Учебник диабета. Древаль А.В.. Белки в диете Часть 14. Диетические продукты питания
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
проф. Древаль Александр Васильевич УЧЕБНИК ДИАБЕТИКА Содержание Часть 1. Что представляет собой сахарный диабет Части 2-3. Самоконтроль. Гликолизированный гемоглобин, фруктозами. Часть 4. Основные методы лечения диабета. Часть 5. Пониженное содержание сахара крови (гипогликемия) Часть 6. Гипергликемические комы Часть 7. Характеристика препаратов инсулина Часть 8. Обращение с инсулином Часть 9. Интенсивная инсулинотерапия Часть 10. Побочные эффекты инсулинотерапии, их причины и методы устранения Часть 11. Питание при диабете. Углеводы в диете Часть 12. Жиры в диете Часть 13. Белки в диете Часть 14. Диетические продукты питания Часть 15. Болезни вледствие диабета (осложнения диабета) Часть 16. Диабет и спорт Часть 17. Диабет и семейная жизнь Часть 18. Уход за ногами Часть 20. Перспективы в области лечения диабета. Что представляет собой сахарный диабет А. Краткий исторический обзор Слово диабет в переводе с греческого означает истечение и, следовательно, выражение сахарный диабет обозначает, фактически, истекающий сахаром или теряющий сахар, что отражает одну из характерных черт заболевания - потерю сахара с мочой. Еще в м году нашей эры врач Аретаиус писал Диабет - загадочная болезнь. Это высказывание справедливо и сегодня, т.к. причина диабета остается во многом невыясненной и, особенно, его поздних осложнений. В XVII веке врач Томас Виллис впервые обнаружил сладкий привкус мочи у больных диабетом, что потом использовалось врачами для диагностики этой болезни. В 1889 году Пауль Лангерганс обнаружил при микроскопическом исследовании поджелудочной железы характерные скопления клеток, которые назвал островками, но их значение для организма объяснить не смог. Меринг и Минковский в 1889 г. вызвал у животных сахарный диабет, удалив поджелудочную железу. В 1921 г. исследователям Бантингу и Бесту удалось получить из ткани поджелудочной железы инсулин, который у собаки с сахарным диабетом устранял признаки болезни. В 1922 г. инсулин впервые был с успехом использован для лечения больного сахарным диабетом. В 1960 г. была установлена химическая структура инсулина человека, в 1976 г. из инсулина свиньи был синтезирован человеческий инсулина в 1979 г. был осуществлен полный синтез человеческого инсулина методом генной инженерии. Б. Суть заболевания При сахарном диабете нарушен обмен веществ, вследствие недостаточного образования собственного инсулина (диабета первого типа или тип I), или нарушения его действия на ткани диабет второго типа или тип II). Инсулин вырабатывается в поджелудочной железе, которая расположена непосредственно за желудком, между селезенкой и петлей двенадцатиперстной кишки. Она весит 70-100 г и, кроме инсулина, вырабатывает ежедневно панкреатический сок, который поступает в двенадцатиперстную кишку и играет важную роль в переваривании жиров, углеводов и белков. Инсулин вырабатывается в так называемых бета-клетках, расположенных по всей железе небольшими группами, которые называются островками Лангерганса”. У взрослого здорового человека имеется приблизительно 1 миллион таких островков, общий суммарный вес которых составляет 1-2 г. Наряду с бета-клетками, в островках поджелудочной железы располагаются итак называемые, альфа-клетки, вырабатывающие гормон глюкагон, который действует в организме противоположно инсулину. Инсулин - белковая молекула, состоящая из двух аминокислотных цепочек ион играет центральную роль в обмене веществ человека. Биологическое действие инсулина заключается, прежде всего, в ускорении усвоения клетками сахара. Заметим, что сахар в организме представлен только молекулой глюкозы. Глюкоза используются для получения энергии, без которой органы и ткани не смогут выполнять свои задачи (например, мышцы не будут сокращаться. Наряду с этим, инсулин способствует поступлению аминокислот в клетки, которые являются строительным материалом для белковых молекул, те. инсулин вызывает и накопление белка в организме. Инсулин также сберегает и накапливает жир в организме. Если представить клетку организма как маленький дом с входной дверью и замком, тогда инсулин можно рассматривать в роли ключа к замку, который открывает входную дверь перед тем, как энергия в виде глюкозы поступит в клетки организма, те. в дом. 1. Диабет I и II типов Сахарный диабет первого типа (тип I) раньше называли диабетом молодых, а второго типа (тип II) - диабетом пожилых или взрослых. Разделение сахарного диабета на два типа связано стем, что, с одной стороны, это разные, по своему происхождению, болезни, ас другой, они имеют общий признак - повышенное содержание сахара в крови, что и объединяет их в одну болезнь - сахарный