Урока 9 Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей неспецифической и специфической этиологии

• Название: Урока 9 Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей неспецифической и специфической этиологии
• Дата: 01.10.2020
• Размер: 49.41 Kb.
• Имя файла: Lektsia__9.docx
• Тип: Урок; #140494

Тема изучения № 7: Воспалительные заболевания женских половых органов
Тема урока № 9: Воспалительные заболевания нижних отделов половых путей неспецифической и специфической этиологии
ПМ.03 Медицинская помощь женщине с гинекологическими заболеваниями в различные периоды жизни

МДК.03.01 Гинекология

Специальность: 31.02.02 Акушерское дело, базовая подготовка

III курс, V семестр


ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) – обобщающее название заболеваний женской половой системы (матки, придатков матки, тазовой брюшины), в основе которых лежит воспаление – патологический процесс, возникающий в ответ на повреждение клеточных структур организма или действие патогенного раздражителя (инфекционного агента), характеризующийся развитием стандартного комплекса сосудистых и тканевых изменений.
Эпидемиология

ВЗОМТ встречаются наиболее часто среди гинекологических заболеваний: около 60%. Около 40% больных госпитализируют в стационары по поводу острых процессов или обострений хронических заболеваний половых органов.
Классификация

По локализации поражения выделяют воспалительные процессы нижнего и верхнего отделов женских половых органов, границей между которыми является внутренний зев шейки матки.

• 
  К поражениям нижнего отдела относятся:
  

• 
  уретрит (воспаление мочеиспускательного канала);
  
• 
  бартолинит (воспаление большой железы преддверия влагалища);
  
• 
  вагинит (воспаление влагалища);
  
• 
  эндоцервицит (воспаление слизистой оболочки шейки матки).
  

• 
  К поражениям верхнего отдела гениталий относятся:
  

• 
  эндометрит (воспаление слизистой оболочки полости матки);
  
• 
  параметрит (воспаление околоматочной клетчатки);
  
• 
  сальпингит (воспаление маточных труб);
  
• 
  оофорит (воспаление яичника);
  
• 
  сальпингоофорит (воспаление маточной трубы и яичника).
  

Осложнения ВЗОМТ:

• 
  параметрит – воспаление околоматочной (параметральной) клетчатки;
  
• 
  перисальпингит – локальное воспаление участка брюшины, покрывающего маточную трубу;
  
• 
  гидросальпинкс – скопление серозного экссудата в просвете маточной трубы;
  
• 
  пиосальпинкс – скопление гнойного экссудата в просвете маточной трубы;
  
• 
  пиовар – воспалительное поражение яичника, характеризующееся образованием полости с гнойным содержимым;
  
• 
  тубоовариальное образование – воспалительный инфильтрат, в который вовлечены яичник (возможен пиовар) и маточная труба (возможен пиосальпинкс);
  
• 
  пельвиоперитонит – воспаление брюшины, малого таза;
  
• 
  общий перитонит – воспаление брюшины, выходящее за пределы малого таза.
  

По характеру течения процесса:

• 
  острое (до 2 мес), когда выраженные проявления воспаления возникают впервые;
  
• 
  подострое – впервые возникший процесс, но характеризующийся менее выраженными клиническими проявлениями;
  
• 
  хроническое – длится более 2 мес, при этом отмечается минимальная симптоматика;
  
• 
  обострение хронического процесса – острый или подострый процесс, развившийся на фоне хронического.
  

По виду возбудителя:

• 
  специфические – заболевания, вызванные патогенами, которые в норме не должны присутствовать в генитальном тракте женщины. Эти инфекции, как правило, передаются половым путем: гонококковая, трихомонадная, хламидийная, сифилитическая, герпетическая, папилломовирусная, ВИЧ, но могут вызываться и нейтральными (комменсальными) микроорганизмами (микоплазменная) или попадать в половой тракт из кишечника (грибковая инфекция);
  
• 
  неспецифическими считают заболевания, вызванные:
  

• 
  эндогенной флорой, в норме находящейся в организме в неактивном состоянии и называемой условно-патогенной (уреаплазмой, стафилококками, стрептококками, кишечной палочкой и пр.);
  
• 
  неинфекционными факторами:
  

• 
  химическими – спринцевание кислотами, щелочами;
  
• 
  физическими (ожог) и др.
  

