Общ хирургия уч пособие. Учебное пособие по подготовке к теоретическому этапу курсового экзамена под редакцией проф. А. А. Глухова Воронеж, 2008. 308 с
 Скачать 2.24 Mb.
|
Значение и способы определения индивидуальной совместимости (АВ0) и резус-совместимости. Биологическая совместимость. Обязанности врача, переливающего кровь.Пробы на индивидуальную совместимость крови донора и реципиента. При проведении проб на индивидуальную совместимость выявляют, есть ли в плазме (сыворотке) реципиента антитела, направленные против эритроцитов донора, способные вызвать агглютинацию эритроцитов в сосудистом русле реципиента с последующим их гемолизом. Поскольку антитела, содержащиеся в плазме донорской крови, при переливании разводятся значительно большим объемом крови реципиента со снижением их титра, - обратные взаимоотношения (т.е. донорских антител к антигенам эритроцитов реципиента) в трансфузиологии не имеют клинического значения. Проба на совместимость крови донора и реципиента на плоскости при комнатной температуре. На белую пластинку со смачивающейся поверхностью наносят большую каплю (2-3 капли, взятые пипеткой) сыворотки или плазмы реципиента. Добавляют к ней в 10 раз меньшую каплю крови донора. Кровь донора смешивают с плазмой (сывороткой) реципиента, а пластинку покачивают в течение 1-2 минут. Затем оставляя ее в покое на 1-2 минуты. Через 5 минут после начала реакции (после смешивания капель крови и плазмы) учитывают реакцию после добавления к смеси реагентов (крови и плазмы) капли физраствора. Трактовка результатов. На пластинке моделируется то, что может произойти в сосудистом русле реципиента. Если образуются хлопья агглютинатов, а смесь крови донора и плазмы (сыворотки) реципиента светлеет, - кровь этого донора этому реципиенту переливать нельзя, т.к. в плазме реципиента содержатся антитела против антигенов эритроцитов донорской крови. Если же смесь крови и плазмы остается красного цвета и агглютинаты не определяются,- это свидетельствует об отсутствии полных антител в плазме у реципиента, способных вызвать иммунное склеивание эритроцитов донорской крови. Следовательно, такую кровь этому, конкретному, донору, с плазмой которого мы манипулировали, - можно перелить. Проба на совместимость крови донора и реципиента с 33% раствором полиглюкина (проба на резус-совместимость). В пробирку помещают большую каплю плазмы (сыворотки) реципиента (2-4 капли, взятые пипеткой). Добавляют маленькую каплю крови донора (соотношение объемов крови и плазмы 1:10) К полученной смеси реагентов добавляют каплю 33% раствора полиглюкина. Содержимое пробирки тщательно перемешивают, пробирку наклоняют, чтобы содержимое растеклось по ее стенкам, и медленно поворачивают вокруг вертикальной оси в течение 5 минут, обеспечивая наиболее полный контакт элементов содержимого пробирки друг с другом. По истечении 5 минут в пробирку доливают 3-4 мл изотонического раствора хлорида натрия, а содержимое перемешивают, не взбалтывая. Учитывают результаты, рассматривая содержимое пробирки невооруженным глазом или под лупой с 2-5–кратным увеличением. Трактовка результатов. При появлении хлопьев агглютинатов и осветлении жидкости в пробирке кровь донора несовместима с кровью этого реципиента. Если же жидкость в пробирке равномерно окрашена в красный цвет, а агглютинаты не выявляются, - можно сделать вывод об отсутствии в плазме у реципиента неполных антител против антигенов донорских эритроцитов, и, следовательно, кровь этого донора может быть перелита этому реципиенту. Проба на совместимость с применением 10% раствора желатина (проба на резус-совместимость). В пробирку помещают 1 каплю отмытых эритроцитов донора. Добавляют к эритроцитам донора 2 капли подогретого 10% раствора желатина 2 капли сыворотки реципиента. Тщательно перемешивают содержимое пробирки. Помещают пробирку на 10 минут на водяную баню при температуре 46-48 градусов. По истечении указанного времени добавляют в пробирку 5-8 мл изотонического раствора хлорида натрия и перемешивают содержимое пробирки переворачиванием (не взбалтывая). Учитывают результаты невооруженным глазом или под лупой с 2-5- кратным увеличением. Трактовка результатов. Если реакция положительная, т.е. отмечается появление агглютинатов на фоне обесцвеченной жидкости, - эта донорская кровь данному реципиенту не может быть перелита. Если же жидкость в пробирке равномерно окрашена и хлопья агглютинатов не выявляются, - кровь донора совместима с кровью реципиента и может быть ему перелита. Непрямая проба Кумбса. При проведении этой пробы (очень высокочувствительной) эритроциты донора отмывают 8-10-кратным объемом изотонического солевого раствора, после чего центрифугируют, и в реакции используют эритроциты из осадка, т.