Ортодонтия- кафедральный учебник. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета и врачейинтернов Под редакцией
 Скачать 41.29 Mb.
|
|
Этиология и патогенез прогнатического прикуса. К наиболее частым причинам возникновения прогнатического прикуса следует отнести сочетание заболеваний раннего детского возраста с искусственным вскармливанием, нарушениями дыхания через нос, вредными привычками (сосание большого пальца и закусывание нижней губы), преждевременным разрушением временных зубов кариесом. Важное значение в этиологии прогнатического прикуса занимает наследственный или конституциональный фактор. Неправильное искусственное вскармливание приводит к тому, что ребенок не прилагает усилий во время приема пищи, следовательно не смещает нижнюю челюсть вперед и не прилагает усилия для выдавливания молока. Таким образом исключается главный естественный стимул процесса роста нижней челюсти ребенка. Нижняя челюсть не развивается в длину и не смещается кпереди, что и приводит к формированию прогнатического прикуса связанного с недоразвитием нижней челюсти. Частые воспалительные заболевания верхних дыхательных путей приводят к привычке дышать ртом. При этом нижняя челюсть ребенка смещается дистально, язык ребенка опускается на дно полости рта, верхняя челюсть, ее альвеолярная часть и зубная дуга сужаются в боковых отделах и увеличивается переднезадний ее размер. Формируется прогнатический прикус обусловленный сужением в боковых участках и удлинением во фронтальном участке. Если в возрасте молочного прикуса отстает рост верхней челюсти, физиологическое перемещение нижней челюсти вперед следствие узости верхней челюсти становится невозможным. Сосание большого пальца и привычка закусывать нижнюю губу оказывают повышенное механическое воздействие на формирующиеся альвеолярные отростки верхней и нижней зубных дуг. Это приводит либо к задержке роста соответствующего участка – фронтальный отдел нижней зубной дуги, либо к чрезмерному росту соответственно верхней зубной дуги и как следствие формированию зубоальвеолярных форм прогнатического прикуса. М  .М. Ванкевич, на основании экспериментальных данных утверждает, что причиной дистального положения нижней челюсти следует считать гипертрофию небных миндалин. А.Я. Катц, Б.Н. Бынин придают большое значение затрудненному носовому дыханию. Н.И. Агапов указывает на неблагоприятное влияние рахита на развитие фронтального участка нижней челюсти, в результате чего может образоваться сагиттальное несоответствие фронтального участка зубных рядов. Немало внимания авторы уделяют вредным привычкам (А.М. Шварц, Л.Г. Мельничук и др.) и преждевременному удалению молочных зубов, (И.О. Новик, Л.Г. Ильина - Маркосян, А.И. Позднякова, А.П. Блуш и др.), вследствие чего происходит смещение постоянных зубов, и могут образоваться неправильные соотношения между антагонирующими группами зубов, в том числе, дистальный прикус. Кроме того, на формирование прогнатического прикуса влияет отсутствие стираемости временных боковых зубов (рис. 117). Как следствие не происходит мезиальное смещение нижней челюсти в период редукции временного прикуса. Таким образом при отсутствии симптома Цилинского в возрасте 5 лет первые постоянные моляры устанавливаются в одноименном бугорковом контакте. Прогнатический прикус приводит к значительным нарушениям функций полости рта. Становится невозможным откусывание пищи фронтальными зубами. Функция откусывания пищи перемещается на боковые зубы. Следствием этого является атрофия пародонта фронтального участка зубных дуг, чрезмерная нагрузка на пародонт боковых участков зубных дуг. Затрудняется глотание, жевание, развивается ротовое дыхание, наблюдается неправильная артикуляция языка и нечеткое произношение звуков. С  тепень деформации окклюзионной плоскости, величина сагиттальной щели во фронтальном участке, степень уменьшения жевательной площади зубных рядов, а также отсутствие медиально - дистального контакта в области первых постоянных моляров влияет на характер жевательных движений нижней челюсти, а следовательно