Этиология и патогенез

Основная роль принадлежит микробному фактору. В развитии воспалительного процесса большое значение имеет ослабление или повреждение барьерных механизмов, способствующее формированию входных ворот для патогенной микрофлоры.

Провоцирующие факторы в возникновении воспалительного процесса имеют большое, а иногда и решающее, значение.

• 
  Генитальные факторы:
  

• 
  осложненные роды;
  
• 
  аборты;
  
• 
  гистеросальпингография;
  
• 
  гистероскопия;
  
• 
  выскабливание слизистой стенок полости матки;
  
• 
  длительное применение ВМК;
  
• 
  наличие бактериального вагиноза (см. гл. 2.4).
  

• 
  Социальные факторы:
  

• 
  хронические стрессовые ситуации;
  
• 
  недостаточное питание;
  
• 
  алкоголизм и наркомания;
  
• 
  особенности сексуальной жизни (раннее начало половой жизни, высокая частота половых контактов, большое число половых партнеров, нетрадиционные формы половых контактов, половые сношения во время менструации).
  

• 
  Экстрагенитальные факторы:
  

• 
  авитаминоз;
  
• 
  сахарный диабет;
  
• 
  ожирение;
  
• 
  анемия;
  
• 
  воспалительные заболевания мочевыделительной системы;
  
• 
  дисбактериоз;
  
• 
  иммунодефицитные состояния.
  

Пути распространения инфекции в половых органах женщины

• 
  Восходящий – через цервикальный канал, полость матки, маточные трубы на брюшину, органы брюшной полости, в том числе при медицинских инструментальных вмешательствах. Этот путь преобладает в распространении инфекции. Инфекционные агенты проникают в верхние отделы половой системы с помощью сперматозоидов (аэробные и анаэробные бактерии, хламидии, микоплазмы, гонококки и др.) или трихомонад (кишечная палочка и др.). Возможен пассивный транспорт микроорганизмов за счет сокращений матки, маточных труб, отрицательного давления в брюшной полости при движениях диафрагмы.
  
• 
  Лимфогенный.
  
• 
  Гематогенный. Гематогенное распространение возбудителей обусловлено широкими анатомическими связями гениталий с червеобразным отростком, толстой кишкой, мочевыделительной системой. Между этими органами существует эмбриологическое родство, тесные нервно-вегетативные связи, отмечается также общность их крово- и лимфообращения. Поэтому возбудители инфекции могут попадать в половые органы из отдаленных экстрагенитальных очагов воспаления.
  
• 
  Контактный – по брюшине из первичного патологического очага, например, при аппендиците, туберкулезе кишечника.
  

После проникновения возбудителя инфекции в очаг поражения развивается воспалительная реакция в тканях, состоящая из 3 фаз.

• 
  I фаза – альтерация. Возникает в ответ на внедрение инфекта и характеризуется преобладанием дистрофических и некротических сдвигов в тканях. Без лечения наблюдается гноеобразование, развитие пельвиоперитонита, разлитого перитонита, приводящего к смерти;
  
• 
  II фаза – экссудация. Выделение медиаторов воспаления и реакция микроциркуляторного русла с нарушением реологических свойств крови и последующим интенсивным выделением плазмы крови, ее растворимых низкомолекулярных компонентов в межклеточное пространство пораженных тканей, а также миграцией лейкоцитов и фагоцитозом;
  
• 
  III фаза –  пролиферация (продуктивное воспаление). Характеризуется преобладанием размножения клеточных элементов пораженной ткани, а также интенсивной микро- или макрофагальной, лимфоцитарной инфильтрацией органа или ткани.
  

Воспалительная реакция, будучи циклической, завершается устранением болезнетворной причины, регенерацией тканей, более или менее полным восстановлением их функций. Воспалительный процесс является в своей основе полезным для организма адаптационно-защитным механизмом и зависит от вида возбудителя, стадии процесса и состояния макроорганизма.

