беспл брак. лекция 12 бесплодный брак. В группы риска в отношении возможного бесплодия входят
 Скачать 20.43 Kb.
|
|
Бесплодный брак – отсутствие беременности у супругов детородного возраста в течение одного года регулярной половой жизни без применения каких-либо методов контрацепции. Многочисленные эпидемиологические и клинические исследования убедительно свидетельствуют о том, что репродуктивный возраст женщины ограничен. Так, если в популяции у женщин до 30 лет в течение одного года регулярной половой жизни без предохранения спонтанная беременность наступает в 80% случаев, до 40 лет – в 25%, то после 40 лет – не более чем в 10% случаев [1, 5]. В группы риска в отношении возможного бесплодия входят: пациентки старше 35 лет; супружеские пары при длительности бесплодия в этом и предыдущих браках более 5 лет; женщины с невынашиванием беременности в анамнезе; контингент женщин с нейроэндокринными нарушениями менструального цикла; пациентки с воспалительными заболеваниями женских половых органов, перенесенными до брака и в текущем браке; женщины с подтвержденным генитальным эндометриозом; пациентки после оперативных вмешательств на женских половых органах, особенно проведенных лапаротомическим доступом и/или в экстренном порядке. Данный контингент пациенток нуждается в углубленном обследовании, даже если при обращении в лечебное учреждение еще не стоит вопрос о лечении бесплодия. Такое обследование представляет собой программу активного выявления потенциально бесплодных супружеских пар. проводя обследование и лечение бесплодной супружеской пары, следует учитывать следующие основные положения стандартных протоколов: при соблюдении алгоритма диагностики бесплодия (воЗ, 1998) причины бесплодия следует устанавливать в течение 3–4 месяцев с момента обращения супружеской пары; гинеколог и уролог-андролог работают в тесном контакте, проводя одновременное обследование обоих супругов и постоянно сравнивая результаты обс бесплодия до применения вРТ не должна превышать 1–1,5 лет; в зависимости от причины бесплодия в браке средняя частота наступления беременности при применении традиционных методов терапии (без использования вРТ) составляет 30–35% и зависит от причин бесплодного брака; в случае неэффективности проводимой традиционной терапии в течение 1–1,5 лет решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику Эко; после уточнения диагноза длительность непрерывного лечения. Алгоритм обследования женщин, состоящих в бесплодном браке 1. Анамнез: сведения о количестве браков, характере бесплодия (первичное/вторичное), длительности бесплодия, количестве беременностей в браках, их исходах и осложнениях. особенности менструальной функции, нарушения менструального цикла, вероятные причины и длительность. Анализ предыдущего обследования и лечения, применения противозачаточных средств и лекарственных препаратов, влияющих на фертильность. Экстрагенитальные заболевания и оперативные вмешательства, в том числе гинекологические; воспалительные заболевания женских половых органов. особенности сексуальной жизни. влияние факторов окружающей среды, профессиональных вредностей, вредные привычки (алкоголь, наркотики). 2. Клиническое обследование: определение иМТ (индекс массы тела); наличие гирсутизма; степень развития молочных желез и выделения из них; состояние щитовидной железы, кожных покровов и слизистых; оценка общего состояния, гинекологический статус. 3. Инфекционный скрининг: исследование на наличие хламидии, микоплазмы генитальной, гонореи, трихомонад, уреаплазмы, бактериологический посев из половых органов – исследование флоры и определение ее чувствительности к антибиотикам, мазок на степень чистоты. 4. TORCH-комплекс: определение антител IgG и IgM к краснухе, ток соплазмозу, впГ (вирус простого герпеса) 1 и 2 типов, цМв (цитомегаловирус). 