диабет. Если диабет первого типа - редкое заболевание, то диабет второго типа встречается довольно часто. В Германии приблизительно 150000 - 200000 больных диабетом первого типа и около 5 миллионов больных диабетом второго типа. Хотя оба типа диабета могут возникнуть в любом возрасте, но чаще всего диабетом первого типа заболевают до 40 лета диабетом второго типа - после 40 лета) Диабет первого типа Сахарный диабет I типа возникает, как полагают, у наследственно предрасположенных к нему лиц под воздействием определенных вирусных инфекций и антител к бета-клеткам (аутоиммунное поражение. Расположены неблагоприятные для диабета наследственные признаки в шестой хромосоме и их наличие можно косвенно определить исследуя антигены человеческих лейкоцитов. Чаще диабет I типа возникает улиц с лейкоцитарными антигенами, обозначаемыми HLA DR3 и DR4. Но это совсем не означает, что у человека с таким набором лейкоцитарных антигенов обязательно разовьется сахарный диабета - у него лишь вероятность развития диабета несколько выше, чему тех, кто не имеет таких антигенов. Развитие сахарного диабета I типа можно упрощенно представить следующим образом. Улиц с генетической предрасположенностью к диабету вирусная инфекция (кори, свинки или гриппа) активизирует образование антител против клеток островков Лангерганса. Эти антитела и разрушают инсулинобразующие клетки, но признаки сахарного диабета (мучительная жажда, частое мочеиспускание, потерей веса и усталость) появляются лишь при исчезновении более 80% бета-клеток. В связи с этим, между началом заболевания, те. образованием антител, и появлением заметных для больного признаков диабета могут пройти недели, месяцы и даже годы. В конечном счете, у больных диабетом I типа секреция инсулина снижается, те. развивается так называемая абсолютная недостаточность инсулина, поэтому с самого начала заболевания больные нуждаются влечении препаратом инсулина. Вместе стем, быстрая и полная нормализация нарушенного обмена веществ препаратом инсулина нередко приводит к восстановлению, до некоторой степени, остаточной секреции инсулина, что проявляется снижением потребности в препарате инсулина, вплоть до полной его отмены. Ив течении нескольких месяцев нормальный уровень сахара крови может поддерживаться даже без инсулинотерапии и на фоне свободного режима питания. Такое состояние называется ремиссией сахарного диабета I типа. Но поскольку процесс разрушения бета-клеток антителами прогрессирует, то вскоре симптомы диабета появляются вновь, что требует повышения дозы или назначения вновь инсулина. В семьях, где один из родителей болен диабетом, частота развития сахарного диабета у детей составляет 3-5 %. Когда оба родителя больны диабетом, частота возрастает до 10-25 %. Среди братьев и сестер больных диабетом частота возникновения диабета составляет около 10 %. Сахарный диабет I типа пока неизлечим, но, вместе стем, в настоящее время интенсивно разрабатываются методы лечения, направленные на замедление процесса разрушения бета-клеток, что может отсрочить начало болезни или даже предотвратить ее развитие. В этом направлении изучается влияние на остаточную секрецию инсулина препаратов, подавляющих выработку антител к бета-клеткам (так называемая иммуносупрессивная терапия, никотинамида, препаратов инсулина и трансплантации поджелудочной железы или бета-клеток. б) Диабет II типа Сахарный диабет II типа, в отличие от диабета I типа, развивается вследствие врожденной, те. унаследованной невосприимчивости тканей к биологическому действию инсулину, что называется резистентностью к инсулину. Ткани организма, на которые действует инсулин (жировая, мышечная, печеночная) имеют инсулиновые рецепторы. После взаимодействия рецепторов с инсулином, скорость проникновения глюкозы в такие ткани резко возрастает. При патологии инсулиновых рецепторов нарушается их взаимодействие с инсулином и развивается резистентность тканей к инсулину. Так как секреция инсулина в этом случае не снижена, то такое состояние называется относительной инсулиновой недостаточностью. Чаще всего, нарушение функции инсулиновых рецепторов проявляется при ожирении.