В патогенезе острого воспалительного процесса решающая роль принадлежит инфекционному агенту, а в патогенезе хронического воспаления преобладают ассоциации условно-патогенной флоры, которая доминирует на фоне извращенных иммунных реакций организма, а главное – аутоиммунной агрессии: разрушение собственных тканей собственными антителами.

Одной из причин затяжного течения воспалительного процесса матки и ее придатков служит несостоятельность защитных систем организма. Это проявляется:

• 
  изменением клеточного и гуморального звеньев иммунитета;
  
• 
  снижением показателей неспецифической резистентности;
  
• 
  сенсибилизацией организма;
  
• 
  развитием аутоиммунного процесса.
  

Важным патогенетическим звеном хронического воспаления матки и придатков у женщин репродуктивного возраста служат нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции. Это приводит к гипоксии тканей, замедлению процессов регенерации и хронизации процесса.

К внешним признакам острого воспаления относятся классические симптомы любого воспалительного процесса, описанные еще Гиппократом:

• 
  rubor (краснота);
  
• 
  calor (жар);
  
• 
  tumor (припухлость);
  
• 
  dolor (боль);
  
• 
  functio laesa (нарушение функции).
  

Раздражитель, повреждающий ткань и действующий на ее рецепторные элементы, вызывает реакции не только в месте своего приложения, но и в других органах и системах. Воспалительный процесс всегда протекает на фоне общих изменений в организме и в их сопровождении при регулирующем воздействии нервной системы.

Воспалительные заболевания опасны тем, что являются одной из ведущих причин:

• 
  бесплодия;
  
• 
  невынашивания;
  
• 
  внематочной беременности;
  
• 
  нарушений менструальной функции;
  
• 
  расстройства половой функции;
  
• 
  эндометриоза;
  
• 
  опухолей и многих других осложнений.
  

Каждая пятая женщина, перенесшая эндометрит и сальпингоофорит, страдает бесплодием. В 5-10 раз чаще возникает внематочная беременность. У 5-6% больных возникают гнойные осложнения, требующие стационарного лечения и оперативного вмешательства (нередко с удалением маточных труб). Спаечный процесс вследствие хронических воспалительных заболеваний приводит к анатомическим нарушениям и тазовым болям, что может повлиять на сферу сексуальных отношений. Воспалительные процессы гениталий значительно осложняют течение беременности, родов и послеродового периода.
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ НИЖНЕГО ОТДЕЛА

ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
В клинической симптоматике вульвовагинитов, вагинитов, эндоцервицитов преобладают локальные симптомы:

• 
  жжение и зуд половых органов;
  
• 
  жжение при мочеиспускании;
  
• 
  бели различного характера, иногда с неприятным запахом;
  
• 
  боли тянущего характера внизу живота (в некоторых случаях).
  

При гинекологическом осмотре отмечаются гиперемия и отечность слизистой оболочки влагалища, иногда она покрыта фиброзным или гнойным налетом, контактно кровоточит, выделения серозно-гнойные, при кандидозном вагините – творожистые.
Вульвит

Вульвит – воспаление наружных женских половых органов. Различают первичный и вторичный вульвит.

Возникновению первичной формы способствуют:

• 
  опрелость (при ожирении),
  
• 
  несоблюдение гигиены половых органов,
  
• 
  химические, термические, механические раздражения,
  
• 
  расчесы, ссадины,
  
• 
  сахарный диабет.
  

Вторичный вульвит возникает в результате наличия воспалительных процессов во внутренних половых органах. У женщин репродуктивного возраста вульвит развивается на фоне гипофункции яичников, авитаминоза, чаще бывает в постменопаузе, особенно при сахарном диабете.

При остром вульвите наблюдаются гиперемия и отек наружных половых органов, серозно-гнойные налеты. Больные жалуются на боль, зуд, жжение, боли при движениях.

Диагностика базируется на описанной выше клинической картине, данных бактериоскопического и бактериологического исследований отделяемого.

