Ортодонтия- кафедральный учебник. Учебное пособие для студентов стоматологического факультета и врачейинтернов Под редакцией
 Скачать 41.29 Mb.
|
|
Лечение больных с прогеническим прикусом в период сменного прикуса В этом периоде прикуса возможно использование миогимнастики, но кроме этого уже необходимо применять внутриротовые лечебные аппараты. Например, съемные пластиночные аппараты Брюкля, каппу Бынина, регулятор функции Френкеля (3 тип), вестибулооральный щит Крауса. А  ппарат Брюкля (рис. 111), представляет собой съемную пластинку на нижнюю челюсть, и включает наклонную плоскость во фронтальном участке, которая перекрывает нижние фронтальные зубы, вестибулярную дугу, кламмеры Адамса на первые постоянные моляры. Между лингвальной поверхностью нижних фронтальных зубов, лингвальной поверхностью альвеолярного отростка и базисом аппарата должно быть смоделированное пространство для перемещения нижних фронтальных зубов в лингвальном направлении. Аппарат относится к аппаратам комбинированного действия. Позволяет устранить вестибулярный наклон нижних резцов за счет действия вестибулярной дуги, сместить нижнюю челюсть в дистальном направлении при действии наклонной плоскости. Возможно сочетание аппарата с раздвижным винтом, это одновременно позволяет расширить нижнюю зубную дугу и устранить скученное положение нижних фронтальных зубов. Каппа Бынина, относится к аппаратам функционального действия, применяется в случае мезиального смещения нижней челюсти при принужденном прикусе. Применение аппарата должно сочетаться с проведением миогимнастических упражнений и сошлифовыванием нестершихся бугров молочных зубов при необходимости. Активируется аппарат путем сошлифовывания боковых отделов аппарата. При использовании аппаратов с наклонной плоскостью, необходимо учитывать глубину фронтального перекрытия, так как, при незначительном резцовом перекрытии и применении аппаратов с наклонной плоскостью, может возникнуть открытый прикус. При лечении прогении, обусловленной недоразвитием фронтального участка верхней зубной дуги и мезиальном смещении нижней челюсти показано применении сьемного пластиночного аппарата на верхнюю челюсть с винтом, окклюзионными накладками на верхние боковые зубы, протракционными пружинами на верхние фронтальные зубы. Аппарат следует дополнить вестибулярной дугой и кламмерами Адамса. Применение окклюзионных накладок позволяет увеличить высоту прикуса, устранить блокирующее действие вестибулярных бугров нижних боковых зубов при расширении верхнего зубного ряда в боковых участках, а также позволяет переместить верхние фронтальные зубы в вестибулярном направлении. После достижения лечебного эффекта окклюзионные накладки следует удалить. При этом винт стимулирует рост верхней челюсти в трансверзальном направлении, протракционные пружины нормализуют положение фронтальных зубов, окклюзионные накладки устраняют блок при движении нижней челюсти назад, нормализуют положение нижней челюсти. Лечение больных с прогеническим прикусом в период постоянного прикуса. При постоянном прикусе возможности ортодонтического лечения прогенического соотношения зубных рядов и челюстей более ограничены. В этом периоде можно переместить в нужном направлении отдельные зубы, расширить зубной ряд верхней или нижней челюсти, переместить нижнюю челюсть дистально. Коркхауз рекомендует межчелюстную резиновую тягу при истинной прогении. Дуга Энгля, экспансивная, применяется - для расширения зубного ряда верхней челюсти. П  рименение дуги Энгля на двух зубных рядах, позволяет расширить верхнюю зубную дугу, нормализовать форму зубных рядов верхней и нижней челюсти. Сочетание дуг Энгля на верхнем и нижнем зубных рядах, позволяет использовать межчелюстную тягу от нижних фронтальных зубов к верхним молярам, что дает возможность дистально сместить нижнюю челюсть и стимулирует рост верхней челюсти в мезиальном направлении.Применение несьемных аппаратов механического действия рекомендуется в период, когда корни резцов сформированы на 3/4 длины и более. Следует отметить, что в период постоянного прикуса ортодонтическими методами нельзя повлиять, в значительной степени, на рост и развитие челюстных костей. Попытки исправить данные деформации только ортодонтическими методами могут не принести желаемого результата и привести к осложнениям, более тяжелым морфологическим и функциональным нарушениям. Поэтому применяют хирургические и комплексные методы лечения прогенического прикуса. П  римером комплексного метода лечения макрогнатии нижней челюсти в период сформированного прикуса служит метод, разработанный и успешно используемый в течение 25 лет в клинической работе, аппаратурно-хирургический метод лечения аномалий и деформаций нижней челюсти компрессионным методом разработанный профессором Куцевляк В.