Учебник диабета. Древаль А.В.. Белки в диете Часть 14. Диетические продукты питания
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
Метформин (Metformin). В последние годы метформин опять широко используется, из-за следующих положительных свойств Затормаживает выработку глюкозы печенью. Улучшает жировой обмен. Улучшает действие инсулина. Понижает всасывание сахара пищи в кишечнике. Уменьшает аппетит. Метформин. Фирменное наименование Сиофор, Метформин Время приема после еды Недостатки Очень часты побочные явления (понос, вкус металла во рту и др) Нельзя назначать при сочетании диабета с некоторыми заболеваниями и состояниями например, при заболеваниях почек, печении других органов, на фоне острых болезнях, протекающих с высокой температурой, а также на фоне гипокалорийной диеты при общей ее калорийности ниже 1000 ккал. Нежелательно назначать больным старше 65 лет. Акарбоза (Acarbose). Из кишечника углеводы пищи могут поступать в организм только в когда превратятся под действием ферментов кишечника в глюкозу. Препарат акарбоза препятствует в кишечнике распаду углеводов пищи до глюкозы, что и снижает степень их усвоения, а следовательно не так быстро повышается сахар крови после приема углеводов. При этом она не вызывает пониженного уровня сахара крови. Такого же как и у акарбозы эффекта можно добиться соответствующим приготовлением блюд, например, включением в диету продуктов, богатых клетчаткой (салат из сырых овощей. Таблица 6: Акарбоза Фирменное наименование Глюкобай 50, Глюкобай 100 Время приема Вовремя еды Максимальная доза 3 раза 100 мг вдень Дозировка утром - 1 табл, днем - 1 табл, вечером - 1 табл. Побочные явления • Акарбоза вызывает вздутие живота. б) Комбинированная (сочетанная) терапия. Если на фоне лечения диетой и таблетками не была достигнута нормализация сахара в крови, то следующий этап лечения заключается в назначении, так называемой, комбинированной сочетанной) терапии. Дополнительно к максимальной дозировке глибенкламида (утром - 2, вечером - 1 таблетка) вводится инсулин. Иногда оправдано сочетание инсулина с метформином (Metformin) Возьми на заметку Цели лечения Препятствовать развития поздних осложнений диабета. Избежать острых осложнений диабета. Иметь хорошее самочувствие. Достигаются Когда сахар крови поддерживается в пределах от 60 до 140 мг (3,3-7,7 ммоль/л). Когда нормален уровень HbA1. Лечение диабета I типа Заместительная терапия инсулин. Основные подходы к лечению Традиционная (обычная) инсулинотерапия. Интенсивная инсулинотерапия. Дозатор инсулина. Лечение диабета II типа Устранение нечувствительности (резистентности) к инсулину за счет нормализации веса, правильного питания и увеличения физической активности. Но если этого окажется недостаточно Дополнительно прием сахаропонижающих таблеток. При необходимости - инсулинотерапия. Вопросы Почему необходимо высчитывать содержание углеводов в диете Какие возможности инсулинотерапии диабета I типа, в чем их преимущества и недостатки Почему при диабете II типа особенно важно нормализовать вес ПОНИЖЕННОЕ СОДЕРЖАНИЕ ГЛЮКОЗЫ В КРОВИ гипогликемия У любого больного диабетом, который получает инсулин или таблетированные сахароснижающие препараты, может снизиться ниже нормы уровень сахара крови, те. развиться гипогликемия. Гипогликемия чаще развивается на фоне лечения инсулином, так как он гораздо активнее чем таблетки снижает сахар крови. Пониженный уровень сахара крови сопровождается определенными ощущениями (симптомами, которые должен знать каждый больной, получающий сахароснижающие препараты, чтобы предотвратить развитие тяжелой гипогликемии, сопровождающейся потерей сознания (гипогликемическую кому. Уровень сахара крови ниже 50 мг (3 ммоль/л) считается пониженным, те. является признаком гипогликемии, даже когда отсутствуют ее симптомы А. Причины пониженного уровня сахара крови Пониженный уровень сахара крови вызывают следующие причины Слишком большая доза инсулина. Повышенная физическая активность перед которой не была адекватно снижена доза сахароснижающего препарата, чаще всего инсулина Недостаточное количество принятых углеводов, особенно перед интенсивной физической нагрузкой. Очень большой интервал между инъекцией инсулина и примером пищи. Излишня доза таблетированных сахароснижающих препаратов. Потребление алкоголя, которое вызывает гипогликемию в очень неблагоприятное для ее прекращения время - во вторую половину ночи или наследующее утро Б. Симптомы Выделяют три степени тяжести гипогликемии Легкую. Средней тяжести. Тяжелую. Мероприятия по устранению гипогликемии следует начинать при появлении самых первых ее симптомов ив случае сомнения лучше сразу же проверить уровень сахара крови. Тяжелая гипогликемия редко развивается без каких-либо предвестников ей обычно предшествуют симптомы легкой гипогликемии, например, в виде потливости, сердцебиения или головной боли, которые больным могут расцениваться как недомогание или простуда. Так как вовремя гипогликемии снижается сообразительность, то гипогликемию можно распознать и с помощью тестов на концентрацию внимания (например, счет в уме, декламация стихов, припоминание дат рождения и т.