и на функцию жевания. При прогнатическом соотношении зубных рядов характерно преобладание дробящих и раздавливающих движений нижней челюсти, удлинение периода жевания, снижение жевательной эффективности. К  линика прогнатического прикуса. При внешнем осмотре пациента имеющего первый подкласс II класса аномалии отмечается смещение вперед верхней губы, которая укорочена. Верхние зубы видны из под губы, иногда до самых шеек. При осмотре полости рта отмечается мезиальное расположение верхних зубов, веерообразный наклон передних зубов верхней челюсти и сужение зубных рядов в боковых отделах. Очень часто губы не смыкаются, рот полуоткрыт. Нижняя губа располагается позади верхних резцов, а подбородок скошен кзади. При сочетании прогнатического прикуса с глубоким, нижняя треть лица укорочена, подбородочная складка резко выражена. Пациенты имеющие второй подкласс II класса – имеют характерный небный наклон верхних резцов. Такой наклон имеют только центральные резцы, а боковые резцы очень часто отклонены в сторону губы и повернуты по оси. В отличие от первой разновидности при этой форме прогнатического прикуса, сагиттальная щель между верхними и нижними передними зубами, как правило, отсутствует. Характерным клиническим признаком второго подкласса II класса прогнатического прикуса, является также наличие клинических признаков глубокого блокирующего прикуса. При этой форме прогнатического прикуса наблюдаются типичные лицевые признаки. Нижняя треть лица укорочена, подбородочная складка резко выражена, верхняя губа выступает вперед, а нижняя западает, вывернута и смещена кзади. Зубоальвеолярные формы прогнатического прикуса. П  рогнатическое соотношение передних зубов характеризуется тем, что резцы, а иногда клыки верхней челюсти выступают вперед по отношению к одноименным зубам нижней челюсти. Соотношение боковых зубов не нарушено. Эта аномалия встречается в период молочного, сменного и постоянного прикуса.При внешнем осмотре детей отмечается преобладание верхней губы над нижней, скошенный кзади подбородок, укорочена верхняя губа, из под которой часто видны фронтальные зубы верхней зубной дуги. Для постановки диагноза необходимо провести исследование фотографий лица по Шварцу, которое позволяет дифференцировать формы прогнатического прикуса. Челюстные формы прогнатического прикуса. Эти формы прогнатического прикуса наиболее тяжелые. Морфологической основой данного вида прогнатического прикуса являются аномалии развития верхней и нижней челюстей, аномалии их положения в лицевом скелете. Эти аномалии называются скелетными формами прогнатического прикуса. В клинической картине обычно доминируют признаки, относящиеся к нарушению, расположения и формы одной из челюстей, хотя и вторая челюсть в большинстве случаев изменена в той или иной степени. При прогнатическом прикусе, обусловленном нарушением развития костей лицевого скелета, как лицевые, так и внутриротовые признаки выражены значительно сильнее, чем при зубоальвеолярных формах этой деформации. Между передними верхними и нижними зубами имеется сагиттальная щель до 10 - 15 мм. Боковые зубы, смыкаются по II классу Энгля. З  начительно изменен профиль лица, по которому определяют, за счет какой челюсти образуется прогнатический прикус.Для дифференциальной диагностики разновидностей прогнатического прикуса в клинике должна быть использована клиническая – диагностическая проба Эшлера-Битнера Для диагностики скелетных нарушений на первом месте должна быть использована телерентгенологическая диагностика, которая позволяет определить развитие какой из челюстных костей служит источником прогнатического прикуса , а также соотношение альвеолярных отростков и фронтальных зубов по отношению к базальным отделам челюстных костей. Следует провести антропометрическое исследование степени развития зубных дуг на моделях челюстей в сагиттальном и трансверзальном направлениях, соотношение боковых и фронтальных зубов в сагиттальном направлении Так, при задержке роста, дистальном положении или деформации нижней челюсти (уменьшение угла) отмечается