курсовая. Упорова Екатерина Андреевна
 Скачать 2 Mb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования Алтайский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения Российской Федерации Кафедра Сестринского дела Направление подготовки 34.03.01 Сестринское дело Выпускная квалификационная работа Тема Организация сестринского дела влечении желудочно-кишечных кровотечений Выполнила студентка 583 группы факультета ВСО Упорова Екатерина Андреевна _________________ Научный руководитель Доцент кафедры, к.м.н. Климова ЕЕ. _____________ Оценка _______________________ «____» _______________2019 г. Председатель ГЭК Завлабораторией патологии гемостаза КГБУЗ Краевая клиническая больница, д.м.н. Мамаев АН. ________________ Допущена к защите ______________________ __ «27» мая 2019 г. 2 Содержание Введение Глава 1. Этиология и патогенез желудочно – кишечных кровотечений, осложнения, классификация, клиника, диагностика и лечение 1.1. Этиология и патогенез желудочно – кишечных кровотечений 1.2. Классификация желудочных кровотечений 1.3. Осложнения и диагностика язвенной болезни и ДПК…………….........20 1.4. Диагностика желудочно-кишечных кровотечений 1.5. Лечение желудочно-кишечных кровотечений 1.6. Профилактика желудочно-кишечных кровотечений 1.7. Алгоритм промывания желудка, с применением желудочного зонда 1.8. Постановка назогастрального зонда Глава 2. Отчет хирургического отделения №2 КГБУЗ Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Барнаул за 2014-2018 годы 2.1. Структура хирургического отделения Заключение Библиографический список 3 Введение Цель рассмотреть причины возникновения, методы диагностики и лечения пациентов с желудочно - кишечным кровотечением Задачи : 1) Составить сестринский план лечения пациентов с желудочно – кишечным кровотечением. 2) Составить диету пациентам сданным заболеванием. 3) Провести собственный анализ на основании статистических данных, которые представлены во второй главе дипломной работы. Объект исследования КГБУЗ Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи. Предмет исследования пациенты с заболеваниями желудочно – кишечными кровотечениями. История изучения желудочно-кишечных кровотечений очень сложна, так как считается проявлением широкого перечня болезней. Есть два варианта вскрытия желудочно-кишечного кровотечения с поверхности и мелких язв желудка, которые были описаны Т. Галлардом в 1884 г, можно отнести к первым случаям описания. Через 14 лет Dieulafoy (Delafua) в 1897 - 1898 гг. Во второй раз описал эту патологию как самостоятельное заболевание, которое дало название язвой Delafua. Следует также упомянуть работу Garman, Fineman (1924) ив которой кровоизлияния и анемия были впервые описаны как одно из первых осложнений грыжи пищеводного отверстия. 1929 г. Мэллори - Вайс описал уплотнение в слизистой оболочке кардио- пищеводной зоны, которая называется синдромом Мэллори-Вейсса. В х годах го века ряд работ был приурочен к задачам формирования острого желудочно-кишечного кровотечения как осложнение злокачественных и доброкачественных опухолей органов пищевого тракта. В дальнейшем, А. А. Дикштейн (1939) на основании установил факт, что на 4 самом деле рак желудка осложняется кровотечением, в 4,6–15,9% случаев является причиной смерти между всеми летальными случаями от острого желудочно-кишечного кровотечения. Впоследствии, каждое десятилетие го иго веков, научная ассоциация получала новейшие данные о причинах кровотечения, и постепенно расширялся список болезней, которые могут иметь все шансы, сопровождаться этим осложнением. Организация срочной хирургической помощи состоит в управлении силами и методами медицины с целью осуществления комплекса организационных и лечебных мероприятий с целью оперативной госпитализации, диагностики и осуществления хирургических вмешательству пациентов с острыми заболеваниями и травмами. Острая хирургическая патология органов брюшной полости остается одной из актуальных задач медицины. Острые заболевания органов желудочно- кишечного тракта занимают 2 - 3 место в структуре хирургических больных. Оказание хирургической помощи больным с острыми заболеваниями органов брюшной полости является очень серьезными сложным делом. Этот вид деятельности требует от медицинских работников, особенно от хирургов, анестезиологов и медсестер, проявлять значительную физическую и моральную силу, мобилизовать интеллект и знания по специальности, использовать собственный практический опыт и опыт своих коллег. Основой успешного лечения этой сложной патологии остается операция, своевременность которой определяется ранней госпитализацией. Таким образом, бесспорно, что на самом деле история исследования этого заболевания пишется по настоящий день. Проблема давно привлекает внимание врачей. Не обращая внимания на наличие обширной литературы, посвященной изучению причин, патогенеза, диагностики и лечения желудочно-кишечных кровотечений, практически все проблемы остаются спорными и нерешенными посей день. 5 Общеизвестно, что успех лечения во многом зависит от эффективности диагностики. На самом деле за последние 2 десятилетия в этой области произошли фундаментальные изменения. Появление гемостатических веществ, совершенствование хирургического, оперативного оборудования и методов работы пока мало влияет на частоту неблагоприятных последствий . В тоже время смертность остается высокой на протяжении почти десятилетий. Игнорируя достижения современной терапии, процент осложнений язвенных заболеваний не уменьшается, а скорее приводит к увеличению. Глава 1. Этиология и патогенез желудочно – кишечных кровотечений, осложнения, классификация, клиника, диагностика и лечение 1.1 Этиология и патогенез желудочно – кишечных кровотечений Острые желудочно – кишечные кровотечения возникают в ряде заболеваний, которые по своему происхождению и механизму развития отличаются друг от друга. В связи с этим они разделены на язвенные и не язвенные. Язвенные составляют около 60% всех острых кровотечений. Им уделялось больше внимания и они носят массивный характер. Тем не менее этиология и патогенез, изучены пока еще недостаточно. Они должны рассматриваться совместно, так ка механизмы развития таких кровотечений связаны с патогенезом язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. К общим факторам возникновения язвенной болезни следует отнести 1. Расстройства гормональных механизмов. 