Лечение

В острый период применяют: при неспецифических поражениях – обмывание половых органов растворами антисептиков; при бактериальных, паразитарных инфекциях (трихомонозе) – метронидазол. Если возбудитель вторичного вульвита – грибы рода Candida, то проводят нанесение крема противогрибкового действия на наружные половые органы. Продолжительность лечения – 10 дней. Из физиотерапевтических методов эффективно облучение наружных половых органов с помощью гелий-неонового или полупроводникового лазера. При выраженном зуде назначают седативную терапию (препараты брома, пустырника, валерианы), местно – 5% анестезиновую мазь.

Для профилактики данного заболевания необходимо соблюдение правил личной гигиены, лечение соматических заболеваний и воспалительных болезней гениталий, а главное – нормализация биоценоза половых органов.
Остроконечные кондиломы

Заболевание может быть представлено полиповидными нарастаниями на коже промежности, на вульве, шейке матки либо слизистой оболочке влагалища. Возбудителем остроконечных кондилом является вирус папилломы человека (ВПЧ). Заражение ВПЧ происходит во время полового контакта. Причем даже большинство презервативов не способны защитить от этого вируса.
Воспаление большой железы преддверия влагалища (бартолинит)

Может вызываться стафилококками, кишечной палочкой, гонококками и др. Независимо от вида возбудителя процесс начинается в выводном протоке железы – возникает каналикулит, вокруг наружного отверстия выводного протока железы отмечается валик красного цвета, при надавливании на проток выделяется капелька гноя, которую берут для микробиологических исследований. Чаще встречается одностороннее поражение бартолиниевой железы.

Воспалительный отек может закупоривать проток железы, препятствуя выделению гнойного секрета, который, задерживаясь в протоке, растягивает его, образуя кисту (ложный абсцесс). При ложном абсцессе отмечаются припухлость овоидной формы на границе средней и нижней третей больших половых губ. Ложный абсцесс иногда достигает размеров куриного яйца, выпячивает внутреннюю поверхность большой половой губы, распространяется на малую половую губу и может закрывать вход во влагалище. Температура субфебрильная, отмечаются боли при ходьбе, общее состояние удовлетворительное.

Формирование абсцесса сопровождается ухудшением общего состояния: больные жалуются на общую слабость, недомогание, повышение температуры выше 38,0° С, озноб, боль и неприятные ощущения в области наружных половых органов, особенно при ходьбе. При истинном абсцессе пальпация вызывает резкую боль, в ряде случаев имеет место флюктуация (булькающий звук скопившейся жидкости – гноя), четких границ при пальпации не выявляется. Гнойное образование может самопроизвольно вскрываться с истечением густого желто-зеленого содержимого, после чего состояние больной улучшается: снижается температура тела, уменьшаются отек и гиперемия в участке бартолиниевой железы. Если лечение недостаточно и выводной проток перекрывается опять – наблюдаются рецидивы и формирование ретенционной кисты, которую ошибочно можно принять за доброкачественную или даже злокачественную опухоль наружных половых органов.

Лечение

При бартолините в острой стадии проводится антибактериальная (с учетом чувствительности) и противовоспалительная терапия, локальная гипотермия (пузырь со льдом). При улучшении состояния на 3-4-й день терапии на область патологического очага назначают УФ-лучи, микроволны сантиметрового диапазона. При псевдоабсцессе (скоплении серозной жидкости в полости железы) производится операция: вскрывают проток бартолиниевой железы, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой оболочке вульвы (марсупиализация). В послеоперационном периоде назначается магнитотерапия и местная обработка дезинфицирующими растворами.

При истинном абсцессе бартолиниевой железы на фоне антибактериальной, десенсибилизирующей и инфузионной терапии проводится оперативное лечение в экстренном порядке: вскрытие и дренирование абсцесса. В послеоперационном периоде проводится облучение зоны раны инфракрасным полупроводниковым лазером в сочетании с магнитным полем в терапевтических дозах. Курс лечения – 5-6 процедур. Местная терапия заключается в обработке дезинфицирующими растворами.

В «холодном» периоде целесообразна энуклеация (вылущивание) железы.

Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, исключении случайных половых связей, лечении вульвита, вагинита, уретрита.
Вагинит

Воспаление слизистой оболочки влагалища, относится к самым частым гинекологическим заболеваниям у женщин репродуктивного возраста. Воспаление слизистой оболочки влагалища может быть вызвано:

• 
  стафилококком;
  
• 
  стрептококком;
  
• 
  кишечной палочкой;
  
• 
  грибами;
  
• 
  трихомонадами и др.
  

Основные симптомы:

• 
  слизисто-гнойные выделения;
  
• 
  локальный дискомфорт;
  
• 
  жжение, зуд во влагалище.
  

Больные жалуются на невозможность половой жизни, усиление боли и жжения во время мочеиспускания.

К основным методам диагностики воспалительных заболеваний нижнего отдела полового тракта относят:

• 
  осмотр в зеркалах,
  
• 
  микробиологический (бактериоскопический, бактериологический, вирусологический, ПЦР, МАНК) метод исследования,
  
• 
  определение рН влагалищного содержимого,
  
• 
  аминный тест,
  
• 
  специфические тесты на гонорейную, хламидийную, трихомонадную и другие инфекции (метод ПЦР).
  

Стадии заболевания:

• 
  острая – отмечается отек и гиперемия слизистой оболочки с серозным или гнойным налетом, при прикосновении кровоточит; при макулезном вагините появляются дефекты эпителия в виде ярко-красных участков неправильной формы, при гранулезном – точечная инфильтрация сосочкового слоя слизистой оболочки влагалища, выступающая над поверхностью;
  
• 
  хроническая – боль становится незначительной, гиперемия слизистой оболочки менее интенсивна, возбудитель обнаруживают (или не обнаруживают) с помощью бактериоскопического, бактериологического исследований.
  

Для получения стойкого эффекта лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию основных и способствующих развитию заболевания факторов.

Лечение должно быть комплексным:

• 
  санация влагалища и вульвы;
  
• 
  антибактериальная терапия;
  
• 
  лечение сопутствующих заболеваний;
  
• 
  прекращение половых контактов до полного выздоровления, включая восстановление нормобиоценоза;
  
• 
  обследование и лечение партнера;
  
• 
  соблюдение гигиены.
  

Учитывая, что этиология вагинита разнообразна (трихомонадный, кандидозный, герпетический, бактериальный, смешанный), лечение должно определяться выявленными возбудителями.

Местное лечение – туалет наружных половых органов и санация влагалища дезинфицирующими растворами (4% раствором хлоргексидина, мирамистина с экспозицией 3-5 мин). Хороший противовоспалительный эффект получен при местном назначении:

• 
  натрия тетрабората (натрия тетрабората (буры) раствор в глицерине 20%);
  
• 
  вагинальных свечей (повидон-йод, хлоргексидин и др.);
  
• 
  вагинальных таблеток метронидазола;
  
• 
  местных инстилляций бутоконазола (при дрожжевом кольпите достаточно однократного применения).
  

Выбор необходимо отдавать препаратам, сохраняющим кислую среду влагалища (свечи повидон-йода), которые создают условия для развития нормальной микрофлоры влагалища. При выраженном зуде используют 5% анестезиновую мазь или мазь, содержащую глюкокортикоиды. В комплекс терапии целесообразно включать десенсибилизирующие, антигистаминные и седативные препараты. После применения антисептиков обязательна нормализация биоценоза влагалища: внутрь назначают эубиотики, интравагинально – кислотосодержащие препараты (аскорбиновая кислота (вагинорм-С), лактагель, вагилак, лактожиналь). Лечение может считаться завершенным только после достижения эубиоза половых путей, подтвержденного лабораторными исследованиями.
Бактериальный вагиноз

Бактериальный вагиноз (БВ) – инфекционное невоспалительное заболевание, характеризующееся дисбиозом генитального тракта вследствие нарушения численного и видового состава влагалищной флоры. Резкое снижение доли лактобактерий во влагалищном биотопе приводит к росту числа бактероидов, пептострептококков, гарднерелл, микоплазм, которые становятся доминирующей флорой влагалища.

