Холера. Холера-патогенез, клиника,лечение. В. В. Малеевфбун цнииэхолера патогенез,клиника
 Скачать 4.29 Mb.
|
В.В. Малеев ФБУН ЦНИИЭ Холера: патогенез,клиника, лечение Первые пять пандемий 1817-1896 Биовар Classica? 6- я пандемия 1899-1923 Биовар Classica Межпандеми- ческий период 1923-1961 7- я пандемия 1961- пнв Биовар El Tor Серогруппа О139 1992- пнв Атипичные El Tor штаммы 1991- пнв Хронология пандемий холеры (1817 – 2011) Эпидемия холеры в 1892 г. Холера в Западной Африке Образ смерти, выкашивающей смертельно больных холерой (обложка журнала начала XX века) Некоторые известные жертвы холеры К.Росси П.И.Чайковский А.А.Иванов Ситуация по заболеваемости холерой в мире 2010-2019 гг. 4 млн. случаев в 107 странах мира 2019 год 572 285 случаев заболевания 1424 случаев смерти 8 Ситуация по заболеваемости холерой в Восточно- Средиземноморском регионе ХОЛЕРА В ЙЕМЕНЕ Страна 2016 2017 2018 2019 2020 Кувейт 5 Оман 1 Судан 3 141 18 773 Саудовская Аравия 19 29 Сомали 14 938 77 881 5 582 2 218 732 Сирия 1 10 Пакистан 32 Ирак 13 По состоянию на 28.08.2020 г. Всего зарегистрировано: 150 000 подозрительных на холеру случаев заболевания; 2400 смертей. Ситуация по заболеваемости холерой в Американском регионе 10 Total 400 000 cases, >6 000 deaths Epidemic curve for Haiti cholera outbreak В Доминиканской республике по данным газеты «Dominiсan Тoday» от 30.07.2011 г. зарегистрировано более 14 тыс. больных холерой, из них 92 умерло Страна 2018 2019 2020 Замбия 4 127 424 Уганда 2 569 114 1488 Кения 5 796 4 886 711 Зимбабве 10 807 10 421 Бурунди 111 474 70 Танзания 203 385 Мозамбик 2 397 7030 2 625 Эфиопия 1 200 2089 14 728 Ангола 1 262 19 ДРК 30 276 30 304 13 421 Камерун 1 014 1071 1848 Нигерия 29 540 895 1140 Либерия 70 85 66 Бенин - 39 198 Малави 980 30 3 Того - - 2 Чад - 47 63 Ситуация по заболеваемости холерой в Африканском регионе Ситуация по заболеваемости холерой в Юго- Восточной Азии ИНДИЯ Год 2007 2008 2010 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Кол-во случаев 2635 2680 5155 1171 6008 4031 889 841 714 251 665 205 ТАИЛАНД год случай 2016 52 2015 125 2014 12 2013 8 2012 29 2011 279 2010 1974 МЬЯНМА год случай 2016 782 2015 103 2014 400 2013 33 2012 174 2011 16 2008 45 НЕПАЛ год случай 2019 10 2017 11 2016 169 2015 80 2014 933 2012 34 2011 12 Ю.КОРЕЯ год случай 2018 1 2016 4 2013 3 2011 3 2010 1 Ситуация по заболеваемости холерой в Европе – завозные случаи болезни Страна 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Нидерланды 1 Германия 2 4 4 1 1 Дания 1 Англия 32 8 16 8 32 17 6 15 19 Швеция 1 1 Норвегия 1 1 Франция 4 2 1 1 1 1 Россия 1 3 1 1 Испания 2 5 2 Италия 1 1 Украина 33 1 Финляндия 1 Чехия 1 Казахстан 2 5 Семейство Vibrionaceae Типовой род Vibrio Типовой вид Vibrio cholerae Серогруппы Vibrio cholerae О1 О139 Возбудители холеры (токсигенные штаммы) Non O1/ О139 Биовары V.cholerae O1 V.cholerae cholerae V.cholerae eltor Серовары : Inaba, Ogava, Hikojima Возбудители гастроэнтеритов и системных инфекций В том числе патогенные для человека: -V. alginolyticus; -V. cicinnatiensis; -V. damsela; -V. fluvialis; -V. furnissii; -V. harveyi; -V. hollisae; -V. metschnikovii; -V. mimicus; -V. parahaemolyticus; -V. vulnificus