С другой стороны переедание ведет к избытку глюкозы в крови. Из-за невосприимчивости тканей к инсулину глюкоза не может проникнуть внутрь клетки. Для осуществления этой функции необходимо большое количество инсулина. Поэтому поджелудочная железа начинает вырабатывать избыточное количество инсулина. В конечном итоге это приводит к истощению бета-клеток и к появлению симптомов сахарного диабета II типа . С другой стороны, высокий уровень инсулина в течение продолжительного времени вызывает уменьшение инсулиновых рецепторов. Упрощенно, взаимодействие рецептора с инсулином можно представить как замка (рецептора) и ключа (инсулина, который открывает дверь в дом (клетку организма. Тогда патологию инсулиновых рецепторов можно рассматривать как поломку части замков дома, что не позволяет ключам (молекулам инсулина) полностью открыть доступ в дом (те. поступление глюкозы в клетки. Подобное нарушение использования инсулина возникает и у людей без диабета, нос избыточной массой тела и повышенным кровяным давлением. Отсюда следует, что имеется генетическая предрасположенность к диабету II типа. Необходимо отметить, что при диабете II а типа часто бывает снижение секреции инсулина, тогда как для II б типа характерно избыточное производство инсулина и нарушение использования инсулина из-за повреждения инсулиновых рецепторов. Деление на подтипы существенно, т.к. от этого зависят подходы к лечению. Больной диабетом II б типа должен, прежде всего, снизить вес. Это позволит инсулину свободно взаимодействовать с инсулиновыми рецепторами и тем способствовать проникновению глюкозы внутрь клетки. Поэтому при лечении II б типа первоочередной задачей является снижение веса и используются препараты, способствующие этому. К этой группе относятся бигуаниды и акарбоза. При сахарном диабете II а типа имеется недостаток в крови инсулина, из-за ограниченного высвобождения инсулина бета-клетками. Для лечения таких больных используются препараты, способствующие увеличению секреции инсулина. К ним относятся препараты сульфанилмочевины. Риск наследования сахарного диабета II типа равен 40 %. Иногда симптомы сахарного диабета II типа развиваются у подростков и лиц молодого возраста. Эта форма носит название сахарный диабета тучных взрослых у молодых ион наследуется в 50-80 % случаев. 2. Панкреатический диабет Если большая часть или вся ткань поджелудочной железы повреждена, то нарушаются многие ее функции. Из-за снижения или полного отсутствия секреции инсулина изменяются все виды обмена. Кроме того, нарушена экскреторная функция поджелудочной железы, те. недостаточно секретируется сока поджелудочной железы, содержащего ферменты для переваривания жиров и углеводов. Нарушается переваривание пищи в желудочно-кишечном тракте. Поэтому энергия, поступающая в организм с пищей, не может быть полностью использована. Отсюда следует, что при лечении важно не только подобрать адекватную инсулинотерапию, но и назначить недостающие ферментные препараты. Причины поражения поджелудочной железы могут заключаться в следующем Панкреатит, вызванный хроническим злоупотреблением алкоголя или желчекаменной болезнью. Оперативное вмешательство на поджелудочной железе. В. Симптомы сахарного диабета Характер развития и степень выраженности признаков (симптомов) сахарного диабета различен при I и II типах. Вначале диабет II типа может протекать скрыто. Часто изменения, характерные для диабета, обнаруживаются окулистом при осмотре глазного дна, и больной впервые направляется к эндокринологу для обследования. Существует комплекс признаков, характерных для сахарного диабета. Выраженность симптомов зависит от степени снижения секреции инсулина, длительности заболевания и индивидуальных особенностей больного. Такими симптомами являются Повышенная жажда и учащенное мочеиспускание в ночные часы. Сухость кожных покровов. Потеря веса. Судороги икроножных мышц. Нарушение зрения Зуд кожи и слизистых половых органов. Для дебюта сахарного диабета I типа характерно быстрое ухудшение самочувствия и более выраженные симптомы дегидратации организма. Такие больные нуждаются в срочном назначении препаратов инсулина. Без адекватного лечения нарушение всех видов обмена веществ может привести к угрожающему жизни состоянию - диабетической коме. Это происходит из-за недостатка в крови инсулина, снижения проникновения глюкозы внутрь клетки и следовательно дефицита энергии. Организм начинает использовать запасы энергии, находящиеся в жировых депо. Так как этот процесс происходит слишком интенсивно, то большое количество жира выходит в кровь. Часть его в печени превращается в кетоновые тела, которые попадают в кровь и оказывают токсическое действие на организм. Развивается кетоацидотическое состояние, без лечения приводящее к диабетической коме. Г. Диагноз сахарного диабета. Уровень сахара в крови и моче Для установления диагноза сахарного диабета необходимо определение двух показателей Уровень содержания сахара в крови. Уровень содержания сахара в моче. Сахар в крови в норме натощак не превышает 120 мг (6,6 ммоль/л), а после приема пищи - 140 мг (7,7 ммоль/л). Достоверное повышение уровня сахара крови натощак более 120 мг свидетельствует о развитии у больного сахарного диабета. В норме почечный фильтр задерживает всю глюкозу и сахар в моче не определяется. Но при уровне сахара в крови более 160-180 мг (8,8-9,9 ммоль/л), почечный фильтр начинает пропускать