осмтор пациентов ориит. осмотр тяжелых больных. Утверждаю Главный врач гкп на пхв Межрайонного противотуберкулезного диспансера уз г Алматы
 Скачать 44.96 Kb.
|
|
Утверждаю Главный врач ГКП на ПХВ «Межрайонного противотуберкулезного диспансера» УЗ г Алматы Сапиева Ж.А. _________________ Осмотры тяжелых больных, консилиумы, своевременное консультирование специалистами по сопутствующей патологии. А) Консультации специалистов по сопутствующей патологии обоснованно, данные результатов осмотра подробно интерпретируются в медицинских картах стационарного больного. Б) Проведение консилиумов больных при возникновении затруднений в лечебно-диагностических мероприятиях или по запросу пациента. В) Своевременная консультация специалистов по сопутствующей патологии. ^ Источники информации: - Проводятся своевременные записи о проведенной консультации, анализ документации. Оценка выполнения стандарта Проверяются медицинские карты и оцениваются записи врачей-консультантов, узких специалистов на предмет их своевременности, информативности и адекватности в зависимости от тяжести состояния больного, особенностей течения клинической картины заболевания, наличия осложнений, сопутствующих диагнозов и фоновых состояний. Проводится своевременное и правильное обоснование клинического диагноза. Требования стандарта. А) Клинический диагноз обоснован своевременно, не позднее трех дней с момента выявления заболевания, выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, распознаны сопутствующие заболевания и осложнения. Б) Предварительный диагноз, на основании которого определяется план обследования и лечения (с учетом информативности исследований, проведенных на догоспитальном этапе), устанавливается при первичном осмотре больного. В) В течение трех суток должны быть проведены необходимые мероприятия для постановки клинического диагноза с учетом информативности исследований, проведенных на догоспитальном этапе. Г) Ведение мониторинга и проведение анализа расхождений предварительного и клинического диагноза. ^ Источники информации: - анализ медицинских карт стационарных больных. Оценка выполнения стандарта Проверяются медицинские карты стационарных больных, оценивается правильность и своевременность обоснования клинического диагноза (не позднее трех дней) с момента поступления пациента (исключая выходные дни недели), соответствие диагноза общепринятым классификациям заболеваний. Клинический диагноз своевременно оформлен и правильно обоснован. Диагноз полный, выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, распознаны сопутствующие заболевания и осложнения, отсутствуют расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов. Обеспечивается своевременный мониторинг за состоянием пациента. Требования стандарта. А) В отделениях на регулярной основе проводится мониторинг за функциональным состоянием пациента в соответствии с тяжестью состояния и особенностями течения заболевания (в реанимационном отделении каждые 3 часа и по мере необходимости). Б) Каждые 10 дней пишутся этапные эпикризы, с подробным описанием состояния больного, проведенных консультаций, результатов исследований и эффективность назначенного плана лечения. Проведение коррекции лечения и дальнейшего ведения больного. ^ Источники информации: - изучение медицинских карт стационарных больных и другой медицинской документации. Оценка выполнения стандарта В медицинских карт стационарных больных проверяются ежедневные записи лечащего врача, их качество (описывается общее состояние больного, показатели гемодинамики (АД, пульс и т.д.)), состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Для хирургических стационаров - состояние послеоперационной раны, локальный статус. Стандарт 5.3.5. Выписка пациента осуществляется согласно установленным правилам. Требования стандарта. А) Выписка из стационара согласовывается с пациентом. Б) Имеется схема взаимодействия с другими лечебно-профилактическими организациями в случае выписки, в том числе по дальнейшему лечению и уходу за больным. В) Выписные эпикризы информативные (указан полный клинический диагноз, кратко отражена динамика состояния пациента, проведенные лечебно-диагностические мероприятия с указанием даты проведения манипуляций, исследований, результаты лечения, имеются трудовые и лечебные рекомендации для ведения и наблюдения пациента на амбулаторном этапе в соответствии установленным диагнозом и