АКТ НС. Акт НС. В ред. Приказов Минтруда России от 20. 02. 2014 103н, от 14. 11. 2016 640н
 Скачать 28.63 Kb.
|
|
Форма 2 (в ред. Приказов Минтруда России от 20.02.2014 № 103н, от 14.11.2016 № 640н) Форма Н-1 Один экземпляр направляется пострадавшему или его доверенному лицу
Печать (при наличии печати)
о несчастном случае на производстве 1. Дата и время несчастного случая 20.11.2021 в 14:05 (число, месяц, год и время происшествия несчастного случая, 5 ч 05 мин количество полных часов от начала работы) 2. Организация (работодатель),работником которой является (являлся) пострадавший ООО «Стекольная компания», 664053, г. Иркутск, ул. Розы Люксембург, д.216г. (наименование, место нахождения, юридический адрес, ведомственная и отраслевая ОКВЭД 23.11 – Производство листового стекла принадлежность /код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД/; Борисенко В.В. фамилия, инициалы работодателя – физического лица) Наименование структурного подразделения Погрузочно-разгрузочный блок 3. Организация, направившая работника ООО «Стекольная компания» (наименование, место нахождения, юридический адрес, отраслевая принадлежность) 4. Лица, проводившие расследование несчастного случая: Председатель комиссии – главный инженер Чувашов Илья Сергеевич, Члены комиссии: - председатель профсоюзного комитета Орлов Иван Олегович; - специалист по охране труда Воронцова Анастасия Викторовна. (фамилии, инициалы, должности и место работы) 5. Сведения о пострадавшем: фамилия, имя, отчество Зайцев Максим Юрьевич пол (мужской, женский) мужской дата рождения 17.09.1986 профессиональный статус профессия (должность) грузчик стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай, 11 лет и 2 месяца_________ (число полных лет и месяцев) в том числе в данной организации 11 лет 2 месяца (число полных лет и месяцев) 6. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда Вводный инструктаж 26.09.2010 (число, месяц, год) Инструктаж на рабочем месте /первичный, повторный, внеплановый, целевой/ (нужное подчеркнуть) по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 25.09.2021 (число, месяц, год)
не проводилась (если не проводилась – указать) Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел
(если не проводилось – указать) Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай 27.03.2021г. №67 (число, месяц, год, № протокола) 7. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай Несчастный случай произошел на участке Погрузочно-разгрузочного блока при разгрузке (краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных листового стекла факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая) Оборудование, использование которого привело к несчастному случаю подъемное сооружение – Нет оборудования (наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель) 7.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса) условий труда Карта №76 Специальной оценки условий труда, итоговый класс условий труда – 3.2 7.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН) ООО «Независимая аналитическая______ лаборатория» ИНН 3851007425 8. Обстоятельства несчастного случая 20.11.2021г грузчик Зайцев М.Ю. выполнял разгрузку листового стекла на участке Погрузочно- (краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, описание событий разгрузочного блока в составе бригады, после обеденного перерыва в 14:00 были начаты работы по и действий пострадавшего и других лиц, связанных с несчастным случаем, и другие сведения, разгрузке и перемещению пачки листового стекла размером 2200х1750х350мм, работы установленные в ходе расследования) выполнялись в ручную в составе 6 человек без применения специальной техники. При выполнении перемещения пачки стекла, был произведен ее наклон в сторону, в результате чего произошло_____ падение всей пачки на группу людей, состоящую из трех человек, из-за чего люди были опрокинуты назад и зажаты между пачкой листового стекла и деревянной рабочей поверхностью, на которую__ должны были выполнить перемещение стекла. В результате опрокидывания пострадавший получил ушиб спины.__________________________________________________________________________ 8.1. Вид происшествия падение предмета 8.2. Характер полученных повреждений и орган, подвергшийся повреждению, медицинское заключение о тяжести повреждения здоровья ушиб спины, легкая степень тяжести, медицинское заключение №0186 8.3. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного или наркотического опьянения нет (нет, да – указать состояние и степень опьянения в соответствии с заключением по результатам освидетельствования, проведенного в установленном порядке) 8.4. Очевидцы несчастного случая Сергеев П.Л.. Иркутск, Байкальская 253, 67-12-47 Груздь Н.П,., Бурятия, п.Селенгинск , Березовый 12-6, +79516369495__________________________ Иванов В.Н., Иркутск, ул. Норильская, 9б, 89642587452_____________________________________ Гузов К.Л., Иркутск, ул. Баумана , 118, 89045287465________________________________________ Ильин И.И., Иркутск, ул. Советская, 85, 89836547852 (фамилия, инициалы, постоянное место жительства, домашний телефон) 9. Причины несчастного случая Нарушение правил безопасного перемещения груза, (указать основную и сопутствующие причины Отсутствие ответственного за безопасное перемещение груза несчастного случая со ссылками на нарушенные требования законодательных и иных Отсутствие средств индивидуальной защиты нормативных правовых актов, локальных нормативных актов) 10. Лица, допустившие нарушение требований охраны труда: Борисенко В.В.. – генеральный директор, степень вины 20 % (фамилии, инициалы, должности (профессии) с указанием требований законодательных, Борисов А.Н. – начальник участка, 20% иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их Зайцев М.Ю. – грузчик, 10%; Сергеев П.Л. – грузчик, 10%; Груздь Н.П, – грузчик, 10%; ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в п. 9 Иванов В.Н. – грузчик, 10%; Гузов К.Л. – грузчик, 10%; Ильин И.И. – грузчик, 10% настоящего акта; при установлении факта грубой неосторожности пострадавшего указать степень его вины в процентах) Организация (работодатель), работниками которой являются данные лица ООО «Стекольная компания», 664053, г. Иркутск, ул. Розы Люксембург, д.216г. (наименование, адрес) 11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая, сроки Провести внеплановый инструктаж для работников участка, обеспечить работников СИЗ, Отправить грузчиков Зайцева М.Ю., Сергеева П.Л., Груздева Н.П., Иванова В.Н., Гузова К.Л., Ильина И.И. на внеочередную проверку знаний; Сделать замечание начальнику участка Борисову А.Н_______________________________________
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||