5. Гормональный скрининг: определение уровней прл (пролактин), ЛГ (лютеинизирующий гормон), ФСГ (фолликулостимулирующий гормон), эстрадиола, тестостерона, кортизола, 17-оп (17-оксипрогестерон), ДЭАС (дегидроэпиандростерон-сульфат), ТТГ (тиреотропный гормон), Т4 своб. (свободный тироксин), АТ-ТГ (антитела к тиреоглобулину) и AT-по (антитела к тиреоидной пероксидазе) проводится на 3-й день цикла при регулярных менструациях и на любой день – при нарушениях менструального цикла. АМГ (антимюллеров гормон) определяется по показаниям [3]. 6. Ультразвуковое исследование органов малого таза, молочных желез у женщин до 45 лет и, при наличии показаний, щитовидной железы. 7. Рентгенологические методы: краниограмма, кТ (компьютерная томография), МРТ (магнитнорезонансная томография), маммография (женщинам старше 40 лет). ГСГ (гистеросальпингография) проводится однократно для определения состояния полости матки и маточных труб. 8. Гидросонография не является информативным методом для пациенток с бесплодием при первичном обследовании и заменяет ГСГ! 9. Иммунологические методы определения антител IgC, IgM, IgA в цервикальной слизи и МАР-тест при исследовании спермы мужа. 10. Эндоскопические методы обследования: лапароскопия и гистероскопия с последующим раздельным диагностическим выскабливанием и гистологическим исследованием соскобов являются обязательными при обследовании пациенток с бесплодием. Без проведения данного обследования у 45–70% женщин диагноз остается неуточненным, а лечение – неэффективным! в случае невыполнения всей программы обследования диагноз бесплодия окончательно не может быть установлен и лечение начинать не рекомендуется, так как оно заведомо будет безуспешным. Алгоритм обследования мужчин, состоящих в бесплодном браке 1. Анамнез: количество браков; первичное/вторичное бесплодие; длительность бесплодия; предыдущее обследование и лечение по поводу бесплодия; системные заболевания (сахарный диабет, нервные и психические заболевания, туберкулез); лекарственные и другие методы терапии, влияющие на фертильность. Уточняются оперативные вмешательства на органах урогенитального тракта; иппп (инфекции, передаваемые половым путем); врожденная и приобретенная патология репродуктивной системы; сексуальная и эякуляторная дисфункция; экологические факторы, профессиональные вредности и вредные привычки (курение, алкоголь, наркотики). 2. Клиническое обследование: измерение роста и веса; определение наличия признаков гипоандрогении, гинекомастии; андрологическое обследование гениталий, паховой области и предстательной железы. 3. Инфекционный скрининг: см. алгоритм обследования женщин. 4. Другие лабораторные методы: исследование эякулята (развернутая спермограмма), МАР-тест, клинические анализы крови и мочи (по показаниям), анализ секрета простаты. 5. Дополнительные методы исследования: определение уровней прл, ФСГ, тестостерона; термография мошонки; краниограмма и кГ (при подозрении на аденому гипофиза); тестикулярная биопсия. в результате комплексного обследования бесплодной супружеской пары установлено, что женское бесплодие составляет 70–75%, мужское – 35–40%. Сочетание женского и мужского бесплодия встречается у 30–35% супружеских пар Этапы терапии бесплодного брака в зависимости от факторов бесплодия Трубно-перитонеальный фактор консервативному лечению в течение 6–12 месяцев подлежат пациентки после лапароскопической коррекции выявленной патологии: сальпингоовариолизиса, сальпингостомии, фимбриопластики при спаечном процессе I–II степени. в случае отсутствия беременности повторное оперативное лечение не показано и супружеская пара направляется в клинику Эко . пациентки с III–IV степенью спаечного процесса и патологией маточных труб после уточнения диагноза сразу направляются в клинику Эко. Генитальный эндометриоз после лапароскопического удаления очагов эндометриоза, эндометриоидных кист яичников и сальпингоовариолизиса (в случае наличия спаечного процесса в малом тазу) в течение 3–6 циклов в зависимости от стадии эндометриоза проводится терапия агонистами гонадотропного рилизинг-гормона (аГнРГ), Данолом, неместрапом, эстрогенгестагенными препаратами. наиболее эффективно применение при генитальном эндометриозе препаратов