фасциопластический, костнопластический). Особенности обработки кости, нерва и магистрального сосуда. Осложнения металлоостеосинтеза» Авторы: д.м.н., проф. А.А. Глухов; д.м.н., проф. А.В. Черных; д.м.н., проф. Е.Ф. Чередников Тема занятия: «Переломы трубчатых костей: переломы плечевой и бедренной костей. Этапы оказания помощи пациентам со скелетной травмой. Современные принципы лечения переломов. Оперативный метод лечения переломов. Понятие о внеочаговом компрессионно-дистракционном металлоостеосинтезе. Понятие об экстрамедуллярном и интрамедуллярном металлоостеосинтезе. Ампутация конечностей, этапы, методы (гильотинный, конусо-круговой, лоскутный, фасциопластический, костнопластический). Особенности обработки кости, нерва и магистрального сосуда. Осложнения металлоостеосинтеза». Цель занятия: приобрести знания, умения и практические навыки по теме занятия, необходимые для самостоятельной научно-исследовательской и преподавательской деятельности. Результаты обучения по теме: «Переломы трубчатых костей: переломы плечевой и бедренной костей. Этапы оказания помощи пациентам со скелетной травмой. Современные принципы лечения переломов. Оперативный метод лечения переломов. Понятие о внеочаговом компрессионно-дистракционном металлоостеосинтезе. Понятие об экстрамедуллярном и интрамедуллярном металлоостеосинтезе. Ампутация конечностей, этапы, методы (гильотинный, конусо-круговой, лоскутный, фасциопластический, костнопластический). Особенности обработки кости, нерва и магистрального сосуда. Осложнения металлоостеосинтеза»
Мотивация темы занятия. Диагностика, лечение и реабилитация больных с переломами является актуальной проблемой. Качество оказания медицинской помощи большинству пациентов с переломами остается на недостаточно высоком уровне, имеется существенный разрыв между достижениями медицинской науки и повседневной клинической практикой, поэтому вопросы, касающиеся научных исследований с участием данных больных, требуют тщательного изучения Теория занятия. Перелом — полное нарушение целости кости, вызванное внеш¬ним насилием, превышающим пределы ее прочности. Неполное нарушение целости кости происходит в результате трещины, надлома, дырчатого и краевого перелома. Одним из видов полного перелома является вколоченный перелом, когда один отломок внедряется в другой. Это наблюдается в области метаэпифизов. У детей могут быть поднадкостничные переломы, отломки в этом случае удерживаются надкостничным футляром, а также эпифизеолиз — разъединение отломков на месте рост¬ковой зоны. Различают переломы травматические, вызванные внешним насилием и относящиеся к неизмененной кости, и патологические, наступившие на месте измененной болезненным процессом кост¬ной ткани (опухоли, костная киста, истонченная кость в резуль¬тате операции и др.). В зависимости от наличия связи костной раны с внешней сре¬дой через поврежденные мягкие ткани и кожу переломы бывают открытые (огнестрельные и неогнестрельные) и закрытые. Открытые переломы (огнестрельные и неогнестрельные). Пере¬ломы костей, сопровождающиеся ранением мягких тканей и сооб¬щающиеся с внешней средой, называют открытыми. Этот вид перелома характеризуется наличием раны, кровотечения, микробного загрязнения. Открытые неогнестрельные переломы отличаются от огнестрельных ограниченным и менее тяжелым повреждением мягких тканей и кости, особенно в отдалении от места приложения травмирующей силы. В тех случаях, когда рана возникает не в момент травмы, а под влиянием воздействия на мягкие ткани и кожу одного из образовавшихся отломков, переломы называют вторично открытыми. Закрытые переломы не сопровождаются ранением тканей, проникающим к месту перелома, и не сообщаются с внешней средой. Классификация переломов костей Закрытые Открытые (огнестрельные и неогне¬стрельные) Единичные Множественные Cочетанные Комбинированные Один перелом одного сегмента опорно-двигательного аппарата Перелом в пределах одного сегмента или различных сегментов опорно-двига-тельного аппарата Переломы, сочетающиеся с травмой внутренних органов, черепа В одной анатомической области В разных анатомических областях Двухфакторное поражение Трехфакторное поражение Закрытые переломы сопровождаются внутренним кро¬вотечением, величина которого зависит от тяжести перелома и его локализации. Переломы костей могут быть единичными и множественными (конечность, туловище). Сочетанными повреждениями называют переломы костей опор¬но-двигательного аппарата, сопровождающиеся повреждением внутренних органов и черепа. К комбинированным переломам относят поражения, возникаю¬щие при воздействии на организм двух или более поражающих факторов (переломы костей, сопровождающиеся термическим, химическим или радиационным поражением). Механизм переломов. По прямому механизму перелом возникает в месте приложения силы; по непрямому - вдали от места воз¬действия травмирующей силы. В зависимости от характера воздействия внешней силы различают переломы от сгибания, сжатия, сдвига и скручива¬ния. При переломах от сгибания на выпуклой стороне происходит поперечный перелом, а