примененными методами исследований и лечения). Г) Выписные эпикризы своевременно оформлены и переданы пациенту в течение 1 часа, до выезда из стационара. Д) В медицинских картах стационарных больных указаны дата, время выдачи выписного эпикриза, удостоверенная подписью пациента. Е) В случае смерти больного информация направляется в территориальный департамент здравоохранения по месту жительства. ^ Источники информации: - изучение медицинских карт стационарных больных; - наличие плана взаимодействия с другими медицинскими организациями; - опрос выписанных больных; - журнал регистрации исходящей информации. Оценка выполнения стандарта проверяются медицинских карт стационарных больных, где оценивается информативность выписных эпикризов в соответствии с требованием стандарта. Стандарт 5.3.6. Организация наблюдения за пациентами в стационаре. Требования стандарта: А) Медицинский персонал больницы должен быть доступен пациенту в любое время суток. Б) Организованы посты медицинских сестер в удобном для наблюдения за больными месте. В) Составлены графики дежурства медицинского персонала. Г) Дежурный врач осматривает больных переданных лечащим врачом, нуждающихся в особом уходе, осмотры отмечает в медицинской карте стационарного больного. ^ Источники информации: - графики дежурств; - осмотр поста медицинской сестры, документация; - изучаются записи в медицинских картах стационарных больных; - интервьюирование пациентов. ^ Оценка выполнения стандарта составлены и утверждены графики дежурств медицинского персонала. В дневниках зарегистрировано время осмотра больных дежурным врачом. Документирование рабочих процедур ^ Стандарт 5.2.1. Используются стандартные формы медицинских карт стационарного больного, утвержденные уполномоченным органом. Требования стандарта. А) Медицинские карты стационарных больных имеют стандартную форму. Имеются все необходимые, согласно профилю отделения, записи и отметки (группа крови, Rh-фактор, аллергические реакции, номер экстренного извещения, виды перенесенных оперативных вмешательств и пр.). Б) В медицинской карте больных хирургического профиля имеется предоперационный эпикриз, план операции, который составлен за двое суток до операции. Записи по любой процедуре предоперационной подготовки вносятся в медицинскую карту до поступления пациента в операционную. Записи разборчивы, без сокращений, датированы, подробные и информативные. ^ Источники информации: - изучение медицинских карт стационарных больных. Оценка выполнения стандарта. Проверяются медицинские карты стационарных больных на предмет соответствия стандартной форме, наличия необходимых правильно оформленных отметок и записей. Кроме того, оценивается качество ведения записей (разборчивость, отсутствие сокращений, информативность и прочие). Стандарт 5.2.2. В медицинских картах стационарных больных имеется план обследования и лечения. Требования стандарта. А) Ведение температурного листа в соответствии с формой, утвержденной приказом уполномоченного органа (форма 004/у). Б) Имеется лист врачебных назначений утвержденной формы (форма 004-1/у). В) Имеется лист назначений на исследование утвержденной формы (форма 004-1/у). Г) Имеется лист обследования, утвержденной формы (форма № 011-5/у). ^ Источники информации: - изучение медицинских кар стационарных больных. Оценка выполнения стандарта. Проверяются выборочно медицинские карты стационарных больных на предмет наличия и правильности оформления вышеуказанных форм. План обследования и лечения подробный, четкий, конкретный, обоснованный с указанием расчетных доз и кратности введения назначенных лекарственных препаратов. Стандарт 5.2.3. Ведение журнала записи оперативных вмешательств в стационаре (форма 008/у, утвержденная приказом уполномоченного органа), карты операционного больного (форма № 011-1/у, № 012/у утвержденная приказом уполномоченного органа), карты послеоперационного периода (формы № 011-2/у, № 012/у утвержденные приказом уполномоченного органа), листа лабораторных показателей (формы № 011-3/у, № 011-4/у, утвержденные приказом уполномоченного органа). ^ Требования стандарта. А) Журнал записи оперативных вмешательств, журнал правильно оформлен и составлен сразу после операции. Б) Карта операционного больного правильно оформлена. В) Карта послеоперационного периода правильно оформлена. Г) Лист лабораторных показателей правильно оформлен. ^ Источники информации: изучение