2. Нарушение нервной регуляции. К местным факторам 1. Нарушение трофических свойств стенки желудка и двенадцатиперстной кишки. 2. Состояние морфологической структуры слизистых. 3. Повышение кислотно – ферментативного воздействия на слизистые. 6 4. Функциональные и морфологические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки, которые возникают при воздействии внешних причин. Рисунок №1 1.2 Классификация желудочных кровотечений Выделяют массивные и немассивные, острые и хронические кровотечения. Под профузным понимают быстрое поступление в просвет пищеварительного тракта большого количества крови, которое сопровождается развитием симптомов коллапс, рвота кровью, мелена. Они могут быть венозными, артериальными, капиллярными. Язвенного генеза можно разделить на два основных вида Желудочно кишечные кровотечения Пищевод,желудок,двенадцатиперстная кишка Ободочная кишка Тонкая кишка 7 1. Диффузные диапедезные и капиллярные при сопутствующей язвенной болезни геморрагическом или эрозивном гастродуодените. 2. Аррозивные - из вен и артерий различного калибра, которые расположены на дне язвы. Выделяют 3 степени кровопотери I степень – легкая кровопотеря состояние удовлетворительное, артериальное давление в норме, умеренная тахикардия, ЦВД 5 – 15 см вод.ст., дефицит ОЦК до 20%, диурез не снижен, гемоглобин выше 100 гл, II степень – средняя кровопотеря состояние больного средней степи тяжести, частота пульса до 110 ударов в минуту, систолическое давление не ниже 90 мм рт.ст., ЦВД меньше 5 см вод.ст., гемоглобин ниже 80 гл, дефицит ОЦК от 20 до 29%, умеренная олигурия III степень – тяжелая кровопотеря состояние больного тяжелое, частота пульса более 110 ударов в минуту, систолическое давление ниже 90 мм рт.ст, ЦВД - 0, гемоглобин ниже 80 гл, олигурия дефицит ОЦК 30% и более, метаболический ацидоз По массивности следует разделять : 1. Сверхострое – большое по объему, обильное и внезапное смертельный исход наступает моментально, прежде чем удается что – либо предпринять. 2. Острое, очень массивное, которое проявляется обильной рвотой , или дегтеобразным стулом. 3. Острое однократное с извержением кровавой рвоты или появление черного стула без выраженных гемодинамических расстройств. 4. Острое малое, которое выражается в появлении примеси крови при рвоте или в потемнении цвета кала. Существуют и другие классификации 1. По количеству эритроцитов в крови и уровню гемоглобина. 2. По показателю удельного веса крови и величине гемотокрита. 8 3. По тяжести кровопотери в зависимости от количества переливаемой крови. 4. По тяжести кровопотери путем определения объема циркулирующей крови. В зависимости от локализации источника и причин кровотечения выделяют Из верхнего отдела пищеварительного тракта (пищевод, желудок, и двенадцатиперстная кишка. Из нижнего отдела пищеварительного тракта. Рвота свежей кровью – главный симптом. Она бывает при заболеваниях язва двенадцатиперстной кишки, гастрит, язва желудка, стрессовые язвы, варикозное расширение вен пищевода и желудка, синдром Меллори - Вейса, рак желудка, заглатывание крови ( носовое кровотечение, кровохарканье, дивертикулы и язвы пищевода, эзофагит, рак пищевода, рак фатеров соска, , нарушение свертывания крови, травма пищевода, гемобилия, доброкачественная опухоль желудка, наследственная геморрагическая телеангиэктазия. Еще до появления признаков рвоты кофейной гущи и мелены, пациенты начинают предъявлять жалобы на сон, жажду, сердцебиение, снижение диуреза, тошноту, мелькание мушек перед глазами, шум в ушах, повышенную потливость, головокружение, слабость, потеря сознания. Идентичные признаки сухой язык, бледность кожных покровов, частый нитевидный пульс. Артериальное давление сначала повышается, потом резко снижается. Живот при осмотре безболезнен, участвует в акте дыхания, при пальпации, не напряжен. Впервые часы наблюдается повышение гемоглобина, а затем он снижается. Кровотечение из верхнего отдела пищеварительного тракта можно разделить на язвенной и не язвенной этиологии. При язвенной этиологии пациенты не ощущают боли. Субъективные и объективные симптомы могут появится раньше кровавой рвоты и мелены. 9 Общее состояние пациента зависит от величины кровопотери и от его скорости. Иногда оно может оказаться первым, но настолько интенсивным, что моментально возникает смертельных исход. В таких случаях происходит внезапный непроизвольный акт дефекации с выделением жидкого стула, смешанного с темноватой кровью. После остановки и восстановления кровотечения объема циркулирующей крови при адекватных метаболических процессах происходит повышение гемоглобина и гемотакрита и медленное восстановление глобулярного объема. В течение длительного времени после отмечается резкое повышение температуры тела в результате всасывания продуктов распада крови. В большинстве случаев первое кровотечение из язвы желудка или двенадциперстной кишки может остановиться самостоятельно. Пациент приходит к прежнему состоянию. Оно может не повторяться долгое время, иногда повторяется крайне часто, может повториться через несколько месяцев или лет. Предвидеть исход невозможно, как невозможно быть уверенным, когда оно повториться. Язвенное кровотечение может оказаться первыми единственным симптомом часто возникать в интервале между болевыми обострениями, быть без анемии, упадка сердечной деятельности, проявляться в виде гипохромной анемии. После однократного кровотечения анемия может быть максимальной выраженности обычно к концу х суток, и отсутствие положительной динамики показателей эритропоэза в течение х последующих дней свидетельствует о продолжающемся или повторно возникшем кровотечении. На второй день может появиться резорбционная лихорадка, которая уменьшается после промывания желудка. 