Гомозиготная мутация, отсутствие регулятора трансмембранной проводимости CFTR, резкое нарушение секреции хлорида Муковисцидоз и инфекции Инфекции, вызванные P.aeruginosa Легкое течение заболеваний V.cholerae, E.coli O157, редкая генерализация салмонеллезов Муковисцидоз и инфекции Инфекции, вызванные P.aeruginosa Легкое течение заболеваний V.cholerae, E.coli O157, редкая генерализация салмонеллезов Гетерозиготная мутация, сниженное количество регулятора трансмембранной проводимости CFTR, ослабление секреции хлорида Баланс гастроинтестинальной жидкости Патогенез водно-солевых нарушений у больных ОКИ Распределение внутрисосудистой жидкости при обезвоживании IV ст. Работа сердца у больных холерой Рентгенограмма грудной клетки больного холерой с IV ст. обезвоживания Стул больного холерой в виде рисового отвара Степени обезвоживания у больных ОКИ по В.И.Покровскому и В.В.Малееву I – 1-3% массы тела II – 4-6% массы тела III – 7-9% массы тела IV – 10% и более массы тела Частота и локализация судорог у больных холерой при разных степенях дегидратации (%) Локализация судорог Всего В том числе при степенях дегидратации I II III IV Кистей 4,6 0,4 7,3 12,9 10,8 Стоп 4,0 – 5,9 16,1 9,2 Конечностей 19,0 – 14,1 52,6 65,8 Генерализованные 2,9 – – 1,6 14,2 Общая частота 30,5 0,4 27,3 83,2 100,0 Обезвоживание IV степени при холере Обезвоживание IV степени у больного холерой Эль-Тор Схема определения степени дегидратации I степень потери жидкости 1-3% массы тела; умеренная жажда и сухость слизистых оболочек, кожа влажная; температура тела нормальная, небольшая лабильность пульса и слабость; стул кашицеобразный или водянистый 3-10 раз в сутки, не обильный, рвота редкая; физико-химические свойства крови не меняются. Схема определения степени дегидратации II степень: потери жидкости 4-6% массы тела; жажда и сухость слизистых оболочек, кожа сухая, бледная, снижение тургора, лицо покрыто потом, часто нестойкий цианоз преимущественно губ, пальцев рук и стоп; резкая слабость, температура тела нормальная, легкая охриплость голоса; у отдельных больных – судороги икроножных мышц, кистей, стоп, иногда судорожные подергивания и чувство стягивания жевательных мышц преобладает тахикардия, нередко – умеренная гипотония, появляется олигурия; стул обильный, чаще водянистый до 10-20 раз в сутки, рвота 5-10 раз; минимальное сгущение крови, возможна компенсаторная гемодилюция, нарушение электролитного состава крови носят транзиторный характер, чаще гипокалиемия и гипохлоремия. Схема определения степени дегидратации III степень: потери жидкости 7-9% массы тела, выражены все симптомы эксикоза; цианоз кожных покровов, заострившиеся черты лица, сухость слизистых оболочек и кожи, снижение тургора, «руки прачки», афония; температура тела нормальная или умеренная гипотермия; судороги мышц конечностей, мучительные, больные возбуждены, беспокойны; стул водянистый более 10 раз в сутки, часто не поддается подсчету; сгущение крови выражено умеренно, показатели гемоконцентрации умеренно увеличины, гипохлоремия, гипокалиемия и компенсаторная гипернатриемия плазмы и эритроцитов; от предыдущих степеней отличается появлением всех симптомов обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации, в