аГнРГ – Диферелина в дозе 3,75 мг 1 раз в месяц или 11,25 мг 1 раз в 3 месяца. Длительность терапии колеблется от 3 до 6 месяцев. в случае отсутствия беременности в течение 12 и более месяцев после завершения комплексной терапии решается вопрос о направлении супружеской пары в клинику Эко. пациентки с генитальным эндометриозом при III–IV степени спаечного процесса с нарушением проходимости маточных труб направляются в клинику Эко на фоне проводимой медикаментозной терапии или сразу после ее окончания после консультации с гинекологом клиники вспомогательных репродуктивных технологий . Миома матки и доброкачественные кисты яичников Лапароскопическая миомэктомия (с/без подготовки аГнРГ) и при необходимости – стимуляция овуляции. наблюдение не более 1–1,5 лет. при проведении миомэктомии с помощью лапаротомии при отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса – наблюдение и стимуляция овуляции в течение 1–1,5 лет и последующая терапия методом Эко. после удаления кист яичников при отсутствии патологии маточных труб – наблюдение и стимуляция овуляции по показаниям не более 1–1,5 лет. Мужской и иммунный факторы бесплодия в зависимости от показателей спермограммы и результатов обследования мужа возможно проведение иСМ (инсеминация спермой мужа) или иСД (инсеминация спермой донора) в течение 3–6 циклов. при неэффективной терапии показано Эко, причем в подавляющем проценте случаев – проведение процедуры икСи (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида) . при сочетании женского и мужского бесплодия, учитывая длительное и безуспешное лечение, а также возраст женщины старше 35 лет, после уточнения факторов бесплодия супружеской паре рекомендуется лечение в клинике Эко. Эндокринные формы бесплодия при отсутствии патологии маточных труб и спаечного процесса в малом тазу, учитывая характер гормональных нарушений (классификация ановуляции воЗ, 1998), при гиперпролактинемии показана терапия агонистами дофамина (бром эргокриптин, Достинекс), а при нормопролактинемии – стимуляция овуляции по стандартным протоколам в течение 1–1,5 лет. в случае отсутствия адекватного ответа на стимуляцию овуляции в течение 3–6 циклов и при подозрении на снижение фолликулярного запаса яичников пациентка направляется в клинику Эко. при сочетании эндокринных форм бесплодия с трубно-перитонеальным фактором вопрос о терапии решается в зависимости от характера органической патологии. В клинику ЭКО без обследования по предложенным алгоритмам рекомендуется направлять супружеские пары: ■ после хирургического удаления обеих маточных труб; ■ при нарушениях проходимости маточных труб по данным ГСГ; ■ при синдроме резистентных или истощенных яичников (СРЯ, СиЯ); ■ при мужском и иммунном факторах бесплодия; ■ пациенток старше 35 лет, независимо от выявленной патологии; ■ при длительности бесплодного брака более 5 лет и неэффективной ранее проводимой терапии; ■ при настоятельном желании пациентки лечиться методами вРТ. в этих случаях гинеколог назначает следующее предварительное обследование, необходимое для первичной консультации в клинике Эко. Женщины: ■ инфекционный скрининг ; ■ мазок на онкоцитологию; ■ TORCH-комплекс (см. алгоритм обследования женщины); ■ гормональный скрининг: прл, ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тестостерон, кортизол, ДЭАС, 17-оп, АМГ, ТТГ, Т4 своб., АТ-ТГ, АТ-по на 2–3-й день менструального цикла при регулярном ритме или на любой день при нарушениях менструального цикла, прогестерон на 21–23-й день менструального цикла; ■ УЗи органов малого таза; ■ УЗи молочных желез или маммография (в зависимости от возраста пациентки); ■ ГСГ (по показаниям); ■ кровь па СпиД, реакцию вассермана, гепатит в и С; ■ группа крови и резус-фактор. Мужчины: ■ кровь на СпиД, реакцию вассермана, гепатит в и С; ■ группа крови и резус-фактор; ■ спермограмма, МАР-тест. Супружеская пара предупреждается о возможном дополнительном обследовании после консультации специалиста клиники Эко, которое может быть проведено по месту жительства. |