коматозные состояния у детей. Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра скорой медицинской помощи
 Скачать 466.13 Kb.
|
 Карагандинский Государственный Медицинский Университет Кафедра скорой медицинской помощиДифференциальный диагноз коматозных состояний у детей.Экстренная помощь. Корнева В.А. 
 Клиническая картина:
 Для оценки глубины комы используют балльные шкалы. Наиболее практичная из них — шкала Глазго. Детей, сумма баллов у которых менее 12, следует госпитализировать в отделение интенсивной терапии. Дифференциальный диагноз1)Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома. В основе комы лежит гипергликемия с развитием гиперкетонемии и кетонурии, следствием которых бывают нарушения водно-солевого обмена с развитием метаболического ацидоза. Клиническая симптоматика этого вида комы перечислена ниже.
 2) Гиперосмолярная некетоацидотическая диабетическая кома. В её основе лежат водно-электролитные нарушения в результате значительной гипергликемии и полиурии. Клиническая симптоматика представлена ниже.
 3) Гипогликемическая кома развивается при нарушении снабжения головного мозга глюкозой и кислородом вследствие значительного падения концентрации глюкозы в крови. Возникают следующие симптомы. Беспокойство, сильный голод, тошнота, гиперсаливация. Тахикардия, боли в животе, полиурия. В тяжёлых случаях клиническая картина отёка мозга.  |
Кома развивается постепенно, характерны: обильное потоотделение
нарастающая вялость
головная боль
головокружение
шум в ушах
тошнота и рвота
сердцебиение
одышка
обморок.
Объективно отмечают гипертермию, гиперемию кожи, тахипноэ, реже дыхание Чейна—Стокса или Куссмауля, тахикардию, артериальную гипотензию, олигоурию или анурию; расширение зрачков.
5) Коматозные состояния при черепно-мозговой травме - Тяжелая черепно-мозговая травма в 10-20% случаев сопровождается развитием коматозного состояния. Наиболее частой причиной тяжелых повреждений черепа и головного мозга являются транспортные травмы, а также падение с высоты, удары твердыми предметами по голове.
- Нередко грубое нарушение сознания наступает после «светлого» промежутка, во время которого может быть оглушение, сонливость или психомоторное возбуждение. «Светлый» промежуток – как свидетельство прогрессирующего сдавления головного мозга внутричерепной гематомой или связан с нарастающим отеком головного мозга. При тяжелых ушибах стволово-базальных отделов коматозное состояние может длиться до нескольких недель.
- Патологические формы дыхания типа Чейн-Стокса, Биота, терминальное с отдельными вдохами и последующим апноэ. Возможно тахипноэ. При западении языка, нижней челюсти, аспирации крови, содержимого желудка – дыхание частое, шумное, храпящее, с участием вспомогательной мускулатуры. Артериальное давление меняется либо в сторону гипотензии или артериальной гипертензии. Меняется ритм сердечных сокращений. Наиболее часто – тахикардия, но возможна и брадикардия. Гипертермия – в первые часы, иногда через 1-2 суток после травмы. Важнейшим моментом, определяющим течение болезни при тяжелой черепно- мозговой травме, является синдром компрессии головного мозга, наличие которого требует немедленного оперативного вмешательства. Синдром компрессии проявляется углублением коматозного состояния, нарастанием менингеальных симптомов, появлением судорожных припадков, моно- и гемипарезов. Наиболее частой причиной синдрома сдавления являются эпи- и субдуральные гематомы. При внутрижелудочковых гематомах имеют место гарметонические кризы, вегетативные нарушения. Развивается компрессия головного мозга с дислокацией его и сдавлением стволовых отделов. Быстро наступает расстройство витальных функций. Для перелома основания черепа характерным являются кровоизлияния вокруг глаз (очки). Отмечаются также кровотечения и ликворея из носа, наружного слухового прохода, носоглотки и поражения черепно-мозговых нервов.