на вогнутой образуется треугольной формы осколок. В результате сжатия возникают компрессионные переломы (тело позвонка, пяточная кость, мыщелки большеберцовой кости и др.). Переломы от сдвига наступают в результате действия двух параллельных, противоположно направленных сил. Скручивание кости по оси приводит к образованию винтооб¬разного перелома. Различают трещины, надломы, краевые и дырча¬тые переломы, поперечные, косые, винтообразные, продольные, оскольчатые и раздробленные переломы костей, переломы с дефектом костной ткани. Переломы плечевой кости. Классификация: 1. Переломы проксимального отдела плечевой кости. Простые переломы: спиральный, косой, поперечный Переломы со спиральным, сгибательным или оскольчатым клиновидными фрагментом Сложные переломы: спиральный, сегментарный, раздробленный 2. Переломы дистального отдела плечевой кости Внесуставные переломы: отрыв апофиза, метафизарный перелом, оскольчатый метафизарный перелом; полные и частичные Причины • падение на локоть; • удар в область верхней части плеча; • отрывы бугорков чаще всего происходят при вывихах в плечевом суставе, за счет резкого сильного сокращения прикрепленных к ним мышц. • Симптомы переломов плеча в верхней части: • Отек в области плечевого сустава. • Кровоизлияние под кожей. • Резкая боль. • В зависимости от характера перелома, движения в плечевом суставе невозможны совсем или возможны частично. Диагностика Пострадавший должен быть немедленно доставлен в травмпункт, где его осматривает врач-травматолог. Он ощупывает область поврежденного сустава и выявляет некоторые специфические симптомы: • При постукивании по локтю или нажатии на него боль значительно усиливается. • Во время ощупывания области сустава возникает характерный звук, напоминающий лопающиеся пузырьки – это острые края отломков задевают друг о друга. • Травматолог берет плечо пострадавшего своими руками и осуществляет разные движения. При этом он пытается почувствовать пальцами, какие части кости смещаются, а какие остаются на месте. • Если одновременно с переломом имеется вывих – при ощупывании плечевого сустава врач не обнаруживает головку плеча на её привычном месте. Окончательный диагноз устанавливают после выполнения рентгеновских снимков: на них видно место перелома, количество и положение отломков, наличие смещения. Лечение Если имеется трещина кости, либо отломки не смещены, обычно врач просто проводит обезболивание и накладывает гипсовую повязку на 1-2 месяца. Она начинается от лопатки и заканчивается на предплечье, фиксируя плечевой и локтевой суставы. Если имеется смещение, перед наложением гипсовой повязки врач осуществляет закрытую репозицию – возвращает отломки в правильное положение. Чаще всего это делают под общим наркозом, особенно у детей. На 7-10-й день начинают проводить лечебную физкультуру (движения в локтевом, лучезапястном, плечевом суставе), массаж, физиотерапевтическое лечение. Переломы бедренной кости. Классификация: Разновидности переломов бедренной кости Повреждение бедренной кости может возникать в области верхнего эпифиза, нижнего эпифиза или диафиза. Разлом верхнего конца бедра делится на внутрисуставной (перелом тазобедренного сустава) и внесуставной (межвертельный и чрезвертельный перелом бедра). Иногда возникают изолированные травмы малого и большого вертела с отрывом от основной части кости. Разлом нижнего конца кости всегда бывает внутрисуставной (перелом латерального или медиального мыщелка). Дефект тела кости занимает до 40 % всех травм бедра и часто сопровождается болевым шоком, массивным кровотечением и смещением отломков с повреждением окружающих мягких тканей. Переломы верхнего конца бедра Переломы тазобедренного сустава включают повреждение головки и шейки. Они чаще встречаются в пожилом возрасте и возникают на фоне возрастного снижения плотности костной ткани (остеопороза). Чем выше повреждение локализуется в эпифизе бедра, тем сложнее образование костной мозоли и ниже эффективность консервативного лечения. По локализации линии перелома выделяют следующие виды травм: базисцервикальные – дефект костной ткани располагается у основания шейки бедра; трансцервикальный – дефект костной ткани проходит через шейку; субкапитальный – дефект костной ткани локализуется у основания головки; капитальный – дефект костной ткани располагается в головке бедра. Субкапитальное и капитальное повреждение редко срастается после консервативной терапии и требует проведения операции. Межвертельный и чрезвертельный перелом бедра располагается вне области тазобедренного сустава. Он чаще встречается у молодых людей при возникновении высокоэнергетической травмы (автомобильная авария, падение с большой высоты). Иногда формируется полное отделение большого вертела от бедренной кости, повреждение малого вертела встречается гораздо реже. Симптомы перелома верхнего эпифиза бедра: боль различной интенсивности во время и после травмы; усиление болевого синдрома при попытке опереться на пятку поврежденной ноги и при изменении положения тела в постели; ощупывание тазобедренного сустава и поколачивание