И. 1986 год.Автоpом на большом экспериментальном материале достаточно полно, доказана возможность изменения истинных размеров нижней челюсти путем дистракции или компрессии ее тела. Результаты морфологических исследований при компрессии назубным аппаратом, конструкции автора, показали, что дозированное сдавление участка нижней челюсти, после предварительной компактостеотомии в зоне ранее удаленного первого премоляра дает возможность значительно сократить участок тела нижней челюсти. Наиболее оптимальным темпом компрессии тела нижней челюсти Куцевляк В.И. считает 0,2 мм 1 раз день, при этом область дистракции не отличается от окружающих тканей, а зона регенерата характеризуется преобладанием новообразованной костной ткани, в периферических участках сращенной с фрагментами, наличием участка клеточно - волокнистой структуры имеющего многочисленные капиллярные щели в центральном участке регенерата. Именно за счет этой зоны, являющейся своеобразной зоной роста, происходит удлинение тела челюсти с ориентацией всех структур по направлению сил дистракции . Таким образом, для достижения нормальных размеров тела нижней челюсти, при ее недоразвитии или неправильном положении, достаточно проведения более щадящей операции компактостеотомии с язычной и вестибулярной стороны, и последующей дистракции назубным аппаратом через 7 - 10 дней, необходимых для формирования полноценной костной мозоли в зоне операции, до необходимых размеров. В качестве положительных сторон метода Куцевляк В.И. указывает: - целостность нижней челюсти нарушается частично, сохраняется губчатое вещество кости в зоне операции; - не нарушается сосудисто - нервный пучок; - на весь период лечения сохраняется функция нижней челюсти, так как применяется одночелюстной аппарат; - в процессе постоянного формирования новой структуры костной ткани нижней челюсти происходит постепенная перестройка миотатических рефлексов; - основное время лечения происходит в амбулаторных условиях, пациенты при этом не выключены из общественной жизни, не нуждаются в длительной госпитализации. В дальнейшем продолжены разработки этого метода Самсоновым А.В. 1989 г., Литовченко Ю.А. 1991 г., функциональное обоснование дано Никоновым В.В. 1990 г. Хирургические операции при прогении проводят в области тела, угла, ветви нижней челюсти, а также в области височно-нижнечелюстного сустава. Детальное описание методик операции, а также показаний к их применению и последующее ведение пациентов представлено в отдельных специальных руководствах. Контрольные вопросы: 1.Дайте определение аномалии прогенический прикус. 2.Какие этиологические факторы влияют на развитие прогенического прикуса. 3.Какие патогенетические механизмы развития прогенического прикуса. 4.Классификация прогенического прикуса. 5.Какие аномалии положения зубов и строения зубных дуг характерны для прогенического прикуса. 6.Какие аномалии развития челюстных костей характерны для прогенического прикуса. 7.Клиническая картина прогенического прикуса. 8.Методы лечения прогенического прикуса в период сформированного молочного и раннего сменного прикуса. 9.Методы лечения прогенического прикуса в период позднего сменного прикуса. 10.Методы лечения прогенического прикуса в период постоянного прикуса. Ситуационные задачи: 1. Ребенку 14 лет. Установлен диагноз фронтальный прогенический прикус. Какой аппарат назначить для лечения данной аномалии?
2. Опишите зубные признаки фронтальной прогении:
3. К какому типу по принципу действия относится аппарат Брюкля и каков механизм его действия
4. Ребенок 7 лет. Нижняя губа выступает. Бугры 73 и 83 зубов выражены. Форма нижнего и верхнего зубных рядов соответствует норме. Между верхними и нижними передними зубами сагиттальная щель 2 мм, первые постоянные моляры - по 3 классу Энгля. Установите диагноз.
5. Ребенку 5 лет. Прикус временный. Диагностирован принужденный прогенический прикус. Опишите рациональную врачебную тактику.
6. Ребенок 7 лет. Нижняя губа выступает. Нижние передние зубы в положении протрузии, диастема и тремы. Сагиттальная межрезцовая щель щель 3 мм, боковые зубы смыкаются соответственно норме. Установите диагноз.
7. Назовите метод обследования моделей челюстей больного с фронтальным прогеническим прикусом в постоянном прикусе:
8. Больному для лечения прогенического прикуса на нижнюю челюсть зафиксировали скользящую дугу Энгля. Что будет происходить с фронтальными зубами нижней челюсти?
9. Назовите аппарат для лечения прогенического прикуса:
10. Ребенку 5 лет. Папа ребенка находился на ортодонтическом лечении по поводу истинной макрогнатии нижней челюсти. Какой должна быть врачебная тактика?