Экстренная помощь
- Неотложную помощь при всех видах комы проводят по общим принципам.Поддержание оптимального кровообращения и дыхания. —Следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. —При остановке сердца и дыхания необходима сердечно-лёгочная реанимация. — Оксигенотерапия. — При выраженной артериальной гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 20—40 мл/кг массы тела в час под контролем ЧСС, АД, диуреза. — При выраженной дыхательной недостаточности проводят интубацию дыхательных путей и ИВЛ.
Коррекция гипогликемии.
Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС).
Госпитализация в реанимационное отделение.
1)Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома.
По протоколу:
- Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации.
- Инсулинотерапия ДКА должна осуществляться непрерывно путем инфузии с использованием режима малых доз. Для этого лучше применять дозатор (инфузомат, перфузор). Используются малые дозы в/в вводимого инсулина короткого действия. Начальная доза - 0,1 ЕД/кг массы тела в час (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД=1 мл). 50 мл смеси пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для абсорбции инсулина на стенках системы. Доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг в час по меньшей мере до выхода больного из ДКА (pH больше 7,3, гидрокарбонаты больше 15 ммоль/л или нормализация анионной разницы). При быстром снижении гликемии и метаболического ацидоза доза инсулина может быть снижена до 0,05 ЕД/кг в час или ниже. У маленьких детей начальная доза может составлять 0,05 ЕД/кг, а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции — увеличиваться до 0,2 ЕД/кг в час. При отсутствии кетоза на 2–3-и сутки - на интенсифицированную инсулинотерапию.
- Восстановление калия. Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке крови. Заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке крови и продолжается в течение всего периода внутривенного введения жидкостей.
- Борьба с ацидозом. Бикарбонаты используются только в случае тяжелого ацидоза (рН крови ниже 7,0), которое грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), при проведении комплекса реанимационных мероприятий.
2) Гипогликемическая кома
Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)
- Прием 1 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1 столовая ложка), или 100 мл фруктового сока, или 100 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1 тубы с углеводным сиропом (по 13 г). При сохранении симптоматики - прием продуктов повторить через 15 мин. Если гипогликемия вызвана инсулином короткого действия, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).
Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)
• Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи. При потере сознания нельзя вливать в полость рта сладкие растворы (опасность асфиксии!). • В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, до полного восстановления сознания. • Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного). • Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, это свидетельствует об отеке головного мозга. Необходима госпитализация пациентов и в/в введение коллоидных растворов из расчета 10 мл/кг/сут: манитола, манита, реополиглюкина, рефортана. • Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 %-ного раствора глюкозы до нормализации гликемии
Интенсивная терапия при коматозных состояниях, связанных с черепно- мозговой травмой - Лечение детей с черепно-мозговой травмой должно начинаться с коррекции нарушенных жизненно- важных функций. Это, прежде всего, восстановление дыхания и поддержание гемодинамики. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят оксигенотерапию, при необходимости – искусственную вентиляцию легких. В коррекции гемодинамических расстройств в первую очередь осуществляют восполнение объема циркулирующей крови: переливают кровь, кровезаменители (реополиглюкин, альбумин), на фоне введения кардиотонических препаратов – допамин, добутрекс.
- Обязательным компонентом интенсивного лечения является дегидратация. С этой целью используют введение лазикса в дозе 4-5 мг/кг массы тела в сутки и/или маннитола внутривенно капельно в дозе 1 г/кг массы тела. Внутрь применяется глицерин – 1г/кг массы тела. При тяжелом отеке головного мозга назначают дексаметазон мг/кг массы тела в сутки. Вводятся литические смеси, содержащие антигистаминные, нейроплегические и ганглиоблокирующие препараты: супрастин, глюкозо-новокаиновую смесь (0.25% раствор новокаина вместе с равным количеством 5% глюкозы). Для купирования гипертермии применяют 25-50% раствор анальгина, физические методы охлаждения (холод на магистральные сосуды, вентиляторы, холодные обертывания). Для улучшения церебральной гемодинамики включают эуфиллин, но-шпа, трентал (пентоксифиллин), курантил (дипиридамол). Применяются гемостатические препараты – викасол, кальция хлорид, дицинон, ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Судорожный синдром купируется введением ГОМК, седуксена. Восстановление функций головного мозга – назначением ноотропила (пирацетама). В течение первых 2-х суток проводят только парентеральное питание. При восстановлении глотания – зондовое энтеральное питание примерно с 3-х суток. Широко используются витамины всех групп.