п.). 1. Легкая гипогликемия Легкая гипогликемия проявляется следующими признаками (симптомами Потливостью. Резким повышением аппетита, причем иногда значительно (волчий голод. Сердцебиением. Онемением губи кончика языка. Ослабление концентрации внимания. Кроме того, может появиться ощущение слабости в ногах (ватные ноги, те. проявления мышечной слабости характерно также неустойчивое настроение - беспричинная агрессивность или подавленное настроение. При этом необязательно должны присутствовать все симптомы гипогликемии, а обычно у каждого больного проявляется по преимуществу то или иное их сочетание. 2. Гипогликемия средней тяжести При гипогликемии средней тяжести, к симптомам гипогликемии легкой степени добавляются следующие Дрожание тела. Нарушение зрения, например, в виде мушек перед глазами. Кроме того, в еще большей степени затрудняется мышление, действия становятся неосмысленными, иногда странными, теряется ориентация. 3. Тяжелая гипогликемия Тяжелая гипогликемия проявляется потерей сознания, что иногда сопровождается также приступами судорог. Нервные клетки для своего питания используют только глюкозу крови, и поэтому потеря сознания связана с нарушением питания мозга при низком сахаре крови. Но при этом нервные клетки мозга не гибнут, а только лишь не в состоянии нормально функционировать при таком низком сахаре крови. Нормализация сахара крови ведет и к восстановлению сознания. В. Вред, наносимый гипогликемией Гипогликемии легкой или средней степени тяжести не нарушают функцию мозга. Тяжелая гипогликемия может привести к таким остаточным явлениям как нарушение памяти или даже параличам, особенно, когда она возникает часто. При редких тяжелых гипогликемиях она обычно заканчивается без последствий. Как правило, даже без целенаправленного лечения гипогликемия устраняется самостоятельно, поскольку печень, хотя и с некоторой задержкой начинает реагировать на снижение сахара крови, активно высвобождая глюкозу из своих запасов в кровь. Это приводит к повышению сахара крови и устранению симптомов гипогликемии. Этот процесс называется контр-регуляторным. Вместе стем, нужно стараться избегать развития гипогликемии, особенно тяжелой, т.к. при частом ее возникновении развиваются необратимые остаточные явления. Г. Лечение гипогликемии Еще раз подчеркнем, что лучшим методом лечения гипогликемии, является ее предотвращение, те. профилактика. Но если она развилась, то проводятся нижеописанные мероприятия. Принципиально непригодны для лечения гипогликемии Диетические напитки (те. не содержащие сахара. Диетические сладкие блюда (в которых также исключен сахар. Пища, богатая белком и жиром (поэтому нецелесообразно также применять шоколад. Необходимо всегда иметь при себе обычный сахарили таблетки с глюкозой, так как это подстраховывающие вас в жизненных ситуациях средства. Лечение зависит от степени тяжести гипогликемии. 1. Легкая гипогликемия Легкую форму гипогликемии устраняет прием 1-2 ХЕ (12-24 г углеводов) в виде сахара, глюкозы, хлеба или сладких фруктов. Когда гипогликемия вызвана слишком большим перерывом между инъекцией инсулина и приемом пищи, то предпочтительно немедленно приступить кеде, в первую очередь к гарниру, например, макаронным изделиям, рису или другим, содержащим углеводы гарнирам. 2. Гипогликемия средней тяжести При гипогликемии средней тяжести рекомендуется принять 1-2 ХЕ быстро всасывающихся быстрых) углеводов, например, виноградный сахар, сироп, колу, сахаросодержащий лимонад, и дополнительно 1-2 ХЕ хлеба, чтобы предотвратить развитие новой отсроченной гипогликемии. 