отличие от IV степени нет вторичных изменений важнейших органов и систем, сохраняется более легкая обратимость эксикоза и электролитного дефицита. Схема определения степени дегидратации IV степень: потери жидкости 10 и более % массы тела, обезвожживание развивается стремительно, симтомы эксикоза выражены в полной мере; общая синюшность, «темные очки» вокруг глаз, «руки прачки», заострившиеся черты лица; температура тела субнормальная; общие тонические судороги; одышка, дыхание Куссмауля, прострация, коллапс, гиповолемический шок, анурия; беспрерывные в начале болезни дефекация и рвота прекращаются; гемоконцентрация: относительная плотность плазмы крови достигает 1,030- 1,050, индекс гематокрита 0,65-0,7 л/л, вязкость крови 9-9,5 -1 , уровень K, Na и Cl в плазме значительно снижен, декомпенсированный метаболический ацидоз и респираторный алкалоз. Частота симптомов эксикоза у больных холерой при дегидратации III и IV степени (%) Признак и его характеристика Степень дегидратации III IV Субнормальная температура 31,2 67,1 Судороги мышц 83,1 100,0 в том числе генерализованные 1,6 14,2 Цианоз 90,2 100,0 в том числе общая синюшность 4,6 21,2 Заострившиеся черты лица 60,6 100,0 «Темные очки» вокруг глаз 13,6 45,7 Значительная сухость слизистых оболочек 88,3 100,0 Снижение тургора кожи 70,5 100,0 «Руки прачки» 7,8 42,9 Афония 17,8 41,2 Пульс периферический не определяется 2,6 70,8 Артериальное давление не определяется 1,9 70,8 Число дыханий более 30 в 1 мин. 6,6 64,4 Анурия 25,9 83,1 Частота основных симптомов (%) при различных степенях обезвоживания у больных холерой Эль-Тор Симптомы заболевания Степень обезвоживания II III IV Острое начало 81,7 82,4 95,7 Понос 98,2 100 100 Водянистый стул 80,9 100 100 Стул в виде «рисового отвара» 38,8 40,2 76,6 Рвота 68,2 92,5 99,2 Отсутствие болей в животе 58,7 67,3 72,3 Температура тела ниже 36 °С 3,6 31,2 67,1 Судороги 27,3 83,1 100 Цианоз 25,0 90,2 100 Снижение тургора кожи 12,5 70,5 100 Периферический пульс не определяется – 2,6 70,8 Артериальное давление не определяется (в скобках – гипотония) – (27,0) 1,9 (69,0) 70,8 (100) Анурия – 25,9 83,1 Показатели гемоконцентрации и электролиты крови у больного Т., 41 года, в процессе терапии Время исследования Плазма Cl крови Относительная плотность плазмы Индекс гематокрита, л/л Вязкость крови, -1 K Na До лечения – – 40,0 1,033 0,71 9,5 Через 4 ч. лечения 3,6 131,0 – 1,019 0,41 3,5 Через 1 сут. лечения 3,6 131,0 35,0 1,016 0,38 – Через 9 сут. лечения 4,0 116,0 100,0 1,022 0,48 3,1 Контроль 5,2 ±0,1 139 ±1,7 85,0 ±1,7 1,024 ±0,3 0,43 ±0,01 4,8 ±0,2 Относительная частота различных форм носительства и продолжительность выделения вибриона в днях Форма носительства В процентах к общему числу вибрионосителей Продолжительность выделения в днях Средняя Максималь ная «Бессимптомная» 78,9 3,2 26 Носители- реконвалесценты: – после клинически выраженной холеры – после легкой дисфункции кишечника 19,2 11,0 8,2 16,0 4,3 25 24 Лица, выделяющие вибрион в инкубационном периоде болезни 1,9 5,7 14 Частота сопутствующих заболеваний у обследованных вибрионосителей (%) Группа носителей Без сопутствующих заболеваний С сопутствующими заболеваниями