Развитию БВ могут способствовать факторы:

• 
  эндогенные:
  

• 
  изменение гормонального статуса;
  
• 
  нарушение анатомии влагалища и промежности;
  
• 
  нарушение микробиоценоза кишечника;
  

• 
  экзогенные:
  

• 
  бесконтрольное местное применение антисептиков;
  
• 
  предшествующая антибактериальная терапия;
  
• 
  перенесенные и сопутствующие воспалительные заболевания мочеполового тракта;
  
• 
  применение гормональных средств, иммунодепрессантов.
  

Для БВ характерны гомогенные пленчатые прозрачные выделения серобелого цвета, адгезированные на слизистой оболочке влагалища, имеющие неприятный запах.

Лабораторное подтверждение диагноза БВ:

• 
  измерение рН влагалищного отделяемого (>4,5);
  
• 
  постановка аминотеста (появление «рыбного» запаха при смешивании в равных количествах отделяемого влагалища и 10% раствора КОН);
  
• 
  метод микроскопии мазка, окрашенного по Граму;
  
• 
  метод нативных препаратов с определением «ключевых» клеток.
  

«Ключевые» клетки – так называются влагалищные эпителиальные клетки, края которых размыты, нечетко различимы ввиду прикрепления к ним большого числа бактерий.

Цель лечения при БВ – восстановление нормального микробиоценоза влагалища.

Существует несколько схем противомикробного лечения:

• 
  аскорбиновая кислота интравагинально – вводится по 1 таблетке на ночь в течение 6 дней;
  
• 
  метронидазол гель 0,75% интравагинально в дозе 5 г 1 раз в сутки в течение 7 дней или вагинальные свечи 500 мг на ночь в течение 10 дней;
  
• 
  клиндамицин – 2% вагинальный крем интравагинально в дозе 5 г 1 раз в сутки на ночь в течение 7 дней.
  

После основного курса лечения назначают эубиотики (препараты живых лактобактерий), способствующие нормализации микробиоценоза влагалища и кишечника.

Важным фактором выздоровления является восстановление эубиоза кишечника, так как именно кишечник служит источником (донором) лактобацилл для влагалища.
Кандидозный вульвовагинит

Инфекционное поражение слизистой оболочки вульвы и влагалища, вызываемое дрожжеподобными грибами рода Candida. Дрожжеподобные грибы Candida, которые насчитывают более 180 видов, являются представителями нормальной микрофлоры влагалища. Однако при действии ряда неблагоприятных факторов эти грибы приобретают патогенные свойства, размножаются и вызывают заболевания.

В настоящее время различают три клинические формы кандидозного вульвовагинита (КВ):

• 
  кандидоносительство;
  
• 
  острая форма кандидозного вульвовагинита;
  
• 
  хронический (рецидивирующий) кандидозный вульвовагинит.
  

Кандидоносительство характеризуется отсутствием симптомов заболевания. Однако при микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Candida присутствуют в небольшом количестве (<10⁴ КОЕ/мл). Бессимптомное носительство Candida отмечается у 15-20% небеременных женщин репродуктивного возраста.

Острая форма КВ характеризуется ярко выраженной клинической картиной: гиперемия, отек, обильные или умеренные творожистые выделения из половых путей, высыпания в виде везикул на коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища. При микробиологическом исследовании в отделяемом влагалища дрожжеподобные грибы рода Candida присутствуют в высоком титре (10⁴ КОЕ/мл и более).

Хронический КВ характеризуется длительностью заболевания – более 2 мес.

На коже и слизистых оболочках вульвы и влагалища преобладают вторичные элементы в виде инфильтрации, лихенизации и атрофичности тканей.

Хронизация заболевания обусловлена неполной эрадикацией (уничтожением) микроорганизма в процессе лечения острого эпизода. Это может привести к возникновению рецидивов, причем этиологическую роль в их развитии обычно играет тот же штамм. Рецидивирующий КВ диагностируется в случае, если в течение 12 мес. имеют место четыре или более обострения заболевания, подтвержденных лабораторно. Развивается примерно у 5% пациенток с КВ.