3. Тяжелая гипогликемия Из тяжелой гипогликемии больной, ввиду потери сознания, не может выйти самостоятельно - ему должны оказать помощь окружающие Прежде всего нужно предотвратить развитие удушья. Для этого больного нужно положить набок, в устойчивом положении. Нельзя вливать жидкость больному, пока он находится без сознания и не может самостоятельно глотать (это может вызвать попадание жидкости вдыхательные пути. Когда есть раствор глюкагона под рукой, он вводится внутримышечно (например, в плечо, ягодицу, бедро. Кусочек сахара или меда положить в защечный мешок. Голову держать, повернутой в ту сторону, куда закладывается сахар. Вызвать врача. а) Глюкагон (Glucagon) Глюкагон - гормон, который активизирует высвобождение запасов глюкозы из печени в кровь, те. осуществляет в организме защитную реакцию против гипогликемии. Для увеличения срока хранения он содержится в ампуле для инъекций в виде и непосредственно перед введением разводится стерильной водой из ампулы, которая прилагается к ампуле с глюкагоном. Глюкагон необязательно хранить в холодильнике необязательно, но срок его хранения ограничен двумя годами с момента производится (смотри срок годности на упаковке. Участковый врач должен выписывать его больному диабетом вместе с другими сахароснижающими препаратами. Не только каждый больной диабетом, особенно склонный к развитию гипогликемии, должен быть обучен инъекции глюкагона, но и ближайшие родственники с которыми живет больной диабетом, чтобы в случае необходимости его вовремя ввести. В связи с этим глюкагон должен быть всегда под рукой. Особенно склонны к тяжелым проявлениям ночные гипогликемии. Если больной просыпается от гипогликемии (что, к сожалению, бывает не всегда) то необходимо сразу же съесть или выпить 3- 4 быстрых хлебных единицы. При этом нужно быть готовым к повторной гипогликемии. б) Клизма с глюкозой У маленьких детей и детей дошкольного возраста устраняет гипогликемию клизма с сахаром. Участковый врач должен выписать для нее все необходимое. Для клизмы готовится раствор на стакан водопроводной воды добавляется половина чайной ложки соли и столовая ложка с верхом порошка глюкозы. Через слизистую оболочку кишки глюкоза всасывается в кровь и выводит ребенка из бессознательного состояния. Как только ребенок пришел в сознание необходимо ему дополнительно съесть или выпить быстрые 1-2 ХЕ. Возьми на заметку Признаки гипогликемии Дрожь. Потливость. Волчий аппетит. Затруднение концентрации внимания. При тяжелой гипогликемии Потеря сознания. Приступы судорог Сомнительная гипогликемия Сначала проверить сахар крови, а потом есть Явная нетяжелая гипогликемия Сначала 1-2 быстрых ХЕ, потом проверить, возможен дополнительный прием медленных ХЕ Тяжелая гипогликемия Устойчивое боковое положение, сахарили мед в защечный мешок, введение глюкагона или глюкозы, вызов врача. Контрольные вопросы Как у вас проявляется гипогликемия В какой последовательности проявляются ее симптомы Целесообразно ли поддерживать повышенные значения сахара крови из страха перед гипогликемией Какие причины вызывают гипогликемию Назовите методы лечения гипогликемии Каких ошибок влечении гипогликемии необходимо избегать НАРУШЕНИЯ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ ПРИ ДИАБЕТЕ И СПОСОБЫ ИХ УСТРАНЕНИЯ К острым нарушениям обмена веществ при диабете, наряду с гипогликемией, относятся и состояния, сопровождающиеся высоким содержанием сахара крови (те. гипергликемией, которые обычно сочетаются с повышенным содержанием кетоновых тел в крови (те. кетоацидозом или кетозом. В этом состоянии гипергликемия обычно превышает 400 мг (20 ммоль/л) и повышено содержания кетоновых тел в крови. В противоположность гипогликемии это нарушение обмена веществ развивается относительно медленно, в течении нескольких часов, и характерные его признаки появляются не сразу, а только при очень высоком содержании сахара крови. А. Типы и сущность гипергликемических ком. Гиперосмолярная (обезвоживающая) кома Основная причина этой комы связана с недостатком инсулина, в результате чего увеличивается содержание сахара крови. Если уровень сахара крови превышает так называемый почечный порог, то сахар начинает выделятся с мочой и "тянет" за собой воду из организма, что проявляется частыми обильным мочеиспусканием (полиурией), а это, в свою очередь, ведет к обезвоживанию организма, что проявляется жаждой. Вместе с водой выводятся и минеральные вещества, что вызывает судороги икроножных мышц и мышечную слабость. Когда жажда не покрывает потерю воды с мочой, это приводит к тяжелому обезвоживанию организма, что проявляется общей слабостью, затем развивается заторможенность и, наконец, потеря сознания (кома. Так развивается гиперосмолярная (обезвоживающая) кома. Этот