журнала записи операционных вмешательств. Оценка выполнения стандарта Проверяются операционный журнал, карты операционного больного и послеоперационного периода, лист лабораторных показателей, оцениваются своевременность составления протокола операции и его информативность. Протокол операции правильно оформлен, составлен сразу после операции и включает в себя информацию о дате проведения операции, поле/месте хирургического вмешательства, фамилии, имени, отчества оперировавших хирургов и ответственного консультанта, поставленном диагнозе и выполненных процедурах, использованных протезах с указанием серийных номеров, использованном материале, осложнениях во время операции, описание макропрепарата, срочных послеоперационных инструкциях, а также наличие заключения для проведения повторной операции при необходимости. ^ 5.3. Оценка и повышение качества Стандарт 5.3.1. Проводится своевременное и правильное обоснование клинического диагноза. Требования стандарта. А) Клинический диагноз обоснован своевременно, не позднее трех дней с момента выявления заболевания, выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, распознаны сопутствующие заболевания и осложнения. Б) Предварительный диагноз, на основании которого определяется план обследования и лечения (с учетом информативности исследований, проведенных на догоспитальном этапе), устанавливается при первичном осмотре больного. В) В течение трех суток должны быть проведены необходимые мероприятия для постановки клинического диагноза с учетом информативности исследований, проведенных на догоспитальном этапе. Г) Ведение мониторинга и проведение анализа расхождений предварительного и клинического диагноза. ^ Источники информации: - анализ медицинских карт стационарных больных. Оценка выполнения стандарта Проверяются медицинские карты стационарных больных, оценивается правильность и своевременность обоснования клинического диагноза (не позднее трех дней) с момента поступления пациента (исключая выходные дни недели), соответствие диагноза общепринятым классификациям заболеваний. Клинический диагноз своевременно оформлен и правильно обоснован. Диагноз полный, выделен ведущий патологический синдром, определяющий тяжесть течения заболевания, распознаны сопутствующие заболевания и осложнения, отсутствуют расхождения клинических и патологоанатомических диагнозов. Стандарт 5.3.2. Проводятся своевременные комиссионные осмотры тяжелых больных, обеспечено своевременное консультирование специалистами по сопутствующей патологии. Требования стандарта. А) Консультации специалистов по сопутствующей патологии обоснованные, данные результатов осмотра подробно интерпретируются в медицинских картах стационарного больного. Б) Проведение комиссионных осмотров больных при возникновении затруднений в лечебно-диагностических мероприятиях или по запросу пациента. В) Своевременная консультация специалистов по сопутствующей патологии. ^ Источники информации: - участие в комиссионных осмотрах, анализ документации. Оценка выполнения стандарта Проверяются медицинские карты и оцениваются записи врачей-консультантов, узких специалистов на предмет их своевременности, информативности и адекватности в зависимости от тяжести состояния больного, особенностей течения клинической картины заболевания, наличия осложнений, сопутствующих диагнозов и фоновых состояний. Стандарт 5.3.3. Своевременность назначения и рациональность лечения. Требования стандарта. А) Лечебно-оздоровительные мероприятия, в т.ч. малые оперативные вмешательства и манипуляции, обоснованы, своевременны, адекватны тяжести состояния больного и клиническому диагнозу, проведены в соответствии с клиническими протоколами, утвержденными уполномоченным органом в области здравоохранения. Б) Изменения тактики наблюдения и ведения пациента подробно интерпретируются в медицинских картах стационарных больных. В) В организации определено лицо, ответственное за мониторинг соблюдения ведения лечения больных согласно клиническим протоколам. Г) Проведение анализа по применению на практике клинических протоколов. ^ Источники информации: - анализ медицинской документации, медицинских карт стационарных больных. Оценка выполнения стандарта Лечение назначается рационально с учетом потребности и временного интервала. Изменение тактики или видов лечения документируется в медицинской карте стационарных больных. Стандарт 5.3.4. Обеспечивается