по пятке (осевая нагрузка) на стороне травмы вызывает усиление боли; укорочение поврежденной конечности (при смещении костных отломков); симптом «прилипшей» пятки – невозможности самостоятельно поднять травмированную ногу над кроватью; ротация (поворот наружу) ноги в положении больного на спине; нарушение опорной и двигательной функции нижней конечности; хруст при движении поврежденной конечностью. Внесуставные переломы вызывают более массивный отек мягких тканей и образование гематом. При таких повреждениях обычно наблюдают интенсивный болевой синдром в состоянии покоя. Внутрисуставные травмы не приводят к появлению кровоподтеков и вызывают боль при движении в тазобедренном сочленении. Переломы тела бедра Повреждения диафиза бедренной кости обычно регистрируют у пациентов молодого и зрелого возраста. Переломы возникают при воздействии травмирующего фактора высокой силы: падение с большой высоты, дорожно-транспортное происшествие (ДТП), прямой удар тупым предметом, нарушение техники безопасности во время труда и занятий спортом. Особенности анатомического строения бедра в этой области способствуют смещению костных отломков, возникновению массивной кровопотери (гематомы до 2 литров), повреждению крупных нервных стволов. Перелом бедренной кости со смещением может быть закрытый и открытый. В первом случае отломки кости не сообщаются с внешней средой, во втором – костные отломки вызывают образование раны. Травма имеет тяжелое течение и вызывает развитие осложнений (жировая эмболия, геморрагический шок, сепсис). Перелом бедра со смещением возникает в результате воздействия крупных бедренных мышц, которые тянут на себя костные отломки и приводят к повреждению окружающих мягких тканей (сосудов, нервов). Симптомы перелома диафиза: болевой синдром высокой интенсивности, который усиливается при движении поврежденной конечности; укорочение травмированной ноги; деформация в участке повреждения; неестественное положение нижней конечности; патологическая подвижность ноги; отек и гематома в области травмы; возникновение болевого и геморрагического шока. Повреждение может локализоваться в верхней, средней и нижней трети бедра. Образование оскольчатых переломов и возникновение осложнений ухудшает прогноз заболевания, усложняет лечение и реабилитацию после травмы. Переломы нижнего конца бедра Повреждения латерального и медиального мыщелка бедра относятся к внутрисуставным переломам, при которых нарушается анатомическое строение коленного сустава. Они развиваются вследствие падения на колено или прямого удара тупым предметом в область нижней трети бедра. Травмы могут протекать со смещением и без смещения отломков кости. При этом мыщелки перемещаются вверх и в сторону от своего физиологического положения. Симптомы перелома нижнего эпифиза бедра: боли в области колена и нижней части бедра в состоянии покоя; болевые ощущения усиливаются при движении в коленном суставе; увеличение колена в объеме за счет образования кровоизлияния в сустав (гемартроз); симптом флюктуации надколенника (баллотирования надколенника при надавливании); нарушение двигательной активности поврежденной ноги; отклонение голени кнаружи при повреждении латерального мыщелка; отклонение голени кнутри при повреждении медиального мыщелка. Остеосинтез Остеосинтез при локализации перелома в области нижнего эпифиза Повреждения коленного сустава могут приводить к тяжелым последствиям: анкилозу (неподвижности сочленения), артрозу, инфицированию. Несвоевременная диагностика, неправильная методика лечения и реабилитации приводят к возникновению инвалидности. Оказание неотложной помощи При подозрении на перелом бедренной кости необходимо вызвать карету скорой помощи. Своевременная диагностика и терапия улучшают прогноз заболевания и снижают риск появления осложнений. В арсенале медиков скорой помощи есть необходимые транспортные шины для иммобилизации поврежденной ноги и лекарственные препараты (инфузионные растворы, анальгетики) для поддержания удовлетворительного состояния пострадавшего на пути в лечебное учреждение. При повреждении диафиза кости часто возникает массивное внутреннее (при закрытых переломах) или наружное (при открытых травмах) кровотечение, развивается болевой шок, что требует оказания неотложной помощи. Для транспортной иммобилизации бедра применяют деревянные шины Дитерихса, проволочные шины Крамера, пневматические шины. Их накладывают по боковым поверхностям поврежденной конечности, обездвиживая тазобедренный, коленный и голеностопный сустав. Шины Дитерихса и Крамера по внешней поверхности ноги располагают от подмышечной впадины до стопы, а по внутренней поверхности – от паховой области до стопы. Иммобилизация травмированной нижней конечности предупреждает смещение костных отломков и повреждение мягких тканей бедра во время транспортировки. В случае невозможности вызвать карету скорой помощи пострадавшего необходимо самостоятельно доставить в больницу. Перед транспортировкой больному оказывают первую помощь. На открытый перелом следует наложить стерильную повязку, а на место