западение нижней губы, скошенность подбородка, заднее положение нижней челюсти. В то же время верхняя и средняя треть профиля лица и верхняя губа не изменены. В этих случаях при выдвижении нижней челюсти профиль лица нормализуется. При чрезмерном росте и переднем расположении верхней челюсти и нормальном развитии нижней челюсти смещаются вперед средняя треть лица и верхняя губа, а нижняя губа и подбородок западают. При выдвижении нижней челюсти профиль лица не нормализуется, а возникает уродливое выпячивание обеих челюстей. Таким образом, осмотр лица, особенно его профиля, а также приведенные выше клинические приемы с выдвижением нижней челюсти помогают определить аномалию развития верхней или нижней челюсти. Для определения положения суставной головки нижней челюсти в височно-нижнечелюстном челюстном суставе используют томографию. При некоторых формах прогнатического прикуса в сочетании с глубоким травмирующим прикусом затруднены сагиттальные и трансверзальные движения нижней челюсти. Как показали исследования (Х.А.Каламкаров, Л.С.Персин), при прогнатическом прикусе наблюдается увеличение продолжительности жевательного периода на 36%, количеств жевательных движений, в среднем, на 30%, а также увеличено общее время биоэлектрической активности жевательных и передней части височных мышц. Лечение прогнатического прикуса. Лечение следует начинать во временном прикусе. Очень важно нормализовать глотание, носовое дыхание, устранить вредные привычки, удалить сверхкомплектные зубы на верхней челюсти. Необходимо проводить миогимнастику, т.к. при этом часто ослаблена функция круговой мышцы рта. Показано аппаратурное ортодонтическое лечение. Применяют в основном профилактические мероприятия, устраняют причину аномалии, если она существует. Очень важно нормализовать глотание, носовое дыхание, устранить вредные привычки, удалить сверхкомплектные зубы на верхней челюсти. Необходимо проводить миогимнастику, т.к. при этом часто ослаблена функция круговой мышцы рта. Показано аппаратурное ортодонтическое лечение. В период временного и раннего сменного прикуса при наличии сужения зубной и альвеолярной дуги в боковых отделах, протрузии верхних передних зубов и альвеолярного отростка, применяются вестибулярные пластинки. Комплекс лечебных мероприятий должен включать: 1.Миогимнастика. 2.Сошлифовывание нестершихся бугров временных моляров для лучшего скольжения нижней челюсти вперед. 3.При глубоком резцовом перекрытии рекомендуется - разобщение прикуса в области фронтальных зубов при помощи, съемных аппаратов, повышающих прикус. Постоянно необходимо увеличивать высоту разобщения при необходимости вколачивания нижних фронтальных зубов. 4.Сьемная пластинка по А.Я.Катцу с наклонной плоскостью и перекидными кламмерами. 5.Аппарат Брюкля - Рейхенбаха 6.Активатор Андрезена-Гойпля /1936/. Активатор - это сьемный пластиночный аппарат, который покрывает слизистую оболочку твердого неба, оральную поверхность всех зубов верхней и нижней челюсти и слизистую оболочку альвеолярных отростков с внутренней стороны. Наклонная плоскость в активаторе располагается на протяжении всего зубного ряда, к верхним зубам с оральной стороны фронтального отдела пластинка не доходит. Поэтому ложе для каждого зуба представляет собой наклонную плоскость, по которой он может быть смещен вперед, назад или в сторону. Также включена вестибулярная проволочная дуга, которая перемещает фронтальные зубы верхней челюсти в небном направлении. По показаниям в активатор может быть включен винт или пружина Коффина. Пользуются им в основном в вечернее и ночное время, поэтому лечение увеличивается до 1-3 лет. 8.