Желудочно- кишечного тракта Другими соматическими заболеваниями Кишечными инфекциями «Бессимптомные» носители 63,5 4,3 10,5 21,7 Носители- реконвалесценты: – после клинически выраженной холеры – после легкой дисфункции кишечника 39,1 31,5 4,3 11,7 28,3 21,5 28,3 35,3 Всего 55,5 5,3 16,9 23,3 ФАЗЫ ОРТ Состав полиионных растворов для лечения диарейных заболеваний Название раствора Электролиты, ммоль/л Осмоляр- ность, мосм/л Na + K + Cl – HCO 3 – C 2 H 5 COO – CH 3 COO – Трисоль* 133 14 99 48 – – 294 Рингер- лактат 130 4 109 – 28 – 271 Хлосоль** 108 20 101 – – 26 255 * – 5 г NaCl, 4 г NaHCO 3 , 1 г KCl на 1 л ** – 4,75 г NaCl, 1,5 г KCl, 3,6 NaСH 3 CO 2 на 1 л Хлосоль (Квартасоль) Гемодинамические показатели Судороги Афония Цианоз Анурия Тургор кожи время, часы Сроки исчезновения симптомов обезвоживания в процессе лечения больных холерой Электрокардиограмма больного ПТИ до и в процессе регидратации Механизм оральной регидратации при холере Влияние глюкозы на всасывание солей и воды во время диареи Рекомендованный ВОЗ состав раствора ОРС Компоненты Грамм/литр Ионы ммоль/литр Хлорид натрия 3,5 Натрий 90 Цитрат натрия* 2,9 Хлорид 80 Хлорид калия 1,5 Калий 20 Безводная глюкоза 20 Цитрат 10 Глюкоза 111 * – может быть заменен на бикарбонат натрия 2,5 г/л Состав оральных регидрационных растворов (на 1л) Ингредиенты, г/л Глюкосолан Регидрон Цитроглюкосолан Хлорид натрия 3,5 3,5 3,5 Хлорид калия 1,5 2,5 2,5 Гидрокарбонат натрия 2,5 – – Цитрат натрия дегидрат – 2,9 2,9 Глюкоза безводная 20 10 17 Электролиты, мМ/л Глюкосолан Регидрон Цитроглюкосолан Na + 90,0 66,8 66,8 K + 20,0 32,7 32,7 Cl - 80,0 91,9 91,9 HCO 3 - 30,0 – – Цитрат – 13,9 13,9 Глюкоза 111,0 55,5 93,5 PH 8,03 7,36 7,36 Осмолярность (мосм/л) 331,0 260,3 260,3 JPGN Volume 63, Number 2, August 2016 Comparison of Guidelines for Acute Gastroenteritis in Children Na+ 90 mmol/L Стандартная формула Na+ 75 mmol/L формула Na+ 45–60 mmol/L Гипоосмолярная формула 1970-ые годы 1990-ые годы 2010-ые годы Эволюция осмолярности раствора для пероральной регидратации и его компонентов при ОКИ у детей Использование ОРС для лечения обезвоживания с явлениями гипер- и гипонатриемии Водно-чайная пауза не проводится! – Суточная физиологическая потребность. – Лихорадка 10мл/кг/сут на каждый градус выше 37 – Одышка 10мл/кл/сут (на10 дыханий выше нормы) – Рвота, диарея 20-50мл/кг/сут СОЖ = ФП+ПП При наблюдении оценивать патологические потери путем взвешивания памперсов При этом учитывать, что физиологические потери (дыхание, через кожу) составляют 30 мл/кг/сут, то есть ребенок с калом и мочой должен выделять 80% потребленной жидкости Физиологическая потребность в жидкости по Holliday–Segar Регидратационные мероприятия у детей раннего возраста Вес ребенка Физиологическая (базовая) суточная потребность в жидкости 1–10 кг 100 мл/кг 10-20 кг 1000 мл + 50мл/кг на каждый кг >10 кг >20 кг 1500 мл + 20мл/кг на каждый кг >20 кг для взрослых : • Регидрон • Глюкосолан,Цитроглюкосолан,Оралит,Гастролит для детей : • Нормобакт Аквабаланс • Био Гайя ОРС • РЕГИДРОН БИО • ORS 4 ( низкоосмолярный) • Супер-ОРС – отечественный регидратационный препарат 3 поколения • Гидровит, Гидровит Форте • Хумана электролит • ОРС,ОРС 200 Растворы