алгоритм диагностики и леч. Диагностические критерии Жалобы нет. Физикальное обследование
 Скачать 56.94 Kb.
|
|
Диагностические критерии Жалобы: нет. Физикальное обследование: высыпания на коже и слизистых, отставание в умственном и физическом развитии, насморк, изменение зубов, плаксивость, раздражительность, псевдопаралич, деформация костей. Диагноз устанавливается на основании анамнеза матери, клинических проявлений, данных рентгенологического исследования и результатов серологических реакций (НТТ, ИФА, РПГА, РИФ). Согласно критериям ВОЗ, случай врожденного сифилиса считается подтвержденным при обнаружении Treponema pallidum методом темнопольной микроскопии или ПЦР в материале, полученном из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в аутопсийных образцах [2-7]. Мертворождением по причине врожденного сифилиса считается смерть плода, наступившая после 20-й недели беременности или при массе тела более 500 граммов, при наличии нелеченного или неадекватно леченного сифилиса у матери. Врожденный сифилис считается вероятным, если [2-7]: мать новорожденного не получала лечения либо получила неадекватное лечение (после 32 недели беременности или антибактериальными препаратами резерва) во время беременности (независимо от наличия признаков заболевания у ребенка); при положительном результате трепонемного теста у ребенка и наличии, по крайней мере, одного из следующих критериев: - проявлений врожденного сифилиса при проведении физикального обследования или рентгенографии длинных трубчатых костей; - положительный результат НТТ в ликворе, плеоцитоза или гиперпротеинархии (при отсутствии других причин); - выявление положительных результатов НТТ или РПГА, выявлении IgM методом ИФА. При диагностике раннего врожденного сифилиса с симптомами следует иметь в виду, что остеохондрит I степени без других симптомов врожденного сифилиса не может служить признаком врожденного сифилиса, так как подобные изменения могут наблюдаться при других заболеваниях и даже у здоровых детей. Установление диагноза раннего врожденного сифилиса необходимо проводить с учетом следующих основных критериев [2-5]: обнаружения у ребенка клинических проявлений заболевания; обнаружения бледной трепонемы с помощью прямых лабораторных методов; положительных результатов серологических реакций у ребенка (кровь берут параллельно с кровью матери, исследуют в одних и тех же НТТ и ТТ – в количественном варианте); наличия патологических изменений ЦСЖ; наличия рентгенологически установленных изменений длинных трубчатых костей; выявления макроскопических и патоморфологических признаков изменения плаценты, пуповины, внутренних органов; выявления у матери манифестного или скрытого сифилиса, подтвержденного результатами прямых и/или серологических методов диагностики. Серологические реакции могут оставаться отрицательными в течение 4–12 недель жизни новорожденного, если он заразился в поздние сроки беременности. Вместе с тем, позитивные результаты серологических реакций могут быть следствием пассивного трансплацентарного транспорта материнских антител. Эти антитела в течение 3-6 месяцев после рождения исчезают, и серологические реакции постепенно негативируются. Если титр НТТ с сывороткой новорожденного в 4 и более раза выше титра этих реакций с сывороткой матери или если в течение первых 3 месяцев жизни ребенка наблюдается минимум четырехкратное увеличение титра НТТ по сравнению с исходным, это считается индикатором врожденного сифилиса. Однако такая ситуация наблюдается лишь у 30% детей с ранним врожденным сифилисом, поэтому отсутствие у ребенка титра НТТ, четырехкратно превышающего материнский, не исключает врожденного сифилиса. Поздний врожденный сифилис может быть установлен с учетом: клинических проявлений заболевания: - каждое из проявлений, входящих в триаду Гетчинсона, имеет диагностическое значение; - вероятные признаки и дистрофии (стигмы дисморфогенеза) учитываются в сочетании с достоверными или в комплексе с данными серологического обследования, анамнезом. Выявление только одних дистрофий, без каких-либо других признаков сифилиса не позволяет подтвердить диагноз, так как дистрофии могут являться проявлением других хронических заболеваний и интоксикаций у родителей (алкоголизм, токсоплазмоз, эндокринные заболевания и др.) и детей (туберкулез, рахит