обильное потоотделение
нарастающая вялость
головная боль
головокружение
шум в ушах
тошнота и рвота
сердцебиение
одышка
обморок.
- Тяжелая черепно-мозговая травма в 10-20% случаев сопровождается развитием коматозного состояния. Наиболее частой причиной тяжелых повреждений черепа и головного мозга являются транспортные травмы, а также падение с высоты, удары твердыми предметами по голове.
- Нередко грубое нарушение сознания наступает после «светлого» промежутка, во время которого может быть оглушение, сонливость или психомоторное возбуждение. «Светлый» промежуток – как свидетельство прогрессирующего сдавления головного мозга внутричерепной гематомой или связан с нарастающим отеком головного мозга. При тяжелых ушибах стволово-базальных отделов коматозное состояние может длиться до нескольких недель.
- Патологические формы дыхания типа Чейн-Стокса, Биота, терминальное с отдельными вдохами и последующим апноэ. Возможно тахипноэ. При западении языка, нижней челюсти, аспирации крови, содержимого желудка – дыхание частое, шумное, храпящее, с участием вспомогательной мускулатуры. Артериальное давление меняется либо в сторону гипотензии или артериальной гипертензии. Меняется ритм сердечных сокращений. Наиболее часто – тахикардия, но возможна и брадикардия. Гипертермия – в первые часы, иногда через 1-2 суток после травмы. Важнейшим моментом, определяющим течение болезни при тяжелой черепно- мозговой травме, является синдром компрессии головного мозга, наличие которого требует немедленного оперативного вмешательства. Синдром компрессии проявляется углублением коматозного состояния, нарастанием менингеальных симптомов, появлением судорожных припадков, моно- и гемипарезов. Наиболее частой причиной синдрома сдавления являются эпи- и субдуральные гематомы. При внутрижелудочковых гематомах имеют место гарметонические кризы, вегетативные нарушения. Развивается компрессия головного мозга с дислокацией его и сдавлением стволовых отделов. Быстро наступает расстройство витальных функций. Для перелома основания черепа характерным являются кровоизлияния вокруг глаз (очки). Отмечаются также кровотечения и ликворея из носа, наружного слухового прохода, носоглотки и поражения черепно-мозговых нервов.
Экстренная помощь
- Неотложную помощь при всех видах комы проводят по общим принципам.Поддержание оптимального кровообращения и дыхания. —Следует обеспечить свободную проходимость дыхательных путей. —При остановке сердца и дыхания необходима сердечно-лёгочная реанимация. — Оксигенотерапия. — При выраженной артериальной гипотензии показана инфузионная терапия кристаллоидными растворами со скоростью 20—40 мл/кг массы тела в час под контролем ЧСС, АД, диуреза. — При выраженной дыхательной недостаточности проводят интубацию дыхательных путей и ИВЛ.
Коррекция гипогликемии.
Нормализация температуры тела (согревание больного или введение антипиретических ЛС).
Госпитализация в реанимационное отделение.
1)Гипергликемическая кетоацидотическая диабетическая кома.
По протоколу:
- Регидратацию проводят 0,9% раствором NaCl для восстановления периферического кровообращения. Регидратация у детей с ДКА должна проводиться более медленно и осторожно, чем в других случаях дегидратации.
- Инсулинотерапия ДКА должна осуществляться непрерывно путем инфузии с использованием режима малых доз. Для этого лучше применять дозатор (инфузомат, перфузор). Используются малые дозы в/в вводимого инсулина короткого действия. Начальная доза - 0,1 ЕД/кг массы тела в час (можно развести 50 ЕД инсулина в 50 мл физиологического раствора, тогда 1 ЕД=1 мл). 50 мл смеси пропускают струйно через систему для внутривенных инфузий для абсорбции инсулина на стенках системы. Доза инсулина сохраняется на уровне 0,1 ЕД/кг в час по меньшей мере до выхода больного из ДКА (pH больше 7,3, гидрокарбонаты больше 15 ммоль/л или нормализация анионной разницы). При быстром снижении гликемии и метаболического ацидоза доза инсулина может быть снижена до 0,05 ЕД/кг в час или ниже. У маленьких детей начальная доза может составлять 0,05 ЕД/кг, а при тяжелой сопутствующей гнойной инфекции — увеличиваться до 0,2 ЕД/кг в час. При отсутствии кетоза на 2–3-и сутки - на интенсифицированную инсулинотерапию.