травмы поместить пакет со льдом. Это снизит риск инфицирования раны, устранит болевые ощущения, предотвратит образование отека и гематомы в области повреждения. При наружном кровотечении накладывают жгут выше раны. Для предотвращения болевого шока пострадавшему дают обезболивающий препарат (анальгетик, негормональное противовоспалительное средство). В случае отсутствие медицинских шин применяют импровизированные приспособления для транспортировки больного. Для этого используют подручные средства – палки, доски, плотный картон. В крайнем случае прибинтовывают больную конечность к здоровой ноге. Диагностика, лечение, реабилитация Для подтверждения перелома в области бедра проводят рентгенологическое обследование в прямой и боковой проекции. Инструментальная диагностика помогает выявить локализацию травмы, смещение костных отломков, образование костных осколков. При внутрисуставных переломах в тяжелых диагностических случаях назначают сцинтиграфию сочленения и магнитно-резонансную томографию (МРТ). Рентгенография перелома диафиза бедра Рентгенография перелома диафиза бедра: а – до лечения, б – после остеосинтеза Для лечения травмы бедра применяют консервативный и хирургический методы. Консервативная методика включает наложение гипсовой повязки и скелетное вытяжение. Лечение путем гипсования конечности используют при переломах без смещения или невозможности применить другие виды терапии (скелетное вытяжение, остеосинтез). При смещении отломков кости предварительно проводят восстановление физиологического положения бедра – репозицию. Гипсовую повязку накладывают на всю нижнюю конечность, захватывая область живота и ягодиц. Лечебная иммобилизация назначается на срок 2-4 месяца в зависимости от тяжести травмы. Длительное обездвиживание вызывает контрактуру суставов ноги, атрофию мышц, застойные явления в легких, тромбоз вен нижних конечностей. Наиболее тяжело такой вид терапии переносится пожилыми пациентами, что может вызвать смертельный исход в течение года после травмы. Скелетное вытяжение применяют при переломах со смещением отломков. В области коленного сустава ставят металлическую спицу, к ней прикрепляют груз массой до 10 кг, а ногу укладывают на функциональную шину. Скелетное вытяжение проводят в течение 2-3 месяцев. Эта методика сопряжена с длительным обездвиживанием больного и вызывает такие же осложнения, как и при наложении гипса. Скелетное вытяжение при повреждении бедра При большинстве внутрисуставных и внесуставных переломах бедра со смещением назначают оперативное вмешательство. Хирургическое лечение предупреждает развитие нежелательных последствий: несращение перелома, образование ложного сустава, некроз головки бедра, укорочение ноги. Для этого применяют остеосинтез, который заключается в закреплении костных отломков металлическими штифтами, винтами, пластинами. При оскольчатых травмах левого и правого бедра используют аппарат внешней фиксации типа Илизарова. Крепления для остеосинтеза обычно убирают через год после операции. Аппарат Илизарова ставят на срок от 1,5 до 4 месяцев. При переломах шейки бедра применяют протезирование тазобедренного сустава. Такой метод терапии особенно актуален для больных пожилого возраста, у которых кости редко срастаются при консервативном лечении. Эндопротезирование назначают и молодым пациентам при смещении костных отломков, чтобы предотвратить развитие инвалидности и восстановить нормальную двигательную активность после травмы. Без операции лечат внесуставные переломы и внутрисуставные повреждения без смещения костных отломков. Реабилитационные мероприятия начинают с первых недель наложения гипса и скелетного вытяжения, в ранний послеоперационный период. Проводят дыхательную гимнастику для предупреждения застойной пневмонии, пассивные и активные движения в здоровых конечностях, массаж тела для улучшения кровотока и метаболизма в тканях. После заживления ран, снятия гипса и скелетного вытяжения расширяют программу лечебной физкультуры (ЛФК) для поврежденной конечности, назначают физиопроцедуры (фонофорез, диадинамические токи, магнитотерапию). Занятия помогают укрепить мышцы и кости, разработать суставы и вернуть нормальную двигательную активность ноги. Сроки восстановления после перелома зависят от его тяжести и находятся в пределах 3-8 месяцев. Перелом бедра относится к тяжелой травме костей скелета. Для восстановления двигательной активности ноги необходима своевременная диагностика и проведение терапии, согласно тяжести травмы. Позднее обращение к врачу, неправильно подобранный метод лечения и отказ от реабилитации ухудшают прогноз заболевания и приводят к развитию инвалидности. Показания и цели ампутаций Ампутация – это усечение конечности на ее протяжении. По первичным показаниям ее выполняют при кататравмах, повреждениях в результате производственных и транспортных аварий, огнестрельных ранениях, сопровождающихся отрывом, разрушением конечности, ранениями магистральных сосудов, тяжелой термической травме, в том числе холодовой с глубоким необратимым поражением всех тканей. Ампутации по вторичным