10 Рисунок №2 Варикозное расширение вен пищевода у 3 – 10% пациентов с кровотечениями являются сами варикозные вены пищевода. Нарушения целостности вен редко быают в средней трети пищевода, чаще бывает в нижней. Они обычно массивные. Развивается анемия, гипоксия печени приводит к прогрессирующей печеночной недостаточности. Причины синдром Мэллори – Вейса, геморрагические гастрит, дивертикулы пищевода, гемофилия, синдром Рандю – Ослера, синдром Золлингера – Эллисона, лейкозы, болезнь Верльгофа. При распадающемся раке пищевода кровотечение составляет 10 – 12% . При распаде раковой опухоли поражается относительно большой сосуд, так Кровотечения из верхнего пищеварительного тракта Язвенные Неязвенные 11 как оно может достаточно обильным. Симптомы слабость, потеря аппетита и веса, желудочный дискомфорт, диспептические явления, боли в области живота, усталость. Рисунок №3 Эзофагит и пептические язвы пищевода – оно развивается у пациентов язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, сочетается с грыжей пищеводного отверстия. Кровотечения бывают тяжелыми. Рисунок №4 12 Синдром Мэллори – Вейса разрыв слизистой оболочки и подслизистого слоя абдоминального отдела пищевода и кардиального отдела желудка. Причина разрывов резкое повышение внутрибрюшного давления, которое обычно отмечается при рвоте. Факторы которые приводят к развитию данного синдрома : эзофагит, инородное тело, гастрит, сильный кашель, икота, тупая травма живота, астматическое состояние. Он может сочетаться с начальной формой варикозного расширения вен пищевода. Рисунок №5 Хронические язвы двенадцатиперстной кишки и желудка являются причиной у 45 – 55% пациентов. Она осложняется кровотечениями не менее чему пациентов. Язва может осложниться в любом возрасте, но чаще после 50 лету мужчин ив лету женщин. Кровотечения может быть артериальными, венозными, капиллярными. 13 Рисунок №6 Пептические язвы развиваются в результате неправильного выбора метода операции, технических погрешностях. Они часто осложняются кровотечением, чем первичные дуоденальные или желудочные язвы. Оно обычно обильное. Рисунок №7 Геморрагический эрозивный гастродуоденит наблюдается у 10 – 15% пациентов. Кровотечение редко имеет обильный характер и лечится обычно консервативно. Развиваются чаще на фоне приема стероидных препаратов, салицилатов, улиц которые применяют алкоголь, старческий возраст. 14 Рисунок №8 Стрессовые язвы развиваются на фоне сердечно – сосудистых заболеваний, тяжелой травмы и ожогов, длительного применения стероидных гормонов, после больших и травматических вмешательств. Острые язвы у 30 – 40% пациентов осложняются кровотечением. Рисунок №9 Рак желудка развивается в поздней стадии заболевания, при распаде опухоли. Кровотечение бывает паренхиматозное из мелких сосудов распадающейся опухоли, которое обычно определяет легкую или среднюю степень кровопотери. 15 Рисунок №10 Полипы желудка сопровождаются острыми кровотечениями. К числу редких заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки относятся доброкачественные опухоли и дивертикулы. Рисунок №11 Кровотечения из нижнего отдела пищеварительного тракта сопровождается темной или алой кровью, которая содержится в каловых 16 массах. Мелена бывает редко. Анемия развивается при длительном кровотечении. Злокачественные опухоли прямой и ободочной кишки. Частота кровотечений опухолей толстой кишки колеблится от 5 до 60%. Оно возникает при опухоли толстой кишки. Анемия характерна для опухоли правой половины ободочной кишки. Рисунок №12 Дивертикулез ободочной кишки. Кровотечение осложняет дивертикулез, упорная и массивная геморрагия бывает лишь у 5% пациентов. Бывает умеренным, сопровождается рвотой и дегтеобразным стулом. Характер такого кровотечения уточняется на основании данных комплексного исследования пациента. Причиной являются опухоли, которые образуются в желудке. 17 Рисунок №13 Язвенный колит сопровождаетсяхронической кровопотерей, анемией. Рисунок №14 18 Полипы ободочной кишки также дают кровотечения, однако анемия отмечается редко. Рисунок №15 Доброкачественные опухоли тонкой кишки возникают часто и кровотечение бывает обильным. Интенсивность его не зависит от размеров опухоли. Рисунок №16 19 Заболевания соседних органов Гемофилия – врожденное заболевание, которое развивается у мужчин. Кровотечение может также возникнуть после пункции печени с целью биопсии, открытой и закрытой травмы печени. Оно может осложнить желчекаменную болезнь, доброкачественные и злокачественные опухоли. Оно склонно к рецидивам. Проявляется кровавой рвотой и меленой, может наблюдаться вследствие ущемления диафрагмальной грыжи. Гнойный панкреатит приводит к обильными даже к смертельным кровотечениям в просвет желудочно – кишечного тракта. Болезни крови и кровеносных сосудов бывают 7 – 8% пациентов с кровотечениями в пищеварительный тракт. Оно бывает обильным, часто при болезни Верльгофа, гемофилии, болезни Шенлейна – Геноха. Боль в левом подреберье, где пальпируется увеличенная селезенка, может быть признаком тромбофлебитической спленомегалии. Можно подумать о кровотечении, при одновременном увеличении селезенки и печени или наличии атрофических изменений . Об этом же свидетельствует