для оральной регидратации Условия, при которых ОРТ малоэффективна или не показана Всасывание питательных веществ во время и после эпизода диареи Антибиотик Дети Взрослые Доксициклин – однократно – 300 мг Тетрациклин – 4 раза в день, 3 дня 12,5 мг/кг 500 мг Триметоприм (TPM) – сульфаметоксазол (SMX) – дважды в день, 3 дня* TPM 5 мг/кг и SMX 25 мг/кг TPM 160 мг и SMX 800 мг Фуразолидон – 4 раза в день, 3 дня** 1,25 мг/кг 100 мг Антибиотики для лечения холеры (ВОЗ) * – рекомендуется для детей до 8 лет * – рекомендуется для беременных Антибиотики, применяемые в лечении холеры на Гаити Антибиотики Взрослые дозы Педиатрические дозы Примечания Доксициклин 300 мг – 1 доза 4- 6 мг/кг – 1 доза Необходимо определять резистентность, противопоказан беременным, не рекомендуется детям моложе 9 лет Азитромицин 1 г – 1 доза 20 мг/кг – 1 доза Предпочтительно детям Тетрациклин 500 мг через 6 часов – 3 дня 50 мг/кг в день с разделением на каждые 6 часов – 3 дня Не рекомендуется детям моложе 9 лет Эритромицин 250 мг через 6 часов – 3 дня 40 мг/кг в день с разделением на каждые 6 часов – 3 дня – Пре дп очт ит ельные ан ти би от ики Аль терна ти вные ан ти би от ики Lancet Infect Dis 2010; 10: 813 первый опыт лечения находки резистентных штаммов 15-20% госпитальных штаммов резистентно 40-50% госпитальных штаммов резистентно резистентность распространяется в популяции резистентность превышает 70% в популяции и 90% среди госпита- льных штаммов Тетрациклин и холера - 40 лет VII пандемии 1961 1962 1965 1970 1970 1980 1990-2000 первый опыт лечения находки резистентных штаммов 30-40% госпитальных штаммов резистентно Ципрофлоксацин и холера - 13- летний опыт 1988 1992 2001 Вакцины для профилактики холеры Показания к вакцинации Официальная стратегия ВОЗ предполагает использование холерных вакцин в качестве дополнительных мер профилактики эпидемий холеры вне эндемичных территорий и рекомендует вакцинировать контингент c повышенным риском заражения При чрезвычайных ситуациях различного характера целесообразность проведения противохолерной вакцинации определяют, оценивая риск возникновения вспышки холеры, имеющиеся социально-экономические условия для ее ликвидации и возможности проведения массовой иммунизации Вакцина холерная бивалентная химическая таблетированная (производится в ФКУЗ РосНИПЧИ «Микроб» Роспотребнадзора) Представляет собой смесь холерогена-анатоксина и О-антигенов , полученных из инактивированных формалином бульонных культур V. cholerae О1 классического биовара штаммов 569В или КМ-76 серовара Инаба и М-41 серовара Огава Выпускается в виде таблеток , покрытых кишечнорастворимой оболочкой , содержащих 100000±20 000 единиц связывания холероген- анатоксина и не менее 2000 условных единиц О- антигена Одна прививочная доза: для взрослых — 3 таблетки, от 11 до 17 лет — 2 таблетки, от 2 до 10 лет — 1 таблетка Ревакцинацию проводят через 6-7 мес после вакцинации; доза для взрослых и подростков составляет 2 таблетки, для детей 2-10 лет - 1 таблетка Пероральную вакцинацию проводят по двукратной схеме с интервалом 10–14 сут Ревакцинацию взрослых проводят каждые 2 года , детей в возрасте от 2 до 5 лет – через 6 месяцев В течение 3 лет иммунитет сохраняется у 