показаниям проводят в любом периоде травматической болезни при развитии осложнений, угрожающих жизни или обусловливающих функциональную непригодность конечности. К вторичным показаниям относят также молниеносную и другие формы анаэробной инфекции, не поддающиеся более щадящим способам лечения; обширные нагноения при переломах трубчатых костей после безуспешного лечения; повторные кровотечения из крупных сосудов, а также вторичные кровотечения из невыявленного источника при осложненных переломах, развивающемся сепсисе и истощении больного, если консервативные и хирургические мероприятия не привели к успеху; некроз конечности после перевязки главных артериальных стволов. Ампутацию по первичным показаниям проводят как можно более дистально с целью формирования культей большей длины. Предварительно ра¬неных выводят из шока. При неполных отрывах или размозжениях конечности, при общем тяжелом со¬стоянии ампутацию делают по типу хирургической обработки: удаляют размозженные и нежизнеспособные ткани, а кость перепиливают на уровне повре-жденных тканей. Различают три возможных варианта усечения конечности по первичным показаниям: а) по типу расширенной хирургической обработки раны; б) ампутация в пределах травмированного сегмента; в) ампутация на уровне проксимального сегмента. При выборе уровня первичной ампутации придерживаются сберегательного принципа Пирогова - «ампутировать так низко, как только возможно», дополненного в настоящее время «но в пределах жизнеспособных тканей». Целесообразно формировать кожно-фасциальные лоскуты, выкроенные из ампутируемой части конечности, что облегчает закрытие раны. Однако иногда первичную ампутацию вынужденно проводят гильотинным методом. При длительном пребывании жгута на конечности, особенно при ее значительном размозжении, быстро снимать жгут не рекомен¬дуется ввиду возможного резкого ухудшения общего состояния, связанного с поступлением в кровь токсических продуктов распада тканей. Ампутации по вторичным показаниям, как пра¬вило, выполняют с выкраиванием кожно-фасциальных лоскутов. Реампутации являются плановым заключительным оперативным вмешательством и преследуют цель создать культю, пригодную для полноценного функционального протезирования. Реампутации проводят и при порочных культях. Экзартикуляция (вычленение) - это операция удаления конечности или ее сегмента на уровне суставной щели. Вычленение голени в коленном суставе выполняют при невозможности ее сохранения в силу тяжести повреждения тканей. В сравнении с ампутацией бедра экзартикуляция голени отличается технически большей простотой и меньшей травматичностью. При вычленении голени не пересекается массив мышц, и создаются лучшие условия для сохранения мышечного баланса, что является профилактическим мероприятием развития контрактур тазобедренного сустава, а также образования остеофитов. Результаты формирования культи бедра в нижней трети по функциональным показателям превосходят таковые при формировании культей в верхней и средней третях. При этом сохраняется длинный рычаг и мускулатура. Это положение относится и к голени. Лучшие функциональные результаты протезирования могут быть достигнуты при создании опороспособной культи после ампутаций по Пирогову, Сайму и других операций, включающих перемещение пяточно-подошвенного лоскута на торец культи. При выборе уровня ампутации на стопе следует добиваться более длинной культи, что улучшает функцию стопы и облегчает протезирование. Экзартикуляция в локтевом суставе с точки зрения протезирования не имеет преимуществ перед ампутацией плеча на уровне нижней трети. Ампутация на предплечья на уровне нижней трети создает оптимальные условия для обеспечения инвалида функциональными протезами, в том числе и протезами с биоэлектрическим управлением. Экзартикуляция в лучезапястном суставе не имеет преимуществ перед ампутацией в нижней трети предплечья. Учитывая современные возможности протезирования при ам¬путациях на разных уровнях кисти, особенно пальцах, сберегательный прин¬цип особенно актуален. Техника ампутаций Создание кожно-фасциальных лоскутов. Выкраивают передний, преобладающего размера кожно-фасциальный лоскут и несколько меньшего размера – задний, так, чтобы после усечения конечности культя была покрыта лоскутом без натяжения и послеоперационный рубец располагался ближе к задней поверхности культи. Учитывая сократимость кожи, лоскуты формируют на 3-4 см длиннее. 