расширение вен в области пупка и на передней брюшной стенке, асцит. Атеросклероз и гипертоническая болезнь создают условия для повышения проницаемости сосудов, что может привести профузному кровотечению. Иногда оно возникает в результате повышенной ломкости и разрыва сосуда. Причины кровотечений из нижних отделов желудочно – кишечного тракта в зависимости от возраста (таблица №1) Младенцы и дети до 3 лет Подростки и молодые люди Взрослые в возрасте до 60 лет Старше 60 лет Дивертикул Меккеля Дивертикул Меккеля Дивертикулез Варикозное расширение Полипы Воспалительная патология кишечника Воспалительная патология кишечника Дивертикулез 20 Язвенный колит Полипы Полипы Злокачественные опухоли Удвоение Злокачественные опухоли Врожденная артериовенозная трансформация Полипы 1.3 Осложнения и диагностика язвенной болезни и ДПК В стационаре диагностика острых кровотечений начинается с общеклинического обследования пациента. Оно возникает на фоне обострения язвенной болезни. Характерное исчезновение или уменьшение болей в эпигастрии. Даже при наличии у больного длительного язвенного анамнеза нельзя быть уверенным, что источником этого кровотечения является сама язва. Хорошо известен факт сочетания хронической или кровоточащей дуоденальной язвы с диффузным кровотечением из слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при геморрагическом или эрозивном гастродуодените. Диагноз кровоточащей язвы ставят, после установив характер перенесенного оперативного вмешательства, характер жалоб, сроки появления типичных для этого заболевания. Наличие жалоб и похудание часто свидетельствует о злокачественной опухоли желудка. Диагностика кровоточащей, распадающейся опухоли желудка на основании таких жалоб может быть ошибочной. Нередко, особенно у пациентов старческого возраста. В анамнезе пациентов с кровотечением из расширенных вен пищевода имеет значение многократность рвоты алой кровью, алкоголизм, перенесенная желтуха. В связи с увеличением числа больных с кровотечением, которые возникают после приема лекарств, сведения о сопутствующих заболеваниях и 21 проводимой терапии имеют важное диагностическое значение. Необходимо помнить о возможности развития таких острых кровоточащих язву больных с инфарктом миокарда, с нарушением мозгового кровообращения, а также после ожогов и больших оперативных вмешательствах. Объективное исследование больного имеет важное значение как для оценки тяжести перенесенной кровопотери, таки для распознавания острых кровотечений, особенно не язвенного генеза. Окраска кожного покрова и слизистых оболочек, акроцианоз, иктеричность склер, сосудистые звездочки, внутрикожные и подкожные кровоизлияния, расширение вен передней брюшной стенки живота позволяют высказать предположение о возможной причине кровотечения. Исследование пульса и артериального давления дает основания для оценки тяжести кровопотери. Пальпация, перкуссия и аускультация имеют вспомогательное значение при распознавании причин кровотечений. Перкуссия и пальпация позволяют в отдельных случаях обнаружить увеличение печени, селезенки и лимфоузлов, опухоль желудка или кишечника. Ректальное исследование пациента дает возможность судить о характере кровотечения. Важным компонентом диагностики является зондирование желудка и его промывание холодной водой. Это может способствовать остановке кровотечения. Лабораторные методы диагностики. Общий анализ крови впервые часы, после начала кровотечения, количество эритроцитов, показатели гемоглобина и гематокрита остаются в норме. В результате кровопотери и действия крови, излившейся в просвет желудочно-кишечного тракта, отмечается лейкоцитоз, особенно при кровотечении язвенной этиологии. Исследование лейкоформулы, количества тромбоцитов позволяет диагностировать заболевания крови, которые могут быть причиной кровотечений. Состояние свертывающей системы определяют по показателям тромбоэластограммы, коагулограммы . Степень нарушения свертываемости крови зависит от тяжести кровопотери и от ее продолжительности. При 22 легкой и средней кровопотери наблюдают нормокоагуляцию или умеренную гиперкоагуляцию, умеренным повышением уровня протромбина, фибриногена и фибринолитической активности. Тяжелая кровопотеря приводит к снижению уровня протромбина и фибриногена, появление положительной реакции на фибриноген Б, повышение фибринолитической активности. При тяжелой и длительной кровопотери развивается гипокоагуляция на фоне внутрисосудистого свертывания. Для построения оптимальной схемы лечения больных необходимо взятие биохимического анализа крови (общий белок, остаточный азот, билирубин, холестерин, электролиты, группа крови, коагулограмма. 1.4 Диагностика желудочно-кишечных кровотечений Эндоскопическая диагностика является основным методом. В настоящее время используется эзофагогастродуоденоскопия. Информативность этого метода значительно превышает другие методы. ФГДС позволяет выявить источники характер кровотечения у 95 % пациентов. Вовремя исследованиямогут проводиться местные лечебные мероприятия, которые направлены на остановку кровотечения. Перед процедурой проводят подготовку пациентов. С этой целью пациенту промывают желудок холодной водой через желудочный зонд. Эта процедура может способствовать уменьшению кровотечения, сгустков крови. За 20 – 30 минут до процедуры больному вводят 1 мл 0,1% раствора атропина и 2% раствора промедола. Дозу этих препаратов можно уменьшить или отказаться от их применения. Местную анестезию слизистой оболочки ротовой полости , глотки и входа в пищевод проводят, 1% раствором дикаина. Эзофагоскопия – достоверный метод диагностики. При выраженном расширении вен пищевода обнаруживают выступающие в его просвет синюшные столбы с четкообразными вздутиями. Место разрыва варикозного узла иногда прикрыто