У 50% женщин с рецидивирующим КВ симптомы заболевания появляются в интервале от нескольких дней до 3 мес. после успешного излечения острой формы.

Диагностика КВ должна быть комплексной. Ведущая роль в диагностике КВ наряду с клиническими симптомами принадлежит микробиологическим методам (микроскопия мазков вагинального отделяемого и культуральный метод исследования), диагностическая ценность которых достигает 95%.

Лечение 

Основной целью лечения КВ является эрадикация возбудителя.

Для лечения КВ используются противогрибковые препараты:

• 
  полиенового ряда: натамицин, нистатин, леворин, амфотерицин В;
  
• 
  имидазолового ряда : кетоконазол, омоконазол (микогал), клотримазол, миконазол (гинезол-7), бифоназол;
  
• 
  триазолового ряда: флуконазол (флюкостат), итраконазол;
  
• 
  прочие: гризеофульвин, флуцитозин, хлорнитрофенол (нитрофунгин), деквалиния хлорид (декамин), препараты йода и т.д.
  

В лечении КВ применяются лекарственные средства, содержащие в своем составе флуконазол. Флуконазол 150 мг при однократном применении внутрь высокоактивен в отношении Candida albicans. Только около 3-5% штаммов Candida albicans имеют резистентность или промежуточную чувствительность к флуконазолу.

Для эрадикации кишечного резервуара могут быть использованы неабсорбируемые пероральные противогрибковые препараты.

Общей рекомендацией по лечению осложненных форм кандидозного вульвовагинита является удлинение терапевтической схемы (при использовании местных форм продолжительность лечения возрастает вдвое, при использовании препаратов для системного воздействия рекомендуется повторный прием той же дозы через неделю при однократном назначении).

Параллельно с антимикотической терапией необходимо проводить коррекцию состояний, приводящих к развитию КВ.

После эрадикации возбудителя необходимо провести курс, направленный на восстановление нормальной микрофлоры влагалища (препараты, содержащие живые лактобактерии или создающие условия для их размножения).

Кандидозный вульвовагинит представляет собой не заболевание, передаваемое половым путем, а маркер неблагополучия в организме (иммунодефицитные состояния, дисгормональные нарушения и др.).
Эндоцервицит

Воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Известно, что одним из барьеров, препятствующих внедрению возбудителя в верхние отделы половых путей, служит шейка матки. Этому способствуют узость цервикального канала шейки матки, наличие слизистой «пробки», содержащей секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие необходимыми физическими и химическими свойствами. При наличии определенных факторов (в частности, травм шейки матки во время родов и абортов, диагностических выскабливаний матки и др.) происходит нарушение этих защитных механизмов и проникновение инфекции в половые пути, что вызывает развитие воспалительного процесса. Возбудителями могут быть хламидии, гонококки, трихомонады, вирусы, грибы рода Candida, стафилококки, кишечная палочка. Эндоцервицит часто сочетается с другими воспалительными процессами половых органов – сальпингоофоритом, эндометритом и кондиломами.

Клинические проявления острого цервицита:

• 
  обильные слизистые или гноевидные выделения,
  
• 
  зуд,
  
• 
  боли внизу живота.
  

При осмотре шейки матки в зеркалах определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области наружного зева шейки матки, иногда могут наблюдаться участки изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя.

В хронической стадии выделения могут быть незначительными. При хроническом цервиците шейка матки отечная, с очаговой гиперемией.

Диагностика базируется на осмотре при помощи зеркал, кольпоскопии и лабораторных критериях.

Лечение эндоцервицита должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов, лечение сопутствующих заболеваний, нормализацию биоценоза влагалища.

При эндоцервицитах, в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования, назначают антибактериальные, противотрихомонадные, противогрибковые, противовирусные, противохламидийные и другие лекарственные средства. В хронической стадии назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез цинка эндоцервикально). При возникновении цервицита на фоне разрывов шейки матки после противовоспалительного лечения показана пластическая операция.