Аныктама. Девитальная пульпотомия при лечении пульпита постоянных зубов у детей показания, методика, исходы
 Скачать 193.37 Kb.
|
|
Девитальная пульпотомия при лечении пульпита постоянных зубов у детей: показания, методика, исходы Козловская Л.В., Мельникова Е.И., Белик Л.П., Стоматологический журнал. – 2010. – № 4 .-С.320-323. Лечение патологии пульпы постоянных зубов с незаконченным формированием корней является одним из ответственных мероприятий в детской стоматологической практике. Принять правильное решение, касающееся целесообразности и вида эндодонтического лечения в зубах с незаконченным формированием корней, не всегда легко. От врача требуется большое внимание и ответственность при определении показаний, правильности проведения лечебных мероприятий, поскольку от этого зависит возможность дальнейшего роста и формирования корней, сохранение функциональной ценности зуба. Теоретическим обоснованием возможности применения ампутационного метода (пульпотомии) при лечении патологии пульпы постоянных зубов с незаконченным формированием корней является то, что воспалительный процесс в ряде случаев может затрагивать лишь коронковую пульпу без существенных изменений в корневой. Традиционно пульпотомия предполагает ампутацию тканей пульпы на уровне шейки зуба в однокорневых зубах, на уровне устьев корневых каналов – в многокорневых зубах. Однако глубина ампутации в каждом конкретном случае определяется клинически. Важно удалить всю воспаленную ткань, что в ряде случаев диктует необходимость проведения глубокой ампутации пульпы. При лечении патологии пульпы постоянных зубов с незаконченным формированием корней у детей наиболее целесообразными являются методики, сохраняющие пульпу жизнеспособной. Именно поэтому метод девитальной пульпотомии (девитальной ампутации) при лечении пульпита постоянных «незрелых» зубов имеет ограниченное применение. Тем не менее, детский стоматолог иногда вынужден прибегать к нему при отсутствии условий, обеспечивающих благоприятный исход лечения из-за психосоматических и поведенческих особенностей ребенка, наличия тяжелых соматических заболеваний, при отягощенном аллергологическом анамнезе, при отсутствии материально-технических возможностей, при стоматофобиях (например, фобия шприцев). Прибегают к этому методу при невозможности добиться адекватной анестезии либо дефиците времени у врача или пациента, а также в качестве неотложной помощи при острой боли. Профессионализм детского врача-стоматолога заключается в умении находить наиболее приемлемый в конкретной клинической ситуации метод лечения. При правильно выполненной девитализации и мумификации корневая пульпа остается фиксированной и стерильной, вследствие чего минимизируется опасность распространения инфекции в периапикальные ткани, сохраняется возможность завершения формирования корня (апексогенез). Для девитализации и мумификации пульпы применяют средства на основе параформальдегида. При местном применении параформальдегид в первую очередь воздействует на эндотелий и гладкую мускулатуру капилляров и мелких кровеносных сосудов пульпы, развиваются некротические изменения, подавляются экссудативно-воспалительные реакции, происходит мумификация и стерилизация пульпы. Параформальдегидная паста может быть приготовлена ex tempore по следующей прописи: ▪ Параформальдегид – 2,0 ▪ Анестезин – 1,0 ▪ Эвгенол или фенол – до получения пасты. Могут быть также использованы коммерческие препараты, обладающие девитализирующим, мумифицирующим и бактерицидным действием, вызывая коагуляционный некроз пульпы. К ним относятся: ▪ “Depulpin” (Voco, Германия), содержит параформальдегид, лидокаин, наполнитель. ▪ “Caustinerf fort sans arsenic” (Septodont, Франция) – коммерческое название девитализирующих средств фирмы «Септодонт», сильнодействующий, без содержания мышьяка, содержит параформальдегид / триоксиметилен, волокнистый наполнитель. Аналог этой пасты – «Девит С» (ВладМиВа, Россия). ▪ “Caustinerf Pedodontique sans arsenic”, содержит параформальдегид/ триоксиметилен, лидокаин, а также парахлорфенол и камфору (для усиления антисептического действия). Аналог этой пасты – «Девит П» (ВладМиВа, Россия). Цель настоящего сообщения – акцентировать внимание детского стоматолога на девитальную пульпотомию как альтернативный метод терапии пульпы постоянных зубов с незаконченным формированием корней, обеспечивающий возможность продолжения формирования корня зуба и минимизирующий развитие осложнений. Показаниями к применению метода являются: 1. острый серозный пульпит (острый пульпит, МКБ-С, 1997г.) при отсутствии явлений острого периодонтита; 2. хронический фиброзный пульпит (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1997г.); 3. обострение хронического фиброзного пульпита (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1997г.), при условии, что обострения возникают не чаще 1-2 раза в год и без явлений острого периодонтита. 