сахар в мочу. Поэтому с мочой выводится более или менее значительное количество глюкозы. Ее наличие в моче можно определить с помощью специальных тест-полосок. Минимальный уровень содержания сахара в крови, при котором он начинает обнаруживаться в моче, называется почечный порог. Для раннего выявления сахарного диабета II типа проводится скрининговые определения содержания сахара в моче. Диагностика сахарного диабета I типа обычно не вызывает затруднений из-за яркой выраженности симптомов заболевания и тяжести состояния с первых месяцев заболевания. Окончательно диагноз сахарного диабета можно поставить после определения повышенного уровня сахара в крови. При отсутствии симптомов сахарного диабета и сахара в моче, однократного определения повышенного содержания сахара в крови недостаточно для постановки такого диагноза. По рекомендациям ВОЗ (1981 г) диагноз сахарного диабета правомочен в том случае, если содержание сахара в крови натощак, превышает 120 мг, а содержание сахара в крови после приема пищи будет выше 180 мг (кровь из вены. Так как эти значения трактуются различными медицинскими центрами и авторами по-разному, тов сомнительных случаях целесообразно проведение теста толерантности к глюкозе. 2. Сущность теста толерантности к глюкозе После первого определения уровня глюкозы крови натощак, обследуемый принимает 75 г глюкозы (виноградного сахара, разведенного в 300 мл воды. Раствор медленно выпивается в течение 10 минут. Следующие определения уровня глюкозы в крови производятся через 60 и 120 минут от начала приема раствора. Если в капиллярной цельной крови, взятой натощак, содержание сахара превышает 120 мг, а через 2 часа после нагрузки - выше 200 мг (11,1 ммоль/л), то это подтверждает наличие у больного сахарного диабета. О нарушении толерантности к глюкозе говорят в том случае, если содержание сахара в крови, взятой натощак, находится ниже 120 мг, а сахар в крови, взятой через 2 часа - между 140 и 200 мг. Отрицательным (те. не подтверждающим диагноза диабета) глюкозотолерантный тест считается, если сахар в крови, взятой натощак, будет ниже 120 мг, а сахар в крови, взятой через 2 часа, - ниже 140 мг Вопросы Когда впервые был использован инсулин для лечения сахарного диабета Почему нецелесообразно назначать таблетированные сахароснижающие препараты больному диабетом I типа Излечим ли сахарный диабет В чем различие диабета аи б типов Какие основные симптомы диабета Какие признаки (симптомы) сахарного диабета были у Вас вначале болезни САМОКОНТРОЛЬ ГЛИКОЗИЛИРОВАННЫЙ ГЕМОГЛОБИН, ФРУКТОЗАМИН А. Какой смысл в самоконтроле Благодаря самоконтролю можно вовремя распознать и избежать таких острых нарушений обмена веществ как гипергликемия, кетоацидоз или гипогликемия. Когда изменения показателей обмена регулярно регистрируются в дневнике больного диабетом, то благодаря наглядности Вами Вашему врачу проще сориентироваться в сложившейся ситуации и решить, следует ли менять ранее назначенное лечение ив каком объеме. Ваши показатели обмена, документированные в течение длительного времени, облегчают взаимодействие с лечащим врачом более того, результаты предыдущих попыток корректировки лечения позволяют избегать ранее допущенных ошибок. На неудачах тоже можно учиться Когда Выменяете схему лечения диабета или даже сохраняете ее неизменной без самоконтроля показателей обмена, то ведете себя как плывущий наудачу в море корабль, без карты и компаса. Только за счет самоконтроля и соответствующей корректировки лечения, на основе собранной информации, Вы сможете избежать или, по крайней мере, существенно сдержать развитие нежелательных последствий диабета. Самоконтроль дает Уверенность, Свободу, Самодоверие Б. Что можно контролировать самому Следующее показатели обмена веществ Вы можете проконтролировать сами Содержание сахара в моче Содержание кетоновых тел (ацетона) в моче Содержание сахара в крови. Свой вес Артериальное давления В. Самоконтроль сахара крови Измеряемое тест-полоской содержание сахара в крови отражает, достаточно точно, фактический уровень глюкозы в крови. 1. Кто должен измерять сахар в крови При сахарном диабете I типа регулярное измерение содержания сахара в крови безусловно необходимо, т.к. доза вводимого инсулина и объем питания определяются в зависимости от содержания сахара в крови. При сахарном диабете II типа периодический контроль за сахаром крови также необходим, так как отсутствие сахара в моче не всегда указывает на нормальный его уровень в крови иногда при повышенном уровне сахара в крови выделение его с мочой отсутствует и, наоборот, при повышенном выделении сахара с мочой его уровень в крови может быть нормальным. Кроме того, пониженный уровень сахара крови (гипогликемия) можно обнаружить только при исследовании сахара крови. |