0бработка костей, мышц, сосудов и нервов. Наиболее распространенным способом обработки опила культи является способ Пти. На уровне предполагаемого усечения кости, чаще всего у основания кожно-фасциального лоскута, рассекают надкостницу, распатором сдвигают ее в дистальном направлении на 1-2 мм. По линии пересечения надкостницы в плоскости, перпендикулярной оси сегмента перепиливают кость. Острые края опила сглаживают рашпилем. Щадящее отношение к надкостнице ограничивает образование остеофитов. Сбивают долотом гребень большеберцовой кости. Малоберцовую кость перепиливают на 1-2 см проксимальнее опила большеберцовой с целью уменьшения травматизации мягких тканей торцевой поверхности культи. При периостопластической ампутации с удаляемого участка кости, перед перепиливанием ее, формируют лоскут надкостницы, которым закрывают опил кости, а после ампутации голени - обеих берцовых костей. Закрытие опила одной кости чаще применяют для улучшения кровоснабжения дистального ее конца при ампутациях вследствие сосудистой патологии. После ампутации голени за счет периоста формируют костный блок берцовых костей, который предотвращает отклонение культи малоберцовой кости кнаружи. При костнопластических ампутациях, по аналогии с периостопластическим способом, из удаляемой части кости формируют костный трансплантат, который на надкостничной ножке используют для закрытия опила одной или обеих костей после ампутации голени. Пересечение мышц. Как при круговых так и при лоскутных фасциопластических ампутациях мышцы пересекают до кости в плоскости, перпендикулярной длинной оси сегмента, с учетом их сократимости на 3 - 6 см дистальнее костного опила. После сокращения они располагаются на уровне костного опила, фиксируются рубцом к нему, обеспечивая умеренно коническую форму культи и тонус мышц. Миопластика - сшивание мышц над опилом кости - требует более значительного укорочения сегмента, не приводит к улучшению кровоснабжения дистального конца культи и ее опороспособности, поскольку мышечная ткань вскоре атрофируется и рубцово перерождается. Поэтому большинство хирургов не усложняют операцию применением мышечной пластики. Обработка сосудов. Во избежание образования лигатурных свищей все сосуды перевязывают нитями из рассасывающихся материалов, мышечные сосуды прошивают. Артериальные и венозные сосуды перевязывают раздельно, для чего они осторожно выделяются с помощью анатомического пинцета в околососудистой клетчатке. При высоких ампутациях бедра и плеча заранее перевязывают бедренную и подключичную артерии, соответственно, на уровне паховой складки или под ключицей. Если наблюдается кровотечение из собственных артерий крупных нервных стволов, их также лигируют тонкой нитью из рассасывающегося материала или лигатуру накладывают на весь нервный ствол без чрезмерного натяжения. Кровотечение из кости останавливают с помощью стерильного воска, тампонадой мышечным лоскутом на ножке, кровоостанавливающей «губкой» или осторожным «вбиванием» клиновидной косточки, взятой с удаляемого участка. Пересечение нервов. Применяют наиболее простой способ обработки нервов: с помощью анатомического пинцета осторожно выделяют нервные стволы из окружающих тканей и, после введения раствора лидокаина под эпиневрий, пересекают их скальпелем или лезвием бритвы на несколько сантиметров выше опила кости. Чрезмерное вытяжение нервного ствола может привести к надрыву осевых цилиндров и образованию невром на протяжении нерва. Укорачивают не только основные, но и крупные кожные нервы. Недостаточно укороченные нервные стволы могут вовлекаться в рубцы или подвергаться травматизации в приемной гильзе протеза, что приводит к образованию болезненных невром или их регенератов. Это вызывает местные или фантомные боли и необходимость повторной операции. После ампутаций, выполненных в военно-полевых условиях, кожную рану не зашивают. В мирное время при ампутации допусти¬мо наложение первичных швов на рану, исключая случаи ампу¬тации по поводу газовой инфекции и гнойно-септических осложнений. Способы ампутаций конечностей Существуют простые и более сложные способы ампутаций ко¬нечностей. При первичных ампутациях в зависимости от харак¬тера повреждения и общего состояния больного выбирают тот или иной способ. Избранный способ ампутации должен обеспечить наименьшую травматичность и выполнение операции в короткие сроки (гильотинный способ, конусо-круговая ампутация по Пирогову). При ампутациях по первичным показаниям костнопластические операции не выполняют. Более совершенные способы ампутации - фасциопластические и костнопластические осуществляют после заживления ран или при болезнях культей. При костнопластических ампутациях добиваются создания опороспособной культи, обеспечивающей осевую на¬грузку. Некоторые способы сложны и требуют прочной фиксации фрагментов. Опорную культю голени можно создать только после ампутации по Пирогову; после ампутации бедра по Гритти-Шимановскому-Альбрехту это удается уже у 1/3 больных, а все остальные способы костно-пластических ампутаций, как правило, не позволяют получить опорную культю. Нагрузка на торцевую поверхность культи (опорная культя) облегчает протезирование. Больные хорошо чувствуют «землю», лучше и быстрее обучаются ходьбе. Гильотинный способ. Усекают все ткани конечности, включая кость, на одном уровне. Однако после такой ампутации остается длительно не заживающая рана, образуется коническая культя с выстоящим из раны мягких тканей опилом кости, часто разви¬вается остеомиелит. Поэтому в современных условиях этим способом пользуются в исключительных случаях - при ампутации конечности по поводу газовой гангрены и гнойно-септических осложнениях. Трехмоментный способ. Выкраивают кожно-фасциальные