и др.), а также у практически здоровых людей. положительных результатов серологических реакций: НТТ позитивны у 70- 80% больных, ТТ – у 92-100%; наличия у матери поздней формы сифилиса; анамнеза матери, в том числе акушерского, а также результатов обследования отца, других детей в данной семье. Диагностика сифилитического поражения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата основана на клинических проявлениях, данных инструментальных исследований (рентгенологических, ультразвуковых, магнитно-резонансной томографии, компьютерной томографии) и лабораторных исследований (серологических, патоморфологических). Критерии диагностики раннего висцерального сифилиса: наличие у пациента серологически доказанного сифилиса; наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа; положительная динамика процесса на фоне специфической терапии. Критерии диагностики позднего висцерального сифилиса: наличие у пациента серологически доказанного сифилиса; наличие клинической симптоматики поражения соответствующего органа; обнаружение при патоморфологическом исследовании биоптата гранулематозного воспаления – доказательство специфической природы поражения; положительная динамика процесса на фоне специфической терапии. Лабораторные исследования Основные: Для диагностики врожденного сифилиса используются следующие трепонемные тесты: Прямая детекция Treponema pallidum - темнопольная микроскопия или ПЦР материал, полученного из отделяемого высыпаний, амниотической жидкости, ткани плаценты, пуповины или в аутопсийных образцах РМП - реакция микропреципитации РПР – реакция плазменных реагинов ИФА – иммуноферментный анализ РПГА – реакция пассивной гемагглютинации IgM-РИФ-абс – реакция иммунофлуоресценции с иммуноглобулином М Дополнительные: При наличии клинических проявлений и отрицательных результатах первого этапа диагностики трепонемные тесты могут быть дополнены ИХЛА – иммуннохемолюминисцентный анализ. По показаниям – рентген, УЗИ, МРТ, КТ Нетрепонемные (количественные, полуколичественные) тесты используются для контроля излеченности: РМП с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги: РПР – тест быстрых плазменных реагинов VDRL –тест «Исследовательской лаборатории венерических заболеваний» Показания для консультаций специалистов: Неонатолог – гидроцефалия, общая дистрофия Невролог - раздражительность, плаксивость Офтальмолог - снижение остроты зрение, светобоязнь Оториноларинголог – ринит, лабиринтит, снижение слуха Стоматолог – деформация и дистрофия зубов Педиатр – гепатит, артрит, нефрит Рентгенолог – деформация костей Диагностический алгоритм: (схема)  ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы); Карта наблюдения пациента: история болезни форма 003/у (приказ №907 от 23 ноября 2010г. МЗ РК) Маршрутизация пациента (схема):  Немедикаментозное лечение (режим, диета и пр. лучевое); Режим 2 Стол 7 Медикаментозное лечение [2, 4-7, 10-13]
Детям, родившимся от матерей, получивших адекватное специфическое лечение, у которых к моменту родов сохраняются позитивные НТТ со стойко низкими титрами, профилактическое лечение не показано, если НТТ у ребенка отрицательны, либо их титры не превышают титров НТТ у матери. Хирургическое вмешательство: нет. Дальнейшее ведение – клинико-серологический контроль после окончания специфического лечения (один из нетрепонемных тестов): У детей с врожденным сифилисом НТТ следует повторять в 1, 2, 4, 6 и 12 месяцев. Титр должен снизиться и результат должен стать отрицательным к 12 месяцам. Дети с устойчиво высокими титрами, должны пройти второй курс лечения. Неинфицированные дети должны также обследоваться нетрепонемными тестами, которые должны негативироваться к возрасту шести месяцев. Материнские антитела могут сохраняться до 15-18 месяцев. Младенцам с врожденным сифилисом может потребоваться междисциплинарное наблюдение [9]. Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения: 1. Отсутствие жалоб 2. Регресс высыпаний 3. Снижение титров и последующая негативация результатов серологических нетрепонемных тестов 4. Нормализация показаний ЦСЖ Госпитализация ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ Показания для плановой госпитализации: установленный диагноз. Показания для экстренной госпитализации: нет | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||