50 - 60% вакцинированных Холерная вакцина Dukoral ® (WCrBS) применяется для специфической профилактики холеры с 90-х годов прошлого века более чем в 60 странах мира Она состоит из убитых клеток V. cholerae 01 серотипа сероваров Инаба и Огава классического и Эль Тор биоваров и очищенной рекомбинантной В- субъединицы холерного токсина Холерная вакцина, производимая во Вьетнаме , представляет собой цельноклеточный компонент вакцины Dukoral ® без В субъединицы Усовершенствование бивалентной (О1/О139) вакцины проводилось в направлениях замены одного штамма двумя и стандартизации технологии Двукратное применение вакцины с интервалом в 2 недели защищает взрослых и детей до 1 года в течение 2 лет , после чего требуется ревакцинация Эта же вакцина лицензирована для Индии под торговым названием Shanchol ® и Кореи - Euvichol ® Благодаря относительно низкой стоимости вакцины Shanchol ® и Euvichol ® (стоимость одной дозы 1,85$) пригодны для использования в странах с низким доходом Бивалентная вакцина Shanchol ® соответствует стандартам ВОЗ , является безопасной и обеспечивает эффективную защиту взрослых и детей от 1 года сроком на 5 лет Вакцина Shanchol ® испытывалась также в Бангладеш, Эфиопии, использовалась при ликвидации вспышек холеры в Гвинее и Гаити Живая однодозовая пероральная холерная вакцина Vaxchora ® производится в США (PaxVax) и предназначена для вакцинации лиц, совершающих поездки в эндемичные по холере страны Вакцина создана на основе аттенуированного штамма V. cholerae CVD-103HgR с делетированным участком ДНК, ответственным за синтез токсической субъединицы А В состав вакцины входит лиофилизированный штамм и буфер. Для приготовления одной дозы Vaxchora ® необходимо 100 мл воды Штамм V. cholerae CVD-103 HgR обеспечивает выработку вибриоцидных антител уже через 10 сут с момента приема одной дозы Минимальный запас медикаментов и предметов, необходимых для лечения 100 больных во время вспышки холеры (ВОЗ, 1992 г.) Регидратационные материалы на 20 больных с тяжелым обезвоживанием: 650 пакетов ОРС на 1 л каждый 120 емкостей полиионных растворов по 1 л с приспособлением для введения 10 наборов для введения жидкости в вены скальпа 3 интраназальных катетора для взрослых: внешний диаметр 5,3 мм, внутренний диаметр 3,5 мм, длина 50 см 3 интраназальных катетера для детей: внешний диаметр 2,7 мм, внутренний диаметр 1,5 мм, длина 38 см Антибиотики: для взрослых: 60 капсул доксициклина по 100 мг или 480 капсул тетрациклина по 250 мг (соответственно 3 и 24 капсулы на каждый случай тяжелого обезвоживания) для детей: 300 таблеток бисептола (15 таблеток на каждый случай тяжелого обезвожживания) Продолжение Для выборочной химиопрофилактики дополнительные потребности для 4 близких контактов с пациентом, у которого тяжелое обезвожживание (около 80 человек): 240 капсул доксициклина по 100 мг или 1920 капсул тетрациклина по 250 мг Другие предметы снабжения для организации лечения (80 больных): 2 больших бака с краном для приготовления раствора ОРС 20 сосудов по 1 л для растворов ОРС 20 сосудов по 0,5 л для растворов ОРС 40 стаканов по 200 мл 20 чайных ложек 5 кг ваты 3 катушки клейкой ленты СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ! |