своевременный мониторинг за состоянием пациента. Требования стандарта. А) В отделениях на регулярной основе проводится мониторинг за функциональным состоянием пациента в соответствии с тяжестью состояния и особенностями течения заболевания (в реанимационном отделении каждые 3 часа и по мере необходимости). Б) Каждые 10 дней пишутся этапные эпикризы, с подробным описанием состояния больного, проведенных консультаций, результатов исследований и эффективность назначенного плана лечения. Проведение коррекции лечения и дальнейшего ведения больного. ^ Источники информации: - изучение медицинских карт стационарных больных и другой медицинской документации. Оценка выполнения стандарта В медицинских карт стационарных больных проверяются ежедневные записи лечащего врача, их качество (описывается общее состояние больного, показатели гемодинамики (АД, пульс и т.д.)), состояние сердечно-сосудистой, дыхательной, пищеварительной и мочевыделительной систем. Для хирургических стационаров - состояние послеоперационной раны, локальный статус. Стандарт 5.3.5. Выписка пациента осуществляется согласно установленным правилам. Требования стандарта. А) Выписка из стационара согласовывается с пациентом. Б) Имеется схема взаимодействия с другими лечебно-профилактическими организациями в случае выписки, в том числе по дальнейшему лечению и уходу за больным. В) Выписные эпикризы информативные (указан полный клинический диагноз, кратко отражена динамика состояния пациента, проведенные лечебно-диагностические мероприятия с указанием даты проведения манипуляций, исследований, результаты лечения, имеются трудовые и лечебные рекомендации для ведения и наблюдения пациента на амбулаторном этапе в соответствии установленным диагнозом и примененными методами исследований и лечения). Г) Выписные эпикризы своевременно оформлены и переданы пациенту в течение 1 часа, до выезда из стационара. Д) В медицинских картах стационарных больных указаны дата, время выдачи выписного эпикриза, удостоверенная подписью пациента. Е) В случае смерти больного информация направляется в территориальный департамент здравоохранения по месту жительства. ^ Источники информации: - изучение медицинских карт стационарных больных; - наличие плана взаимодействия с другими медицинскими организациями; - опрос выписанных больных; - журнал регистрации исходящей информации. Оценка выполнения стандарта проверяются медицинских карт стационарных больных, где оценивается информативность выписных эпикризов в соответствии с требованием стандарта. Стандарт 5.3.6. Организация наблюдения за пациентами в стационаре. Требования стандарта: А) Медицинский персонал больницы должен быть доступен пациенту в любое время суток. Б) Организованы посты медицинских сестер в удобном для наблюдения за больными месте. В) Составлены графики дежурства медицинского персонала. Г) Дежурный врач осматривает больных переданных лечащим врачом, нуждающихся в особом уходе, осмотры отмечает в медицинской карте стационарного больного. ^ Источники информации: - графики дежурств; - осмотр поста медицинской сестры, документация; - изучаются записи в медицинских картах стационарных больных; - интервьюирование пациентов. ^ Оценка выполнения стандарта составлены и утверждены графики дежурств медицинского персонала. В дневниках зарегистрировано время осмотра больных дежурным врачом. Правила управления рисками Основные компоненты Безопасность пациентов Клиническое управление рисками Управление Программой Деятельность по финансированию данной сферы Идентификация и анализ потенциальных рисков Деятельность по управлению исками Соблюдение требований законодательства Обучение управлению рисками Профессиональное развитие Деятельность по контролю за убытками Ответственность комиссий Удовлетворение нужд клиентов Конфиденциальность Обеспечение безопасности и социального пакета сотрудников Работа службы безопасности Улучшение результативности труда Аттестация врачей Инфекционный контроль Эффективное управление кадрами Специалисты отдела внутреннего аудита ответственны за внедрение и координацию Программы. Полномочия, необходимые для выполнения функций и задач, делегированы им руководством и медицинским персоналом. Благодаря образованию, тренингам и личному опыту, риск-менеджеры обладают квалификацией, необходимой для координации усилий и деятельности Программы. С целью выполнения своих функций и обязанностей, риск - менеджеры