Регулятор функции Френкеля I типа применяется для лечения форм прогнатического прикуса, которые сочетаются с протрузией (вестибулярный наклоном) верхних резцов. Он состоит из двух щечных щитов, пелотов для нижней губы, лингвальной дуги, вестибулярной дуги для верхних передних зубов, небного бюгеля из проволоки толщиной 0,9 мм и петель на верхние клыки. Все детали аппарата изготавливаются при установлении в окклюдаторе - моделей челюстей в положение конструктивного прикуса. Действие аппарата - щечные щиты отводят ткани щеки в сторону, благодаря чему уменьшается их давление на альвеолярные отростки верхней и нижней челюсти в боковых отделах, в то же время усиливается давление на эти участки со стороны языка и это стимулирует рост челюстных костей в трансверзальном направлении. Губные пелоты отводят нижнюю губу вперед, уменьшая давление снаружи и создавая условия для нормализации развития альвеолярного отростка в сагиттальном направлении, исправления положения резцов и клыков. К верхним передним зубам плотно прижимают вестибулярную дугу и перемещают резцы – небно - в зубной ряд, также на них давит верхняя губа, которая через небный бюгель, соединяющий боковые щиты, передает давление на постоянные моляры верхней челюсти, дистально смещает их и укорачивает верхнюю зубную дугу в переднем отделе. Благодаря изгибам лингвальной дуги, ребенок удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом вперед положении, при этом боковые зубы разобщаются и здесь происходит перестройка мышц и положения нижней челюсти в височно-нижнечелюстном суставе. Таким образом, происходит нормализация формы и соотношения зубных рядов во всех плоскостях. Регулятор функции Френкеля II типа применяется для лечения прогнатии с ретрузией (небным наклоном) верхних резцов, для этого в конструкцию аппарата вводят небную дугу на верхние резцы из проволоки 0,7 мм. Остальное все то же самое. При тесном положении боковых зубов или их полуретенции, в боковые щиты монтируют винты. Период сменного прикуса. Лечение должно быть направлено на исправления формы зубных дуг. Следует освободить нижнюю зубную дугу от блокирования верхней зубной дугой это, будет способствовать перемещению ее из дистального положения – вперед и установиться в правильное соотношение с верхней зубной дугой. Одновременно с этим возникают условия для нормализации роста нижней челюсти в сагиттальном направлении. Для сагиттального сдвига нижней челюсти, взаимного перемещения зубов верхней челюсти назад, а зубов нижней челюсти вперед, применяются аппараты: 1.Сьемные пластиночные аппараты с расширяющими винтами на верхнюю и нижнюю челюсти. 2. Сьемные пластиночные аппараты на верхнюю челюсть с наклонной плоскостью и вестибулярной дугой, аппарат Катца с наклонной плоскостью, а при наличии глубокого резцового перекрытия с накусочной площадкой. 3. Формирователь прикуса Бошаровой О.М. 4. Аппарат Хургиной при сужении верхнего зубного ряда, вестибулярном отклонении передних зубов, глубоком прикусе и дистальном смещении нижней челюсти. В позднем сменном прикусе. 1.Сьемные пластиночные аппараты с расширяющими винтами на верхнюю и нижнюю челюсти. 2. Сьемные пластиночные аппараты на верхнюю с наклонной плоскостью и вестибулярной дугой, аппарат Катца с наклонной плоскостью, а при наличии глубокого резцового перекрытия с накусочной площадкой. 3. Формирователь прикуса Бошаровой О.М. 4. Аппарат Хургиной при сужении верхнего зубного ряда, вестибулярном отклонении передних зубов, глубоком прикусе и дистальном смещении нижней челюсти. 5.Стационарный, пружинящий, скользящий апараты Энгля для исправления аномалий положения зубов, формы зубных рядов на одной из челюстей или на обеих. 6. Аппараты Гуляевой, Курляндского. Период постоянного прикуса. У детей с постоянным прикусом основным методом лечения является аппаратурный в сочетании с хирургическим лечением. Зубная форма этой деформации значительно легче поддается лечению, чем челюстная или смешанная (зубочелюстная). 1.Стационарный, пружинящий, скользящий апараты Энгля для исправления аномалий положения зубов, формы зубных рядов на одной из челюстей или на обеих. 2. Аппараты Гуляевой, Курляндского. 3. Дуги Энгля на верхний и нижний зубные ряды с межчелюстной косой тягой. 4. Комбинированный аппарат, который состоит из аппарата Энгля и припаянных к нему, в области клыков, двух внеротовых стержней, концы их загнуты кзади крючком, служат для фиксации эластической тяги к головной шапочке. 5.