лоскуты. У основания кожно-фасциальных лоскутов пересекают мышцы. Первый раз – дистальнее основания лоскутов на 3-4 см, а второй - у основания образовавшегося мышечного конуса. Перепиливают кость. Обрабатывают сосуды, нервы и костный опил. Накладывают швы на апоневроз и на кожу. Существует большое количество способов костнопластических ампутаций нижних конечностей, но наибольшее распространение из них получили костнопластические ампутации голени по Пирогову в различных модификациях. Костнопластическая ампутация голени по Пирогову. Культю закрывают кожей, адаптированной к длительным нагрузкам, поэтому такая культя является опорной. Для более рационального протезирования ампутацию по Пиро¬гову лучше проводить на 2 -3 см выше уровня лодыжек, создавая укорочение культи на 6-7 см по сравнению со здоровой ногой. Методика. Разрез кожи от внутренней лодыжки через подошвенную поверхность к наружной лодыжке. Вторым поперечно-тыльным дугообразным доступом, обращенным выпуклостью к периферии, соединяют концы предыдущего разреза (рис. ). Вскрывают голеностопный сустав. При пересечении мягких тканей прини¬мают все меры, чтобы не повредить заднюю большеберцовую арте¬рию. Перепиливают кости голени на 2 - 3 см выше голено-стопного сустава. Стопу оттягивают книзу. Обнажают блок таранной кости. Заводят пилу за задний отросток последней и пяточную кость распиливают в вертикальном направлении. К поперечному опилу костей голени прижимают своей распилен¬ной частью пяточную кость. Накладывают швы на периост, фасцию и кожу. Не должно быть напряжения ахиллова сухожилия, так как это может привести к смещению фрагмента пяточной кости. Костнопластическая ампутация голени по Биру преследует цель прикрыть опил большеберцовой кости участком костной ткани, полученной при ампутации. Методика. Выкраивают достаточных размеров перед¬ний кожный лоскут. Пилой и долотом на передней поверхности большеберцовой кости формируют костную пластинку толщиной 2—3 см, оставляют ее связь с мягкими тканями проксимальной части большеберцовой кости. Строго поперечно перепиливают большеберцовую кость и на 2—3 см выше - малоберцовую. Концы костей закругляют, а гребень большеберцовой кости спиливают пилой. Полученным ранее трансплантатом прикрывают опил большеберцовой кости. Накладывают швы на мягкие ткани и кожу. После ампутации по Биру обычно не удается получить опорную культю ввиду покрытия культи кожей, не приспособлен¬ной к нагрузке. При патологических изменениях области голеностопного сустава и нижней трети голени (циркулярные трофические язвы или ложный сустав в сочетании с остеомиелитом берцовых костей), а также для получения достаточного укорочения (10-14 см), устранения булавовидной формы культи проводят «высокую» костно-пластическую ампутацию голени по Пирогову с выделением заднего большеберцового сосудисто-нервного пучка на протяжении 5-6 см и перепиливанием костей на уровне средней и нижней трети голени (рис. ). Продолжают разрезы в проксимальном направлении по ходу берцовых костей. Отделяют мягкие ткани от костей и межкостной мембраны. Находят сухожилия и удаляют мышцы длинных сгибателей первого пальца, общий сгибатель пальцев и m. tibialis posterior. После этого легко обнаруживается задний большеберцовый сосудисто-нервный пучок, который выделяют, а кожу и оставшиеся мягкие ткани удаляют. Перепиливают берцовые кости (малоберцовую – на 1,5 см проксимальнее). Фиксируют пяточный бугор к опилу большеберцовой кости спицами Киршнера «пяткой» кпереди. После осуществления гемостаза сосудисто-нервный пучок укладывается «S»-образно в мягких тканях заднего отдела конца культи, а «островковый» лоскут пяточной кожи подшивается к коже голени. Сохраняется чувствительность и достаточное кровоснабжение пяточной кожи, что обеспечивает стабильную концевую опорность при назначении протезов голени с глубокой посадкой. При наличии остеомиелита берцовых костей выделение сосудисто-нервного пучка можно проводить через кожу по линии проекции на нее сосудисто-нервного пучка. Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту. Методика. Наносят два продольных разреза кожи до кости по боковым поверхностям нижней трети бедра и верхней трети голени, на 1-2 см ниже бугристости большеберцовой кости, где концы их соединяют попе¬речным разрезом. Отсепаровывают передний лоскут вместе с над¬коленником. Долотом или пилой удаляют хрящевую поверхность надколенника и ему придают необходимую форму. В строго попе¬речном направлении перепиливают нижнюю треть бедра. Дугооб¬разным разрезом пересекают задний лоскут, перевязывают сосуды и обрабатывают нервы. Надколенник опиленной частью прижи-мают к опилу нижней трети бедра и надежно фиксируют. Для бо¬лее прочной фиксации в костномозговом канале бедра при опиле надколенника можно сформировать шип по Альбрехту. Под-шивают лоскут. Накладывают на рану швы и дренируют ее. Фасциопластическая ампутация бедра является наиболее распространенным способом усечения конечности на уровне диафиза. После наложения эластичного жгута выкраивают передний (больших размеров) и задний