- Восстановление калия. Заместительная терапия необходима вне зависимости от концентрации калия в сыворотке крови. Заместительная терапия калием основывается на данных его определения в сыворотке крови и продолжается в течение всего периода внутривенного введения жидкостей.
- Борьба с ацидозом. Бикарбонаты используются только в случае тяжелого ацидоза (рН крови ниже 7,0), которое грозит подавлением внешнего дыхания (при рН ниже 6,8), при проведении комплекса реанимационных мероприятий.
2) Гипогликемическая кома
Легкая гипогликемия (не требующая помощи другого лица)
- Прием 1 ХЕ быстро усваиваемых углеводов: сахар (3-5 кусков по 5 г, лучше растворить), или мед или варенье (1 столовая ложка), или 100 мл фруктового сока, или 100 мл лимонада на сахаре, или 4-5 больших таблеток глюкозы (по 3–4 г), или 1 тубы с углеводным сиропом (по 13 г). При сохранении симптоматики - прием продуктов повторить через 15 мин. Если гипогликемия вызвана инсулином короткого действия, особенно в ночное время, то дополнительно съесть 1-2 ХЕ медленно усваиваемых углеводов (хлеб, каша и т. д.).
Тяжелая гипогликемия (потребовавшая помощи другого лица, с потерей сознания или без нее)
• В/в струйно ввести 40 – 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, до полного восстановления сознания. • Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м (вводится родственником больного). • Если сознание не восстанавливается после в/в введения 100 мл 40 %-ного раствора глюкозы, это свидетельствует об отеке головного мозга. Необходима госпитализация пациентов и в/в введение коллоидных растворов из расчета 10 мл/кг/сут: манитола, манита, реополиглюкина, рефортана. • Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 %-ного раствора глюкозы до нормализации гликемии
Интенсивная терапия при коматозных состояниях, связанных с черепно- мозговой травмой - Лечение детей с черепно-мозговой травмой должно начинаться с коррекции нарушенных жизненно- важных функций. Это, прежде всего, восстановление дыхания и поддержание гемодинамики. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят оксигенотерапию, при необходимости – искусственную вентиляцию легких. В коррекции гемодинамических расстройств в первую очередь осуществляют восполнение объема циркулирующей крови: переливают кровь, кровезаменители (реополиглюкин, альбумин), на фоне введения кардиотонических препаратов – допамин, добутрекс.
- Обязательным компонентом интенсивного лечения является дегидратация. С этой целью используют введение лазикса в дозе 4-5 мг/кг массы тела в сутки и/или маннитола внутривенно капельно в дозе 1 г/кг массы тела. Внутрь применяется глицерин – 1г/кг массы тела. При тяжелом отеке головного мозга назначают дексаметазон мг/кг массы тела в сутки. Вводятся литические смеси, содержащие антигистаминные, нейроплегические и ганглиоблокирующие препараты: супрастин, глюкозо-новокаиновую смесь (0.25% раствор новокаина вместе с равным количеством 5% глюкозы). Для купирования гипертермии применяют 25-50% раствор анальгина, физические методы охлаждения (холод на магистральные сосуды, вентиляторы, холодные обертывания). Для улучшения церебральной гемодинамики включают эуфиллин, но-шпа, трентал (пентоксифиллин), курантил (дипиридамол). Применяются гемостатические препараты – викасол, кальция хлорид, дицинон, ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Судорожный синдром купируется введением ГОМК, седуксена. Восстановление функций головного мозга – назначением ноотропила (пирацетама). В течение первых 2-х суток проводят только парентеральное питание. При восстановлении глотания – зондовое энтеральное питание примерно с 3-х суток. Широко используются витамины всех групп.