сгустком, из – под которого в просвет пищевода поступает темная кровь. При выявлении варикозного расширения вен, 23 необходимо осмотреть желудок и ДПК для исключения источника кровотечения. Рисунок №17 Гастроскопия - позволяет выявить источник кровотечения, который расположен в желудке, обнаружить заброс крови через привратник. Она позволяет не только диагностировать кровоточащую язву желудка, дифференцировать доброкачественную язву, но и на основании ее размеров, наличия тромбированных сосудов на дне с учетом тяжести перенесенной кровопотери прогнозировать возможность рецидива кровотечения. Дуоденоскопия – позволяет всегда обнаружить кровоточащую язву ДПК или косвенно судить о ней, если она прикрыта сгустком крови, диагностировать геморрагический и эрозивный дуоденит, выявить гемобилию. Фиброколоноскопией называют серьёзное эндоскопическое исследование толстой кишки на предмет диагностики её патологий или нарушений в ее работе. Выполняется диагностическая процедура при помощи специального 24 прибора – колоноскопа, который позволяет исследовать толстую кишку почти на всей её протяжённости. Входе проведения колоноскопии есть возможность оперативного выполнения некоторых процедур лечебного характера извлечение попавшего в толстую кишку инородного тела, остановку кровотечения, иссечение полипа. Подготовка к процедуре первый способ очистительными клизмами- пациент готовится за два дня до обследования по принципу первый день вечером 19 и 21 час, второй день 7 и 9 утра, 19 и 21 час вечером, вдень обследования 7 и 9 утра. Второй способ с помощью порошка фортранс: пациент выпивает вечером с 19-21 2 пакета фортранса на 2 литра воды и утром сутра также 2 пакета на 2 литра воды. Желательно, чтобы она была прохладной. Рисунок №18 Рентгенологический метод исследования дает положительные данные в 80% случаев, позволяет диагностировать кровоточащие язвы желудка и ДПК, варикозное расширение вен пищевода, опухоли желудка. Считается делать 25 его тогда, когда вопрос о показаниях к оперативному вмешательству решен и требуется уточнить локализацию язвы. В связи с развитием рентгеноскопия желудка как метод экстренной диагностики кровотечений она отошла на второй план. Применяется после остановки кровотечения как наиболее распространенный метод исследования пациентов заболеваниями желудочно-кишечного тракта. 1.5 Лечение желудочно-кишечных кровотечений Лечение является одной из трудных и сложных задач, так как они встречаются часто, правильно выбрать способ этого лечения. Больного после госпитализации в стационар подвергают комплексу диагностических и лечебных мероприятий, которые направлены на установление причини остановку желудочного кровотечения кровотечения. Неотложная помощь на госпитальном этапе 1. Строгий постельный режим и транспортировка на каталке В приемном покое пациенту делают УЗИ брюшной полости. 2. В отделение записывают электрокардиографию. 3. Измерение артериального давления, ЧДД, пульса. 4. Запрет приема пищи и воды. 5. Доступ к периферической или магистральной вене. 6. Взятие крови из вены биохимический, ОАК, группа крови, коагулограмма. 7. Пузырь со льдом на эпигастрий (держать 20 минут. 8. Внутривенно капельно натрий хлор мл и этамзилат 4 мл , омепрозол в/в 80 мг. 9. Промывание желудка холодной водой, с применением желудочного зонда. 10. Исследование ФГДС. 11. После исследования , при необходимости постановка дуоденального зонда или зонда Блекмора. 26 12. По показаниям переливание крови. 1.6 Профилактика желудочно-кишечных кровотечений 1. Своевременно обращаться к лечащему врачу при появлении жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта. 2. Периодически проходить осмотр, диагностические мероприятия и строго соблюдать указания доктора согласно назначенному лечению при наличии хронических заболеваний. 3. Знать и уметь распознавать симптомы ЖКК. 4. Врач должен уметь заблаговременно заподозрить кровотечение у пациента, провести необходимые диагностические манипуляции и выбрать тактику лечения. 5. При наличии неизлечимых заболеваний, которые сопровождаются периодическими кровотечениями, необходимо назначать соответствующую фармакологическую терапию для купирования болезни. 6. Отказ от алкоголя. 7. Соблюдение диеты. Основные характеристики диеты №1. (таблица №2) Что можно кушать Что нельзя кушать Блюда из нежирных сортов мяса и рыбы – приготовленные на пару или отварные (котлеты, тефтели, рулеты, запеканки из фарша, пюре, суфле. Блюда из жирного мяса и рыбы, копчености, консервы, маринованные и вяленые блюда. Кожа с птицы и подкожный жир подлежат обязательному удалению. Супы молочные с крупой (овсянка, манка , рис , гречка, ячка ) или макаронными изделиями, домашней лапшой Перловая крупа, пшено, бобовые овощи, кукуруза цельная, яичная лапша. Супы овощные (без капусты) протертые, с добавлением корнеплодов, заправленные сливочным маслом или молочно- яичной смесью Мясной, рыбный и крепкий овощной бульоны и супы на их основе. Все горячие блюда с добавлением непротертых плодов и капусты. Омлеты паровые – белковые с Капуста, щавель, шпинат, лук, чеснок, огурц 27 добавлением молока, яйца, сваренные всмятку или в мешочек. ы, кислые незрелые плоды, кислые ягоды и фрукты. Укроп и петрушку употреблять ограниченно. Грибы строго противопоказаны. Недопустимо введение в рацион соленых, маринованных и консервированных овощей, грибов. Блюда из овощей и фруктов в запеченном , перетертом виде Сыры твердых сортов, соусу на основе бульона Молочные продукты Газированные напитки, алкоголь. Десерты пастила, мармелад и варенье, конфитюр, джем и зефир, мед, желе и муссы из сладких ягод и плодов. Свежий, черный хлеб. Напитки минеральная вода без газа, отвар пшеничных отрубей и овсяный кисель, настой шиповника с медом, фруктовые компоты, кисели, сладкие фруктовые , ягодные соки и овощные свежевыжатые соки (кроме капустного, слабый чай со сливками либо молоком, напиток из порошка корня цикория, травяные чаи. Какао, шоколад, сдобное тесто. 