имеют доступ ко всей необходимой госпитальной и медицинской информации, протоколам заседаний, историям болезней, а также к личным делам сотрудников. Руководство санкционирует распределение человеческих и финансовых ресурсов, необходимых для внедрения и осуществления ежедневных функций Программы. Надзор за Программой осуществляет заместитель руководителя, докладывает результаты работы непосредственно руководителю. Риск - менеджеры ответственны за клиническое управление рисками МО. Деятельность риск - менеджеров включает: координацию страхования и финансирование риска управление исками к организации, что подразумевает работу с повестками в суд (в координации с юридическим сектором), письменными вопросами, а также рассмотрение всех документов, направляемых в суд составление отчета о потенциальных исках администрирование программы по клиническому управлению рисками на ежедневной основе управление и анализ данных по риск - менеджменту организация образовательных программ выполнение требований уполномоченного органа, аккредитационных организаций. Обязанности Руководство, риск - менеджеры и медицинский персонал предоставляют профессиональную, техническую и финансовую помощь Программе. А. Руководство Руководство через Совет по качеству делегирует полномочия исполнителям Плана по управлению рисками, оказывая полную поддержку предложенной Программе: Ежегодый обзор и утверждение Плана по управлению рисками Проверка ежеквартальных и ежегодного отчетов о проделанной работе, оценку действий, рекомендации к дальнейшим действиям Гарантии необходимых ресурсов и поддержки Программе в целях поддержания необходимых медицинских услуг и безопасности Б. Риск - менеджеры Риск - менеджеры предоставляют отчет заместителю руководителя ККМУ- председателю Совета по качеству. С целью интеграции данной программы с деятельностью администрации, заместитель руководителя тесно сотрудничает с отделом кадров, юристами, руководством. Окончательная ответственность за выполнение деятельности по управлению риском лежит на руководителе МРПТД. В. Медицинский персонал Медицинский персонал осуществляет: Обзор и оценку качества предоставляемой помощи Содействие в формировании ежеквартальных и ежегодного отчетов Участие в разрешении спорных вопросов, касающихся качества предоставляемой помощи. Г. Руководители отделов Руководители отделов и отделений ответственны за предоставление безопасных условий лечения, организацию деятельности по контролю ресурсов в пределах своих полномочий. Взаимодействие с отделом службы внутреннего аудита осуществляется при обнаружении небезопасной обстановки, действий или потенциальных источников непрофильных затрат. Отдел службы внутреннего аудита предоставляет услуги по обучению, составлению процедур и правил, оценке индивидуальной результативности, связанной с вопросами управления рисками. Д. Сотрудники Весь персонал обязан выполнять функции риск-менеджеров на своем участке работы. Кроме того, весь персонал должен стремиться поддерживать безопасные условия и предоставлять качественную медицинскую помощь, следуя инструкциям по безопасности, стандартам здравоохранения, правилам и процедурам, связанным с их функциональными обязанностями. Медицинский и немедицинский персонал обязаны докладывать любые инциденты, несчастные случаи (с травмами или без) риск-менеджерам. Е. Функции и обязанности риск - менеджеров Предупреждение и снижение уровня убытков: Разработка формальных и неформальных механизмов идентификации рисков, таких как доклады об инцидентах, случаи обращения персонала, обзор медицинских карт, рассмотрение жалоб пациентов, обзор информации по улучшению качества Разработка и поддержание сотрудничества с ключевыми отделами, такими как отдел службы внутреннего аудита, планирования и анализа медицинской помощи, инфекционного контроля Разработка статистических отчётов и отчетов по закономерностям в управлении рисками, предоставление данной информации соответствующей аудитории Разработка правил и процедур в ключевых областях интереса риск-менеджмента, таких как информированное согласие, конфиденциальность оказания услуг, разрешение экстремальных событий Разработка образовательных программ для сотрудников всех уровней по разнообразным вопросам управления рисками Разработка программы по управлению рисками потенциальных убытков, возникших вследствие контрактных обязательств, таких как управленческие