4. обострение хронического фиброзного пульпита, возникшее впервые (хронический язвенный пульпит, хронический пульпит, МКБ-С, 1997г.). 5. Возникновение осложнений в ходе лечения консервативными методами. 6. Хронический гиперпластический пульпит (хронический гиперпластический пульпит, МКБ-С, 1997 г.). Цель лечения - сохранить корневую пульпу фиксированной (мумифицированной) и стерильной, благодаря чему минимизировать опасность распространения инфекции в периапикальные ткани, создать возможность продолжения формирования корня (апексогенез). Условия, обеспечивающие успех лечения: Хорошая девитализация и мумификация корневой пульпы Тщательное соблюдение правил работы с препаратами, используемыми при проведении метода, рекомендуемых фирмами-изготовителями, и техники проведения метода. Методика проведения девитальной пульпотомии: Первое посещение. 1. Постановка диагноза на базе основных и дополнительных методов обследования с обязательным рентгенологическим исследованием. 2. Изоляция зуба (желательно с помощью коффердама). 3. Частичное препарирование кариозной полости, вскрытие полости зуба, гемостаз. 4. Наложение девитализирующей пасты на обнаженную пульпу в количестве, равном размеру шаровидного бора №3-5, прикрытие сухим ватным тампоном. 5. Временная пломба. Второе посещение. Пациент назначается через 7-10 дней. 1. Изоляция зуба с помощью коффердама (желательно). 2. Удаление временной пломбы. 3. Окончательное препарирование кариозной полости с учетом топографии полости зуба. 4. Раскрытие полости зуба, ампутация коронковой пульпы на уровне устьев каналов. Ампутация выполняется экскаватором или шаровидным бором, вращающимся на низкой скорости. Необходимо оценить качество проведенной девитализации: корневая пульпа в устьях каналов должна быть безболезненной при зондировании и иметь светло-серый цвет. 5. Закрытие устьев корневых каналов путем нанесения на культю корневой пульпы мумифицирующей пасты ПТЭО либо официнальных препаратов аналогичного действия. Состав мумифицирующей пасты ПТЭО: ▪ Параформальдегид – 0,5; ▪ Тимол – 0,05; ▪ Окись цинка – 5,0; ▪ Эвгенол – до получения пасты (паста готовится ex tempore перед применением). Для нанесения на культю корневой пульпы и закрытия устьев корневых каналов может использоваться препарат “Cresopate” (Septodont), Франция (аналог – «Крезодент – паста», «ВладМиВа», Россия). Содержит парахлорфенол, камфору (антисептики), сульфат цинка. Эта паста обладает выраженными антисептическими свойствами, не раздражает периапикальные ткани зуба. В связи с отсутствием в составе формальдегида необходима предварительная качественная девитализации и мумификация пульпы. 6. Наложение прокладки из водного дентина, изолирующей прокладки. Изолирующую прокладку из стеклоиономерного цемента накладывают, полностью закрывая дно полости зуба. 7. Финальная реставрация зуба компомером или композиционным пломбировочным материалом. Отдаленные результаты и прогноз лечения Чтобы убедиться в успешном исходе лечения пациента, необходимо диспансерное наблюдение не менее 2-4 лет. Наблюдение в динамике предполагает периодический клинический и рентгенологический контроль до окончания формирования корня и закрытия верхушечного отверстия. Сроки наблюдения после проведения лечения: одна неделя, один месяц, 3 месяца, 6 месяцев, один год, затем каждые 6 месяцев до окончания формирования корня зуба. После окончания формирования корней и рентгенологического подтверждения закрытия верхушечного отверстия рекомендуется обязательное эндодонтическое лечение, которое заключается в экстирпации корневой пульпы и постоянной обтурации каналов с использованием гуттаперчевых штифтов. Критерии успешного лечения зубов с незавершенным формированием корней – благоприятная клиническая картина и рентгенологические признаки: рост корня в длину и закрытие верхушечного отверстия. Однако возможны осложнения в виде деструктивных процессов в области фуркации и верхушек корней. Поэтому через 6 и 12 месяцев после завершения лечения, а при необходимости и далее 1 раз в год следует проводить контрольные диспансерные осмотры. Нам хотелось бы поделиться некоторым опытом, учитывая неоднозначность мнений и дискутабельность вопроса об эффективности и целесообразности девитальных методов в пульпотерапии зубов с несформированными корнями. Приводим примеры различных вариантов исхода и отдаленных результатов выполненного нами лечения пульпита постоянных зубов с незаконченным формированием корней методом