кожно-фасциальные лоскуты. Как и при фасциопластической ампутации голени, в сумме длина лоскутов должна составлять величину, равную диаметру бедра на уровне ампутации с прибавлением к каждому лоскуту 3-4 см на сократимость кожи. Лоскуты мобилизуют и откидывают в проксимальном направлении. Дистальнее основания лоскутов на 5-6 см в поперечной плоскости ампутационным ножом пересекают все мышцы, их отделяют от кости в проксимальном направлении до основания лоскутов и удерживают ретрактором. На этом уровне костным ножом циркулярно рассекают надкостницу и распатором сдвигают вниз на 2-3 мм. В поперечной плоскости перепиливают бедренную кость, которую заглаживают рашпилем, стараясь не травмировать надкостницу. Из-за большого объема мягких тканей после ампутации бедра нередко ошибаются в выборе уровня усечения мышц и кости, в результате чего после операции наблюдается выстояние кости под кожей, что осложняет протезирование. Во избежание этого после осуществления гемостаза и снятия жгута культю устанавливают в вертикальное положение и мышцы под влиянием собственного веса смещаются в проксимальном направлении. При выстоянии опила над мышцами кость повторно перепиливают на этом уровне, а если мышцы располагаются выше, то их повторно усекают на уровне кости. Мышцы над опилом кости не сшивают. Сосуды отделяют от окружающих тканей для гемостаза, артерии и вены перевязывают раздельно. Мышечные артерии прошивают нитями из рассасывающихся материалов и перевязывают вместе с окружающими тканями. Находят, выделяют и резецируют на 3-4 см проксимальнее опила кости седалищный нерв или его ветви (большеберцовый или общий малоберцовый нервы) после предварительного введения под эпиневрий раствора лидокаина, а также кожные нервы – n. saphenus и задний кожный нерв бедра (n. cutan. femoris post.), которые могут вовлекаться в рубец и вызывать боли при пользовании протезом. У основания заднего кожного лоскута делают контрапертуру, через которую вводят трубчатый дренаж на 48-60 часов, фиксируемый к коже. Гипсовую лонгету не применяют. Во избежание образования сгибательной контрактуры укладывают больного на ровную поверхность со щитом под матрацем без каких-либо валиков и подушек под культей. По стихании болевого синдрома через 4-5 недель после операции осуществляют первично-постоянное протезирование со сменной гипсовой или постоянной гильзой (рис. ). Ампутация предплечья. Выкраивают ладонный и тыльный кожно-фасциальные лоскуты, по длине равный радиусу культи на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи с ладонной поверхности предплечья –3 – 4 см, с тыльной – 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции. Дистальнее основания лоскутов на 2 –3 см рассекают спереди поверхностные слои мышц, а затем – глубокие слои. Сзади пересекают все мышцы с поверхности в глубину. Перепиливают кости предплечья в положении супинации. Края костей обрабатывают рашпилем. Рану зашивают послойно после лигирования сосудов и усечения нервов. Осуществляют дренирование раны резиновыми выпускниками. Ампутация плеча. При плановых операциях могут быть использованы варианты раскроя тканей, включающие формирование двух кожно-фасциальных лоскутов с передней и задней поверхностей плеча, укрывающие дистальную часть культи. Однако при ампутациях по поводу травмы выкраивают лоскуты атипичной формы, используя даже остатки утильной кожи, сохраняя длину костной части культи и памятуя о возможности последующей кожной пластики. Кожные разрезы проводят таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался вне проекции костного опила, по задней поверхности культи. Пересекают мышцы в одной плоскости на 3-4 см дистальнее костного опила и не сшивают над ним. Усечению с укорочением на 3-5 см подлежат лучевой, локтевой, срединный и кожно-мышечный нервы. Необходимо помнить о возможности образования болезненных невром культи плеча и в соответствии с этим в ряде случаев следует выполнить транспозицию нервных стволов непосредственно во время ампутации, особенно если она носит плановый характер. Вены и артерии лигируют раздельно. Устанавливают дренажи. При противопоказаниях к глухому шву рану ведут открыто, с применением отсроченных швов. Послеоперационный уход за культей. После ампутации с 5- 6-го дня больного обучают мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе. Сокращение мышц улучшает кровоснабжение культи и предупреждает чрезмерную атрофию. После снятия швов для подготовки к предстоящему протезированию назначают усиленные занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры. Туго бинтовать культю не рекомендуется. Для профилактики контрактур после ампутации голени накладывают заднюю или боковые гипсовые лонгеты в положении разгибания в коленном суставе, после ампутации бедра – подкладывают подушки под тазобедренный сустав. После заживления раны, через 14-16 дней, изготавливают временный лечебно-тренировочный протез, а через 2 мес. его заменяют постоянным. Ввиду того, что в первые 4-6 мес. продолжается формирование культи, заменяют приемную гильзу или первый протез заменяют новым. 1 2 |