контракты, договоры купли-продажи. Предоставление ресурсов сотрудникам организации по вопросам профессиональной/общей ответственности и другим рискам Управление исками/претензиями: Уведомление лиц, вызвавших настоящий или потенциальный иск Создание досье по искам и координация их рассмотрения Осуществление надзора за следователями, юристами и адвокатами Координация ответа организации на запрос о расследовании Разработка стандартов по выбору и оценке поставщиков услуг Мониторинг расходов и резерва гарантий от убытков Финансирование рисков: Поддержание и координация данных по рискам Координация заявок на страхование и их обновление Мониторинг и оценка организационной программы финансирования рисков Выполнение требований уполномоченного органа и аккредитующих организаций: Своевременное оповещение государственных служб о специфических инцидентах Своевременное соблюдение требований государственных служб, министерств Своевременное оповещение о летальных случаях Сотрудничество с ключевыми отделами по вопросам безопасности жизни Стимулирование соблюдения требований аудиторских программ Деятельность по управлению рисками: Разработка Программы и Плана по управлению рисками Обучение и наблюдение за персоналом Координация и администрирование Программы Разработка ежегодных индикаторов для Программы Оценка эффективности деятельности Программы Биоэтика: Обзор правил и процедур по вопросам окончания жизни, в соответствии с этическими принципами и нормативно-правовыми актами Обзор правил и процедур по вопросам научных исследований тканей и органов, в соответствии с нормативно-правовыми актами Предоставление консультаций по управлению риском при возникновении этических дилемм Обучение персонала, пациентов и их семей, а также общественность основным правам пациентов Компоненты А. Доклад об инцидентах При отсутствии в настоящее время госпитальной информационной системы, приемлемыми формами доклада являются служебные записки, письма, телефонные звонки и личный контакт. Риск-менеджер проверяет каждый доклад на предмет полноты изложения, объективности, искового потенциала. Проводится служебное расследование случая, с вынесением предложений по решению проблемы и докладом в отдел службы внутреннего аудита. Составляются ежеквартальные и ежегодные отчеты с целью выявления проблемных участков/трендов и предоставления их в соответствующие отделы. В то время как отчеты являются ведущим методом сообщения нежелательных случаев и инцидентов, приветствуются также другие методы, особенно при возникновении острых вопросов, требующих немедленного внимания или вмешательства. Альтернативными источниками данных являются: Обзоры статей. Доклады о расследовании претензий/исков и убытков. Доклады правоохранительных органов. Данные инфекционного контроля. Данные службы безопасности. Ежемесячные и ежеквартальные доклады о жалобах/претензиях пациентов. Внутренние и внешние опросы. Протоколы совещаний, доклады и исследования отделов/комиссий. Б. Безопасность пациентов Программа интегрирована с целью снижения медицинских ошибок, с Программой по улучшению качества и безопасности пациентов, в соответствии с международными стандартами. При настоящей организационной структуре вопросы, связанные с безопасностью пациентов идентифицируются и докладываются в отдел службы внутреннего аудита с помощью системы оповещения инцидентов. Затем формируются команды по улучшению процессов для разработки плана действий, с целью разрешения вопросов, связанных с безопасностью пациентов. Вопросы безопасности пациентов актуализированы на всех уровнях организации. Они докладываются через различные медицинские комитеты и комиссии. Риск-менеджеры активно вовлечены в процесс управления при чрезвычайных ситуациях. Сигналы тревоги и другая информация, касающаяся потенциальных медицинских (организационных) ошибок анализируется на постоянной основе. С целью обеспечения концепции безопасности, руководство МРПТД обязуется реагировать на каждый чрезвычайный случай по следующему алгоритму: Проверка каждого сигнала тревоги о чрезвычайной ситуации и направление его в соответствующую комиссию Создание команды по улучшению качества (при необходимости) для вынесения рекомендаций Рассмотрение всех предложений относительно предоставляемого организацией сервиса Применение рекомендаций на практике, альтернатив или предоставление рационального объяснения, почему коррективы не были выполнены. |