1.7 Алгоритм промывания желудка, с применением желудочного зонда Оснащение 1. Стерильные перчатки (2 пары. 2. Маска. 3. Стерильный фартук (2 штуки. 4. Желудочный зонд . 5. Шприц Жанэ. 6. Вазелин. 7. Холодная вода. 8. Емкость для промывных вод. Подготовка к процедуре 1. Объяснить пациенту, ход процедуры, получить его согласие. 2. Подготовить все необходимое для этой процедуры. 28 3. Обработать руки. Выполнение процедуры 1. Принять пациенту удобное положение (лежа на левом боку. 2. Надеть перчатки и фартук на себя и на пациента, дать пациенты полотенце. 3. Снять у пациента зубные протезы, если они есть. 4. Поставить емкость для сбора промывных вод к головному концу кушетки. 5. Определить расстояние, на которое следует ввести зонд. 6. Встать сбоку от пациента, взять зонд в правую руку на расстоянии 10 см от закругленного конца. 7. Смочить конец зонда вазелином, предложить пациенту открыть рот. 8. Положить зонд на язык, попросить пациента делать глотательные движения одновременно с продвижением зонда. 9. Медленно продвигать зонд вслед за глотательными движениями , при этом попросить пациента глубоко дышать через носили рот. 10. Убедиться, что зонд в желудке воздушной пробой (с помощью шприца Жанэ). 11. Присоединить шприц Жанэ с холодной водой мл) к желудочному зонду. 12. Ввести шприц с водой в зонд. 13. Промывать желудок до чистых промывных вод. Окончание процедуры 1. Извлечь зонд из желудка. 2. Помещаем зонд в отходы класса В. 3. Дать пациенту прополоскать ротовую полость, обтереть рот. 4. Снять перчатки и поместить в емкость для дезинфекции. 5. Обработать руки гигиеническим способом. 29 Рисунок №19 1.8 Постановка назогастрального зонда Оснащение 1. Стерильные перчатки. 2. Маска. 3. Стерильный фартук. 4. Назогастральный зонд. 30 5. Вазелин. 6. Шприц Жанэ. 7. Бинт. Процедура 1. Объяснить пациенту суть процедуры. 2. Обработать руки гигиеническим способом. 3. Уложить пациента на кровать и запрокинуть голову назад. 4. Открыть стерильный дуоденальный зонд. 5. Отмерит расстояние на котором должен стоять зонд (рост минус 100 см. 6. Смазать конец зонда вазелином. 7. Начинаем вводить зонд через нос, при этом пациент должен делать глотательные движения по команде медсестры. 8. Чтобы убедиться, что зонд находится в желудке нужно ввести шприцом Жанэ воздух через зонд, при этом одну руку нужно положить на область эпигастрия (также можно проверить воздух прослушивая область эпигастрия стетоскопом, если вы почувствуете вводимы воздух значит вы в желудке. 9. После закрепляем зонд бинтом. 31 Рисунок №20 Глава 2. Отчет хирургического отделения №2 КГБУЗ Краевая клиническая больница скорой медицинской помощи, г. Барнаул за 2013-2017 годы 32 2.1 Структура хирургического отделения Второе хирургическое отделение организовано в январе 1943 года, находится на втором этаже хирургического корпуса №1, развернуто на 75 коек. На площади отделения имеется операционная на 3 операционных стола. Работаю 2 перевязочные одна для выполнения чистых перевязок, вторая для работы с гнойными процессами. Отделение разделено на 3 сестринских поста, имеется 2 палаты интенсивной терапии для наблюдения за послеоперационными больными. Имеется два процедурных кабинета. Во втором хирургическом отделении оказывается экстренная специализированная хирургическая помощь больным с острыми хирургическими заболеваниями, осложненными онкологическими процессами, повреждениями органов брюшной полости и грудной клетки, другими состояниями, требующими неотложной хирургической помощи. Особенность работы отделения является не только лечение больных сострой хирургической патологией, травмой органов брюшной и грудной полостей, но и оказании медицинской помощи пациентам, поступающими в критических состояниях с различной непрофильной патологией. За последние годы увеличилось и продолжает увеличивается обращение и поступление больных из районов Алтайского края, других регионов, перевод больных из стационаров г. Барнаула, нуждающихся в оказании экстренной хирургической помощи. Штаты второго хирургического отделения в г таблица №3) Штатных единиц согласно расписанию Физических лиц Врачи 21,75 13+3овместителя Средний медперсонал 25,0 15 Младший медперсонал 24,25 13 Прочие работники мед. орг. 3,5 3 Укомплектованность отделения 33 Рисунок №21 Из врачей отделения 4 аттестованы на высшую квалификационную категорию, 2 – на первую, 2 – на вторую, 5 не аттестованы по стажу работы. Из 15 сестер отделения 4 аттестованы на высшую категорию, 11 – не аттестованы по стажу работы сотрудника являются членами профсоюза медицинских работников. В Медицинской палате Алтайского края состоит 14 человек. Членами Российского общества хирургов является 14 врачей отделения. Основные качественные показатели го хирургического отделения(таблица№ 4) № Название г. г. г. г. г. 1 Доставлено 6329 5336 6253 6029 5681 2 Госпитализировано, % госпитализации 3071 48,5% 2841 53,2% 3074 49,1% 2856 47,8% 3072 54% 3 Амбулаторно 3258 2495 3179 3173 2609 4 Выписано 2924 2836 3006 2850 3009 5 План по койкам 25500 25500 25500 25500 25500 6 Общий к-дней 25341 25460 25223 26080 25161 7 % выполнения к-дня 99,4 99,9 98,9 102,3 98,7 8 Работа койки 337,9 339,7 336,5 347,7 335,5 9 Оборот койки 38,1 39,7 42,0 39,9 42,5 10 Среднее пребывание больного на койке 8,4 8,6 8,0 8,7 7,9 11 Умерло 118 138 145 139 177 12 В т.ч. трудоспособных 22 45 40 30 41 13 Общая летальность, % 3,9 4,6 4,6 4,7 5,6 14 Летальность при о.х.