9.1.2. Прогнатический прикус. Прогнатический прикус аномалийный вид прикуса, ориентированный в сагиттальной плоскости, при котором верхний зубной ряд преобладает над нижним. Отсутствие контакта в центральной окклюзии между верхними и нижними резцами при прогнатии обусловлено, главным образом, сагиттальными сдвигами зубных рядов, но многие авторы в анализе клинической картины прогнатии большое значение придают и трансверзальным симптомам - сужению челюстей. Прогнатический прикус составляет 12% от всех зубочелюстных деформаций у детей от 3-х до 16-ти лет. Классификации прогнатического прикуса. Энгль (1899 г.) выделил две формы прогнатического прикуса. П  ервый подкласс II класса характеризуется веерообразным наклоном передних зубов верхней челюсти и сужением зубных рядов в боковых отделах.Второй подкласс II класса – характеризуется небным наклоном верхних резцов. Такой наклон имеют только центральные резцы, а боковые резцы очень часто отклонены в сторону губы и повернуты по оси. В отличие от первой разновидности при этой форме прогнатического прикуса, сагиттальная щель между верхними и нижними передними зубами, как правило, отсутствует. Описанные Энглем две разновидности прогнатического прикуса встречаются в клинике и являются наиболее типичными формами этой аномалии. В настоящее время имеется достаточно фактов, свидетельствующих о том, что в каждый из этих двух подклассов II класса Энгля объединены сходные по внешнему проявлению нарушения прикуса, но различные по этиологии, патогенезу и характеру морфологических изменений в зубочелюстной системе. Поэтому не случайно некоторые авторы выделили типичные формы этой деформации не только по соотношению зубных рядов и положению передних зубов, но и по морфологическим изменениям. Ф.Я. Хорошилкина на основании изучения боковых телерентгенограмм головы выделила три формы дистального прикуса: зубоальвеолярную; гнатическую и сочетанную Зубо-альвеолярная форма прогнатического прикуса развивается в результате аномалийного положения фронтальной группы зубов и изменения формы альвеолярного отростка. Общими признаками, этой аномалии, является: - несоответствие длины зубной дуги и ее аппекального базиса на одной или обеих челюстях; - соотношение первых постоянных моляров по 1 классу Энгля.  Л. П. Григорьева различает прогнатический нейтральный прикус (моляры смыкаются по 1 классу Энгля) и прогнатический дистальный прикус (моляры смыкаются по 2 классу Энгля). В каждой из форм автор выделяет 4 разновидности: 1-я форма – обусловлена вестибулярным наклоном верхних фронтальных зубов (рис. 115, а); 2-я форма – обусловлена лингвальным наклоном нижних фронтальных зубов (рис. 115, б); 3-я форма - обусловлена вестибулярным наклоном верхних фронтальных зубов и лингвальным наклоном нижних фронтальных зубов (рис. 115, в); 4-я форма – обусловлена вестибулярным наклоном верхних и нижних фронтальных зубов (рис. 115, г). При гнатической форме верхняя челюсть выстоит кпереди, тело ее удлинено. При этом форма лица и профиль выпуклые. Тело нижней челюсти укорочено, расположено дистальнее вследствие уменьшения величины нижнечелюстных углов или изогнутости шеек суставных отростков кзади, ветви нижней челюсти укорочены. Эль-Нофели выделил две формы прогнатического прикуса: зубную форму и скелетную. Первая обусловлена мезиальным расположением верхних зубов и деформацией верхнего зубного ряда, а вторая - нарушением развития лицевого скелета. Исследования показывают, что нарушения соотношений зубных рядов в любых плоскостях, в том числе и прогнатический прикус, могут быть обусловлены аномалиями развития зубов, аномалиями развития челюстей и костей лицевого скелета или сочетанием нарушенного развития зубов и челюстно - лицевого скелета. Если соотношения нарушены только между резцами и клыками, то такую аномалию лучше назвать прогнатическим соотношением передних зубов. Зубные (зубо-альвеолярные) формы нарушений прикуса всегда менее тяжелые по морфологическим нарушениям и клиническим проявлениям, легче поддаются лечению. К ним относятся: 1) мезиальное прорезывание, наклон или перемещение верхних передних и боковых зубов, 2)дистальное прорезывание, наклон или смещение нижних передних и боковых зубов, 3) сочетание этих аномалий развития верхних и нижних зубов. К аномалиям развития челюстей, которые составляют морфологическую основу скелетных или гнатических форм прогнатического прикуса, относятся: 1  .Чрезмерный рост верхней челюсти, который выражается в увеличении ее размера (макрогнатия).2.Деформация верхней челюсти - сужение ее в боковых участках и удлинение переднего отдела. 3.Мезиальное расположение верхней челюсти в черепе (верхняя прогнатия) 4.Задержка роста нижней челюсти (всей челюсти или какого-либо отдела) (нижняя микрогнатия). 5.Деформация нижней челюсти, которая выражается в уменьшении угла между телом и ветвью нижней челюсти или искривление шейки суставного отростка. 6.Дистальное положение нижней челюсти, височно - нижнечелюстного сустава в черепе. По такому принципу построена классификация гнатических форм прогнатического прикуса по Л.С. Персину (1998 г). Автор выделил следующие разновидности аномалий челюстных костей которые приводят к дистальной окклюзии зубных рядов. По классификации прогнатического прикуса А.И. Бетельмана (1959) различают следующие клинические формы: 1. нижняя микрогнатия при нормальной верхней челюсти; 2. верхняя макрогнатия при нормальной нижней челюсти; 3. верхняя макрогнатия и нижняя микрогнатия; 4. верхнечелюстная прогнатия со сжатием в боковых участках. |