е. эритроциты должны быть максимально освобождены от присутствия других клеточных элементов и плазмы. Одну маленькую каплю (0,01 мл) отмытых эритроцитов донора помещают в пробирку. Добавляют 3 капли сыворотки реципиента и тщательно перемешивают содержимое пробирки. Пробирку помешают в термостат при температуре 37 градусов на 45 минут. По истечении указанного времени инкубации в пробирку наливают 8-10-кратный объем изотонического солевого раствора (хлорида натрия) и перемешивают содержимое пробирки. Центрифугируют пробирку до осаждения эритроцитов. Процедуру отмывания повторяют 3-4 раза, каждый раз тщательно удаляя надосадочную жидкость. К отмытым эритроцитам добавляют 4-5 капель изотонического раствора хлорида натрия для получения взвеси эритроцитов. Одну каплю взвеси эритроцитов помещают на пластинку с белой смачивающейся поверхностью. К взвеси эритроцитов на плоскости добавляют 1-2 капли антиглобулиновой сыворотки и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают в течение 10 минут. Учитывают результат невооруженным глазом или под лупой с 2-5-кратным увеличением. Трактовка результатов. Если после добавления антиглобулиновой сыворотки к донорским эритроцитам, инкубированным с сывороткой реципиента, образуются агглютинаты с осветлением жидкости, - в крови реципиента имеются неполные антитела против резус-антигена или других изоантигенов эритроцитов донора, и поэтому такому реципиенту эта донорская кровь не может быть перелита. Если же агглютинации нет,- кровь данного донора совместима с кровью данного реципиента, и следовательно, - может быть ему перелита. Ошибки при проведении проб на групповую, резус-принадлежность и индивидуальную совместимость. В большинстве случаев ошибки и затруднения при проведении иммуносерологических исследований связаны с нарушением техники их проведения. Реже в качестве причин ошибочных заключений могут встречаться индивидуальные особенности исследуемой крови. Во всех случаях получения сомнительных результатов необходимо повторить исследование с использованием реагентов других серий при точном соблюдении правил проведения пробы. При повторном получении сомнительных результатов образец крови следует послать на исследование в специализированную лабораторию. Наиболее типичные причины ошибок и затруднений при проведении иммуносерологических исследований.
Предупреждение ошибочных результатов исследований заключается в строгом следовании существующим правилам определения групповой и резус-принадлежности, проб на совместимость с обязательным учетом характера заболевания и общего состояния реципиента. Биологическая проба. Биологическая проба проводится в обязательном порядке при переливаниях донорской крови, эритроцитсодержащих сред, плазмы, концентратов лейкоцитов, независимо от объема и скорости гемотрансфузии. Биологическая проба проводится непосредственно перед трансфузией и заключается в 3-кратном переливании по 10-15 мл трансфузионной среды струйно или с максимальной скоростью (2-3 мл в мин.) с интервалами в 5 минут, во время которых осуществляют инфузию солевых растворов во избежание тромбирования иглы. Если во время проведения биологической пробы появляется хотя бы один из симптомов, свидетельствующих о несовместимости трансфузионной среды, ее переливание прекращают и проводят соответствующие мероприятия. К таким симптомам относятся озноб, боли в пояснице и внизу живота, чувство стеснения и боли в груди, тошнота, рвота, тахикардия, снижение артериального давления. Во время операции под общим обезболиванием признаками несовместимости могут быть усиление кровоточивости тканей, снижение артериального давления, увеличение тахикардии, выделение мочи, окрашенной в красный или бурый цвет (в случаях катетеризации мочевого пузыря). Переливание крови. Показания и противопоказания к переливанию крови. Современные правила переливания крови по группам системы АВ0 и системы резус. Способы и техника переливания крови. Показания к переливанию крови определялись известными механизмами её действия:
Однако, как показал накопленный опыт, столь широкое использование гемотрансфузий далеко не всегда оказывалось эффективным, больше того, нередко оказывалось опасным: больной получал с кровью помимо эритроцитов нежизнеспособные лейкоциты, тромбоциты, белки, антигены и антитела. Повторные переливания крови приводили к аллоиммунизации больных. В настоящее время основным показанием к переливанию крови является острая массивная кровопотеря не менее 25 – 30 % ОЦК со снижением гемоглобина ниже 70 – 80 г / л , гематокрита – ниже 25 % и возникновением циркуляторных нарушений. Кроме того, переливание крови показано при шоке и терминальных состояниях, в- редких случаях при обменных переливаниях при гемолитической болезни новорождённых, при операциях, сопровождающихся массивной кровопотерей. Во всех других случаях следует использовать фракции крови или кровезаменители. Противопоказания к гемотрансфузии. Абсолютных противопоказаний к переливанию нет. Относительные противопоказания:
Правила переливания крови. В настоящее время переливание крови и её компонентов допускается только одноимённой группы и Rh – принадлежности. В исключительных случаях (по жизненным показаниям) при отсутствии одногруппной крови или её компонентов допускается переливание эритромассы О(I) группы,Rh – отрицательной, но не более 500 мл (за исключением детей!). При отсутствии одногруппной плазмы реципиенту может быть перелита плазма группы АВ(IV). Врач, производящий переливание крови или её эритромассы, обязан:
Остаток крови (10 – 15мл) в гемоконе после гемотрансфузии хранят в холодильнике 48 часов. В течение 3 х часов после окончания гемотрансфузии у больного измеряют температуру, пульс и АД. На следующее утро производится анализ крови и мочи. Каждое переливание крови, её фракций, а также кровезаменителей записывается в трансфузионный лист, который находится в истории болезни больного. Способы и техника переливания крови: Прямое переливание. Кровь переливается с помощью аппарата непосредственно из вены донора в вену реципиента без использования консерванта. Из – за опасности инфицирования донора в настоящее время не используется. Непрямое переливание. Донорская кровь консервируется в гемокон, или ампулу и хранится в холодильнике при t 0 + 4 0 С. При необходимости используется для переливания без специального подогрева. Непрямое переливание крови и её фракций используется очень широко. Реинфузия крови: переливание крови больного, излившейся в серозные полости (брюшную, плевральную), при закрытой травме или во время операции. Кровь забирается с помощью специального аппарата или, при отсутствии такого, в экстренных случаях, фильтруется через 8 слоёв марли, добавляется консервант и сразу переливается внутривенно. Метод очень эффективен. Противопоказания: повреждение полых органов, нахождение крови в серозной полости более 12 часов, гемолиз крови. Аутотрансфузия крови. Используется в плановой хирургии, когда за несколько дней до операции у больного берут из вены 400 – 500 мл крови, добавляют консервант, после чего гемокон хранят в холодильнике, а во время операции переливают больному его собственную кровь. Метод очень перспективен. Противопоказание: исходная анемия у больного. Обменные переливания крови – частичное или полное удаление крови из кровяного русла с одновременным возмещением таким же количеством донорской крови. Показания: гемолитическая желтуха новорождённых, гемотрансфузионный шок, тяжёлые отравления. При этом удаляется и одновременно инфузируется кровь со скоростью 1000 мл за 15 – 20 минут. Обменные переливания используются редко. Способы введения крови: В настоящее время преимущественно используется внутривенное переливание крови. После постановки проб на совместимость кровь переливают чаще всего в кубитальную вену путём её пункции, реже – через специальную канюлю, поставленную в вену. При необходимости переливание больших обьёмов трансфузионных сред используют постоянный катетер, который ставится в центральную вену (чаще в подключичную). Обычно используется капельное переливание со скоростью 40 – 60 капель в минуту. При необходимости срочного замещения ОЦК может использоваться внутривенное струйное переливание крови. Внутриартериальное нагнетание крови. Показания: шок III – IV ст., терминальные состояния. Кровь нагнетается в периферическую артерию, которая предварительно обнажается, под давлением 200 - 220 мм рт. ст. со скоростью 200 мл за 1,5 – 2 минуты. Вводимая под давлением кровь, раздражает ангиорецепторы и обеспечивает восстановление венечного кровотока. Внутриартериальное, внутрисердечное нагнетание крови проводится очень редко, только в реанимационной практике и во время операций на грудной клетке. Внутрикостное переливание крови. В настоящее время практически не используется. Применялось при обширных ожогах, когда периферические вены были недоступны. Переливание проводится в грудину, подвздошную, пяточную кости со скоростью от 5 до 30 капель в минуту. Помимо осложнений, связанных непосредственно с гемотрансфузией, возможно развитие остеомиелита. Гемотрансфузионные осложнения, их профилактика, диагностика, принципы лечения. Профилактика гепатита, ВИЧ - инфекции. |