• Если причиной является передозировка пероральных сахароснижающих препаратов с большой продолжительностью действия, в/в капельное введение 5–10 %-ного раствора глюкозы до нормализации гликемии
Интенсивная терапия при коматозных состояниях, связанных с черепно- мозговой травмой - Лечение детей с черепно-мозговой травмой должно начинаться с коррекции нарушенных жизненно- важных функций. Это, прежде всего, восстановление дыхания и поддержание гемодинамики. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят оксигенотерапию, при необходимости – искусственную вентиляцию легких. В коррекции гемодинамических расстройств в первую очередь осуществляют восполнение объема циркулирующей крови: переливают кровь, кровезаменители (реополиглюкин, альбумин), на фоне введения кардиотонических препаратов – допамин, добутрекс.
- Обязательным компонентом интенсивного лечения является дегидратация. С этой целью используют введение лазикса в дозе 4-5 мг/кг массы тела в сутки и/или маннитола внутривенно капельно в дозе 1 г/кг массы тела. Внутрь применяется глицерин – 1г/кг массы тела. При тяжелом отеке головного мозга назначают дексаметазон мг/кг массы тела в сутки. Вводятся литические смеси, содержащие антигистаминные, нейроплегические и ганглиоблокирующие препараты: супрастин, глюкозо-новокаиновую смесь (0.25% раствор новокаина вместе с равным количеством 5% глюкозы). Для купирования гипертермии применяют 25-50% раствор анальгина, физические методы охлаждения (холод на магистральные сосуды, вентиляторы, холодные обертывания). Для улучшения церебральной гемодинамики включают эуфиллин, но-шпа, трентал (пентоксифиллин), курантил (дипиридамол). Применяются гемостатические препараты – викасол, кальция хлорид, дицинон, ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Судорожный синдром купируется введением ГОМК, седуксена. Восстановление функций головного мозга – назначением ноотропила (пирацетама). В течение первых 2-х суток проводят только парентеральное питание. При восстановлении глотания – зондовое энтеральное питание примерно с 3-х суток. Широко используются витамины всех групп.
- Лечение детей с черепно-мозговой травмой должно начинаться с коррекции нарушенных жизненно- важных функций. Это, прежде всего, восстановление дыхания и поддержание гемодинамики. Обеспечивают проходимость дыхательных путей, проводят оксигенотерапию, при необходимости – искусственную вентиляцию легких. В коррекции гемодинамических расстройств в первую очередь осуществляют восполнение объема циркулирующей крови: переливают кровь, кровезаменители (реополиглюкин, альбумин), на фоне введения кардиотонических препаратов – допамин, добутрекс.
- Обязательным компонентом интенсивного лечения является дегидратация. С этой целью используют введение лазикса в дозе 4-5 мг/кг массы тела в сутки и/или маннитола внутривенно капельно в дозе 1 г/кг массы тела. Внутрь применяется глицерин – 1г/кг массы тела. При тяжелом отеке головного мозга назначают дексаметазон мг/кг массы тела в сутки. Вводятся литические смеси, содержащие антигистаминные, нейроплегические и ганглиоблокирующие препараты: супрастин, глюкозо-новокаиновую смесь (0.25% раствор новокаина вместе с равным количеством 5% глюкозы). Для купирования гипертермии применяют 25-50% раствор анальгина, физические методы охлаждения (холод на магистральные сосуды, вентиляторы, холодные обертывания). Для улучшения церебральной гемодинамики включают эуфиллин, но-шпа, трентал (пентоксифиллин), курантил (дипиридамол). Применяются гемостатические препараты – викасол, кальция хлорид, дицинон, ингибиторы протеаз – контрикал, гордокс. Назначаются антибиотики широкого спектра действия. Судорожный синдром купируется введением ГОМК, седуксена. Восстановление функций головного мозга – назначением ноотропила (пирацетама). В течение первых 2-х суток проводят только парентеральное питание. При восстановлении глотания – зондовое энтеральное питание примерно с 3-х суток. Широко используются витамины всех групп.