Удаление 14, 24 и перемещение фронтальных зубов несьемными аппаратами. 6.Кортикотомия во фронтальном и боковых отделах верхней челюсти, последующее ортодонтическое лечение несьемными аппаратами. 7.Хирургические методы. У детей с постоянным прикусом основным методом лечения является аппаратурный в сочетании с хирургическим лечением. Зубная форма этой деформации значительно легче поддается лечению, чем челюстная или смешанная (зубочелюстная). Большинство разновидностей этой (зубной) формы могут быть устранены аппаратурным лечением без хирургического. Оно включает три вида вмешательств: 1. Нормализацию формы и размеров зубных рядов и исправление положения отдельных зубов. 2. Мезиальное перемещение нижних или дистальное перемещение верхних зубов по показанию. 3. Уменьшение глубины резцового перекрытия. При разновидности прогнатического прикуса, характеризующейся сужением верхней зубной дуги, расширяют ее в боковых отделах и нормализуют положение резцов и клыков, а затем уменьшают глубину резцового перекрытия. Для исправления верхней зубной дуги применяется пластинка с раздвижным винтом или пружиной Коффина и вестибулярной ретракционной проволочной дугой, аппараты Эйнсворта, Энгля, Бегга и др. При необходимости расширяют также нижнюю зубную дугу, исправляют положение отдельных зубов на обеих челюстях. При значительном несоответствии верхних и нижних зубных дуг удаляют премоляры (разрушенные и потерявшие ценность вторые премоляры или первые премоляры), а затем клыки и резцы перемещают дистально. После исправления формы и размеров зубных дуг глубину резцового перекрытия нормализуют при помощи пластинок с наклонной плоскостью или накусочной площадкой. При мезиальном перемещением всех зубов верхней челюсти, прозводят дистальное перемещение моляров и премоляров, а затем устраняют протрузию передних зубов и нормализуют глубину перекрытия. Дистальное перемещение зубов, как и любое другое перемещение, должно производиться медленно с применением небольших сил. В течении месяца рекомендуется перемещать моляры или премоляры не более чем на 2-2,5мм. Лечение продолжается несколько месяцев а иногда 1-1,5 года. Лечение при медиальном перемещением боковых зубов и сводится к дистальному перемещению премоляров и моляров с последующим установлением в зубную дугу неправильно расположенных клыков или премоляров. Для сокращения срока лечения вместо дистального перемещения боковых зубов удаляется один из премоляров с одной /при одностороней аномалии/ или семметрично с обеих сторон, а затем исправляется положение клыка или премоляра. Лечение этой разновидности анологично предыдущей, только оно дополняется нормализацией положения верхних и нижних передних зубов и глубины резцового перекрытия, что достигается пластинкой с накусочной площадкой на верхнюю челюсть или наклонной плоскостью. При дистальном положении или укорочением зубной дуги нижней челюсти, лечение направлено на медиальное перемещение нижней зубной дуги и нижней челюсти при помощи межечелюстной резиновой тяги. Когда укороченная зубная дуга расположена орально или с наклонном нижних передних зубов и ретенцией премоляров, применяются пластинки на нижнюю челюсть с двумя винтами, расположенными с обеих сторон в области первых премоляров. При резко выраженной разновидности прогнатического соотношения зубных рядов с дистальным расположением нижнего зубного ряда и образованием сагиттальной щели между передними зубами верхней и нижней челюсти, превышающий 8-10 мм, показана операция предварительная компактостеотомия с последующим перемещением нижних зубов аппаратами или одномоментное перемещение нижнего зубного ряда после остеотомии. Значительно сложнее лечение скелетной (челюстной) и сочетанной (зубной и челюстной) форм прогнатии в постоянном прикусе. Ортодонтическими аппаратами исправляют положение зубов и зубные ряды. При дистальном положении нижней челюсти проводится ее перемещение в сагиттальном направлении. Скелетные формы прогнатического прикуса, которые проявляются значительными морфологическими нарушениями возможно лечение хирургическими методами. |