девитальной пульпотомии. Клинический случай 1. Пациентка П., 11 лет, обратилась для санации полости рта. В зубе 14 имелась глубокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином. Коронка зуба 14 в цвете не изменена, слизистая оболочка в области зуба 14 розового цвета. При зондировании дна кариозной полости обнаружено болезненное сообщение с полостью зуба, пульпа в точке сообщения кровоточила. На рентгенограмме зуба 14 корни находились в стадии несформированного верхушечного отверстия (рис.1). Был поставлен диагноз хронический пульпит зуба 14. Методом лечения была выбрана девитальная пульпотомия ввиду категорического отказа ребенка от анестезии. Частично препарирована кариозная полость, на вскрытую точку пульпы наложена паста «Depulpin» под временную пломбу. Следующий визит состоялся через 10 дней, когда после удаления временной пломбы была окончательно препарирована кариозная полость, раскрыта полость зуба, ампутирована коронковая пульпа. Корневая пульпа в устьях каналов была безболезненной при зондировании и имела светло- серый цвет. Устья корневых каналов закрыты путем нанесения на культю корневой пульпы пасты «Cresopate». Пациентка была взята на диспансерный учет. Контрольные осмотры проводились через 1, 3, 6, 12 месяцев. Во время диспансерного наблюдения пациентка жалоб не предъявляла, контрольные осмотры подтверждали клиническое благополучие. На рентгенограмме через 12 месяцев (рис.2) корни зуба 14 были сформированы. Периапикальных изменений не определялось. Проведено превентивное эндодонтическое лечение: постоянная обтурация корневых каналов гуттаперчевыми штифтами с эндометазаном (рис.3), финишная реставрация коронки зуба композиционным материалом. Клинический случай 2. Пациентке 6 лет. Обратилась для продолжения лечения зуба 46. Из анамнеза: в зуб 46 14 дней назад была наложена девитализирующая паста «Девит С» по поводу хронического пульпита. Девочка условно-контактна, часто болела простудными заболеваниями. При осмотре в зубе 46 была временная пломба, перкуссия зуба 46 безболезненна, слизистая оболочка в области зуба 46 розового цвета. На рентгенограмме зуба 46 корни в стадии параллельных стенок, целостьность кортикальной пластинки зоны роста сохранена (рис.4). В это посещение удалена временная пломба, окончательно допрепарирована кариозная полость, раскрыта полость зуба, ампутирована коронковая пульпа. В устьях корневых каналов пульпа была светло-серого цвета, безболезненна при зондировании. На устья корневых каналов наложена «Крезодент – паста». Пациентка была взята на диспансерный учет. Контрольные осмотры проводились через 1, 3, 6, 12, 18, 24 месяца. Во время диспансерного наблюдения через 1, 3, 6 и 12 месяцев пациентка жалоб не предъявляла, контрольные осмотры подтверждали клиническое благополучие. На рентгенограмме через 12 месяцев (рис.5) корни зуба 46 находились в стадии формирования верхушечного отверстия. На визит через 18 месяцев пациентка не явилась, а следующий визит состоялся лишь спустя 24 месяца от начала лечения и связан был с жалобами на постоянную ноющую боль в области зуба 46, усиливающуюся при накусывании на зуб, припухлость десны в области зуба 46. При осмотре выявлено, что в зубе 46 пломба частично сохранена, перкуссия зуба резко болезненна, слизистая оболочка в области зуба 46 гиперемирована, отечна, переходная складка сглажена. На рентгенограмме: корни зуба 46 сформированы, очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами 0,2 х 0,3 см в области фуркации, 0,5 х 0,5 см в области дистального и 1,0 х 1,5 см в области медиального корня (рис.6). Комплексное хирургическое и терапевтическое лечение (длительная терапия гидроокисью кальция) не дало положительного результата. Зуб 46 был удален. Таким образом, проведение метода девитальной пульпотомии при лечении пульпита постоянных зубов с незаконченным формированием корней обеспечивает возможность успешной терапии и благоприятного прогноза, минимизирует развитие осложнений. Однако наш клинический опыт показывает, что для достижения положительных результатов лечения необходимы не только знания и умения стоматолога-педиатра, а также сотрудничество и понимание родителей, которые бы обеспечили условия благополучного исхода лечения. Литература: 1. Елизарова В.М. и др. Лечение детей при осложненных формах кариеса в зубах с незаконченным формированием корней //Детская стоматология - 2000.- №1-2 (№,З,4) - С.49-52. 2. Терапевтическая стоматология детского возраста / Под ред. проф. Л.А.Хоменко. – Киев: Книга плюс, 2007. – 816 с. 3. Ткачук О.Е. Стоматология детского возраста: практическое руководство / О.Е.Ткачук. – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2006. – 304 с. |