з. 1,6% 1,4% 1.9% 1,4% 1,8% 15 Досуточная летальность, % 1,3 1,7 1,6 1,8 2,1 16 Операций 2389 2264 2281 2417 2490 17 По летальность 73/4,2 71/4,2 91/5,5 72/4,1 101/5,7 35% 34% 31% Сотрудники Врачи Медсестры Санитарки 34 18 Плановых операций 95 127 95 93 91 19 Средний к-д. до опер. (план) 1,0 1,0 1,0 1,1 1,0 20 Средний к-д. после оп.(план) 9,1 9,1 9,2 8,8 8,2 21 Средний к-д. до опер.(экстр.) 0,6 0,6 0,7 0,7 0,7 22 Средний к-д. после оп.(экстр) 10,7 10,8 9,9 10,5 8,7 23 Оперативная активность 81,0% 76,1% 72,4% 80,9% 78,2 24 Хир. активность 60,1% 59,8% 54,5% 61,2% 59,7% 25 По осложнений 14/0,6% 6/0,3% 15/0,7% 10/0,4% 10/0,4% 26 Сельские 402 365 418 407 486 27 Иногородние 128 137 107 129 144 28 Всего % 530/17,2 502/17,6 525/17,1 536/18,8 630/19,8 В 2018 г. в отделение госпитализировано 3072 больных, что больше чем в г. на 216 пациентов, остается стабильным в течение 5 лет с незначительными колебаниями. По экстренным показаниям поступило 2981 больной, что составило 97%. Количество больных, госпитализированных в плановом порядке для хирургического лечения, остается стабильным. В г. госпитализирован 91 пациент на плановое хирургическое лечение, из них оперированы все. План выполнения койко дня в г. составил 98,7%, что ниже, чем в г. и связано со снижением послеоперационного пребывания больного в стационаре. В г. несколько увеличился оборот койки (на 2,6), снизилась работа койки - на 12,2% по сравнению с г, что приблизилось к нормативу (340 дн. Среднее пребывание на койке в г. уменьшилось на 0,8 дня по сравнению с г. В г. выполнено на 73 операций больше, чем в г. Оперативная активность снизилась на 2,7%, хирургическая активность снизилась на 1,5%. Количество послеоперационных осложнений в г. такое же, как в г. – 10(0,4%). Значимо увеличилось количество иногородних и сельских больных на 8,5% и составило в г. 20,5% от госпитализированных. 35 В 2018 году отмечается рост общей летальности – на 0,9%, послеоперационной летальности надо суточной летальности на 0,3%. Проведен анализ причин роста показателей летальности. Рост летальности в г. обусловлен 1. Значимым увеличением поступления больных старческого возраста (на 18% больше, чем в г, что обуславливает наличие у них тяжелой сопутствующей патологии. 2. Доставка скорой помощью непрофильной патологии в тяжелом состоянии. 3. Высокий процент поздней обращаемости, что в сочетании с возрастом больных ухудшает результаты лечения. 4. Значимый рост (на 9,1%) поступления больных с запущенной онкопатологией. 5. Высокая летальность при циррозе печении мезентериальном тромбозе. 6. Рост поступления больных из районов Алтайского края с запущенной хирургической патологией. Структура показаний нозологий за 2014 – 2018 год (таблица №5) Нозология 2014г г г г. г. Абс % Абс % Абс % Абс. % Абс. % Острый аппендицит 12,7 409 16,5 378 12,2 361 12,6 378 12,3 Язвенные кровотечения 108 3,5 119 4,8 106 3,4 116 4,0 101 3,3 Прободная язва 1,5 46 1,9 43 1,3 40 1,4 31 1,0 Острый холецистит 13,6 425 17,1 470 15,2 353 12,4 379 12,3 Острый панкреатит 220 7,2 198 8,0 226 7,3 221 7,7 244 7,9 36 Онкологические заболевания 105 3,4 181 7,3 197 6,4 182 6,4 198 6,4 Острая кишечная непроходимость 4,2 143 5,8 152 4,9 175 6,1 177 5,7 Ущемленные грыжи 1,3 41 1,7 43 1,3 45 1,5 35 1,1 Травмы грудной клетки 14 0,5 13 0,5 20 0,6 29 1,0 42 1,3 Травмы живота 44 1,4 46 1,9 33 1,1 26 0,9 28 0,9 Структура показаний язвенных кровотечений за 2014 – 2018 год Рисунок №22 В 2018 году снизился показатель заболевания на 4% по сравнению с 2017 годом. Язвенные кровотечния 2014 2015 2016 2017 2018 37 Среднее пребывание больного на койке с желудочным кровотечением Рисунок №23 Среднее пребывание больного на койке с желудочным кровотечением в 2018 году значительно снизился на 4%, чем в 2017. Желудочное кровотечение 2015 2016 2017 2018 38 Процент позднего поступления больных с желудочным кровотечением позже 24 часов) 2014- 2018 год Рисунок №24 В 2018 году количество больных с поздним поступлением ЖКК увеличилось на 4% по сравнению , с 2017 годом. 38,9 40,3 21,8 25,7 Желудочное кровотечение 2015 2016 2017 2018 39 Общая летальность по нозологии (таблица №6) Нозология % 2015 % 2016 % 2017 % 2018 % Острый аппендицит - - - - 1 0,3 - - - - Ущемленная грыжа - - 1 2,4 4 9,3 1 2,2 - - Острая кишечная непроходимость 3 2,3 4 2,8 - - - - - - Прободная язва 1 2,2 - - 2 5,0 3 7,5 4 12,9 Острый холецистит - - 1 0,2 2 0,5 - - 4 1,3 Панкреатит (ср. и тяжелой степени) 8 10,5 10 12,3 14 16,6 11 16,6 14 17,1 Желудочные кровотечения (язва) 4 3,7 2 1,7 1 1,0 1 0,8 1 1,0 Травмы 2 4,5 1 7,7 4 7,5 2 3,7 - - Цирроз печени 5 9,8 20 40,8 18 50,0 22 33,8 25 34,7 Отравления 3 33,3 6 50,0 5 55,5 8 53,6 6 42,9 Пневмония 7 63,6 3 50,0 3 37,5 2 28,6 3 30,0 Болезни мочевыводящей системы 6 10,3 3 12,5 5 7,8 6 8,5 4 10,7 ИБС, инфаркт миокарда 19 100 18 100 17 68,0 17 100 19 100 Онкологические заболевания 19 15,3 29 16,0 23 11,6 29 17,3 46 32,2 Мезентериальный тромбоз 15 55,6 19 73,1 23 63,8 18 69,2 27 73,0 Общая летальность желудочных кровотечений Рисунок №25 Желудочные кровотечения 2015 2016 2017 2018 40 Послеоперационная летальность желудочных кровотечений Рисунок №26 За 2016 и 2018 год не было послеоперационной летальности желудочно – кишечных кровотечений Желудочные кровотечения 2015 2016 2017 2018 41 Досуточная летальность желудочных кровотечений Рисунок №27 За 2018 год до суточная летальность желудочных кровотечений увеличилась на 11%, по сравнению с 2014 – 2017 год Заключение В моей дипломной работе отражены вопросы классификации, клинической картины, диагностики, лечения кровотечений. Особое внимание уделено результатам собственных исследований, где представлены показатели статистических данных. Исследования проводились на базе хирургического отделения в КГБУЗ Краевая 2% Желудочные кровотечения 2015 2016 2017 2018 42 клиническая больница скорой медицинской помощи. В работе использованы отчеты за 2014 – 2018 год. На протяжении всей истории изучения, лишь в течение последних лет в этой области произошли коренные изменения. Хорошая диагностика способствует улучшению результатов лечения, обеспечивает более целенаправленный выбор этого лечения консервативными хирургическим методом. Основным методом диагностики является фиброгастродуоденоскопия, которая применяется как с диагностической , таки с лечебной целью. Занимаясь проблемой желудочных кровотечений на протяжений многих лети используя разные методы прогноза рецидива язвенного кровотечения, я пришла к выводу , что точность прогнозирования рецидива только по эндоскопической картине и тяжести кровопотери достигла максимума. Увеличение количества используемых для прогноза клинических и лабораторных признаков не позволяет существенно повысить его точность. Дело в том, что не все симптомы являются проявлением патогенетических механизмов рецидива кровотечений, а используемые статистические методы далеки от совершенства. Проблема лечения кровотечений много десятилетий остается актуальной. Конференции и симпозиумы по обсуждаемой теме по прежнему собирают залы хирургов в регионах, которые они представляют. Основными направлениями в улучшении качества лечения являются разработка новых методов гемостаза, совершенствование хирургической тактики на основании прогнозирования риска кровотечения, обеспечение адекватной интенсивной терапии, профилактики кровотечения на всех этапах лечения. В заключении можно сказать, что, несомненно, важную роль в успешном решении проблемы язвенных кровотечений играют социально – экономические факторы, успешное лечение заболевания на ранних этапах его развития, профилактика осложнений. 43 Библиографический список Научно – практические работы 1. Алексеев Владимир Сергеевич, к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. П. Сеченева 2. Белых Елена Николаевна , к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. П. Сеченева 3. Вахратьян Павел Евгеньевич , к.м.н., ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. П. Сеченева 4. Котаев Александр Юрьевич, д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. П. Сеченева 5. Котовский Андрей Евгеньевич, к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. П. Сеченева 6. Наумов Борис Анатольевич , к.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. П. Сеченева 7. Подколзин Евгений Викторович, ассистент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. П. Сеченева 8. Чернооков Александр Иванович, д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. П. Сеченева 9. Яковченко Андрей Владимирович, д.м.н., доцент кафедры госпитальной хирургии №2 лечебного факультета Первого МГМУ имени И. П. Сеченева 44 Галкин Р. А, Двойников СИ. Сестринское дело в хирургии. Учебное пособие для студентов факультетов высшего сестринского образования мед. ВУЗов, студентов мед. Колледжей и училищ. – Самара ГП Перспектива, 2000. – с. Гостищев, В. К. Гастродуоденальные кровотечения язвенной этиологии / В.К. Гостищев, МА. Евсеев. - М ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 384 c. Григорян Р. А. Абдоминальная хирургия Вт М ООО Медицинское информационное агентство, 2006. – Том 1. – с. Дадвани С.Д., Кузнецов НА, Комаров ФИ, Ивашкин ВТ. Кровотечения из органов пищеварительного тракта // Краткое руководство по гастроэнтерологии под редак. ВТ. Ивашкина, ФИ. Комарова, СИ. Рапопорт. - М «В-Вести» - 2011 - С. 39-60 Котаев, А.Ю. Желудочно-кишечные кровотечения. Учебное пособие / А.Ю. Котаев. - М Феникс, 2015. - 135 c. Розанов, Б. С. Желудочные кровотечения и их хирургическое лечение / Б.С. Розанов. - М Государственное издательство медицинской литературы, 2015. - 196 c. Справочник по диагностике и лечению желудочно – кишечных кровотечений. Авторский коллектив проф. В. Г. Астапенко, доц. Е. П. Демидчик, канд. мед. наук Ф. М. Жмудиков, докт. мед. наук МА. Козырев, доц. В. И. Космачев, проф. ЭВ. Луцевич, канд. мед. наук ЛИ. Мазур, канд. мед. наук Л. З. Матузов, канд. мед. наук Е. Г. Мачулин, доц. ИМ. Миранович, проф. Ф. В. Олешкович, канд. мед. наук О. И. Рубахов, докт. 45 мед. наук АН. Савченко, проф. Е. А. Холодкова, канд. мед. наук Т. Н. Чудакова С 33 Сестринское дело в хирургии Учебное пособие С. А. Блинов, В. Г. Ведерникова, А. А. Владимиров, А. Г. Гребнев, С. А. Денисов, М. Ф. Заривчацкий, Е. Ф. Зебзеев, МВ. Колыванова, К. Е. Мальгинов, В. В. Никитин, Х. П. Палакян, НА. Переверзева, О. Ю. Пирожников, В. Ф. Яговкин – Ростов н/Д: Феникс, 2006. – с. – (Высшее образование. Учебник Анемии и желудочно – кишечный тракт. Автор Рысс Евгений Симонович; год. изд. 1972. Учебник : Дифференциальная диагностика и лечение острых желудочно – кишечных кровотечений. Автор : Братусь Василий Дмитриевич год. изд. 1991. Учебник Желудочно – кишечные кровотечения и фиброэндоскопия. Авторы В. И. Стручков, ЭВ. Луцевич, И. Н. Белов, Ю. В. Стручков. год. изд. 1977. Учебник Желудочно – кишечное кровотечение язвенной этиологии, патогенез, диагностика, лечение. Автор Вербицкий Владимир Гергиевич; год. изд. 2004. Учебник Кровотечения из варикозных вен пищевода и желудка. Автор Пациора Мария Демьяновна год. изд. 1971. Учебник Хирургические болезни : Учеб. : Вт Под ред. В. С. Савельева, АИ, Кириенко.- М ГЭОТАР – Медиа, 2005.-Т1.-608;Т.2-400с. 46 Учебник Болезни кишечника клиника, диагностика и лечение. Автор Тарасова Лариса Владимировна год. изд. 2013. Хирургические болезни. Материалы к лекциями практическим занятиям / Под редакцией члена – корреспондента РАМН, доктора медицинских наук, профессора ЯН. Шойхета // Барнаул Азбука, с. Хирургические болезни Учебник МИ. Кузин, ОС, Шкроб, НМ. Кузин и др Под ред. МИ. Кузина – е изд, перераб. И доп. – М. : Медицина, с. Ю.М.Степанов, В.И.Залевский, А.В.Косинский Желудочно - кишечные кровотечения (Причины, диагностика, лечение г. Днепропетровск 47 |