вид комы чаще всего наблюдается при диабете II типа, в пожилом возрасте, нередко, на фоне инфекционных заболеваний, когда больной не принимает надлежащих мер профилактики комы. 2. Кетоацидотическая кома. Кетоацидотическая кома чаще всего встречается при инсулинзависимом диабете, те. I типа. Она обычно развивается в течении нескольких часов и сопровождается значительным повышением сахара крови. В начальный период развития комы появляется тошнота, рвота и боли в животе. Из- за абсолютной инсулиновой недостаточности активизируется распад жировой ткани, что приводит к повышенному образованию кетоновых тел, в частности, ацетона. Ацетон выводится из организма с мочой и выдыхаемым воздухом, причем в таких количествах, что его запах легко ощутить в выдыхаемом больным воздухе. Высокое содержание ацетона в крови повышает кислотность крови (развивается, так называемый ацидоз, что приводит к глубокому и шумному дыханию, благодаря чему организм освобождается от избытка ацетона. Без специального лечения нарушения обмена прогрессируют и больной теряет сознание, те. развивается кетоацидотическая кома. Б. Причины гипергликемической комы. Ведут к развитию гипергликемической комы ведут следующие причины инфекционные заболевания, сопровождающиеся повышением температуры (чаще всего инфекция верхних дыхательных или мочевых путей необоснованный отказ больного от введения инсулина неправильное питание прием некоторых лекарств (например, преднизолона или мочегонных препаратов. В. Симптомы гипергликемической комы. Симптомы гипергликемической комы усталость вялость частое, обильное мочеиспускание и жажда быстрая (в течение суток) потеря веса (за счет обезвоживания и распада жировой ткани судороги икроножных мышц и мышечная слабость (в результате потери с мочой минеральных солей зуд кожи ив области гениталий тошнота, рвота и боли в животе запах ацетона в выдыхаемом воздухе (такой же запах, как и у растворителя для снятия лака с ногтей потеря сознания (кома как таковая. Когда при диабете развивается недомогание, а также тошнота, рвота и боли в животе, необходимо предполагать не только расстройство желудка, но и первые признаки гипергликемической комы. Начало комы легко определяется по результатам исследования крови на сахар и мочи на ацетон, при этом нужно придерживаться нижеследующей схемы лечения. Г. Лечение гипергликемической комы. Развитие гипергликемической комы небезопасно для жизни и поэтому требует немедленного интенсивного медицинского лечения в больнице. Но даже в больнице не всегда удается вывести больного из гипергликемической комы. Для профилактики гипергликемической комы Вы должны самостоятельно проводить нижеследующие мероприятия. 1. Тестирование. Определение (тестирование) уровня сахара крови и контроль за содержанием ацетона в моче производится с помощью специальных тест-полосок (см. статью по самоконтролю. 2. Коррекция нарушенного обмена веществ. С помощью простого (непролонгированного) инсулина можно попытаться вначале самому скорректировать нарушенный обмен веществ. Для этого имеется три возможности а) правило 0-8 ЕД. В этом случае рекомендуется поступать следующим образом обычная доза инсулина длительного действия (пролонгированного) не меняется, он вводится как обычно через каждые 2 часа определяется сахар крови (с помощью глюкометра или тест-полосок); если спустя 2 часа после введения очередной дозы простого инсулина (допустим 8 ед) уровень сахара крови продолжает нарастать (допустим, до 245 мг, то следует снова ввести простой инсулин, нов откорректированной дозе (в нашем примере 8+4=12 ед, согласно правилу, представленному в таблице 1. Итак далее, пока не будет устранена опасность развития гипергликемической комы, те. фактически пока не будут устранены начальные признаки этой комы и не нормализуется сахар крови. Таблица 1. Расчет дозы инсулина в случае гипергликемической комы. Сахар крови Корректировка до 120 мг до 6 ммоль/л) 0 ЕД простого инсулина 121-180 мг (6-9 ммоль/л) + 1 ЕД простого инсулина 181-240 мг (9-12 ммоль/л) + 2 ЕД простого инсулина 241-300 мг (12-15 ммоль/л) + 4 ЕД простого инсулина более 300 мг более 15 ммоль/л) + 8 ЕД простого инсулина При обнаружении ацетона в моче (что определяется соответствующими тест-полосками) дозу инсулина, рассчитанную по правилу ЕД, удваивают. Это связано стем, что чувствительность к инсулину на фоне кетоацидоза (признаком которого является выделение ацетона) резко понижается. Корректирующая доза инсулина не должна превышать 8 ед, то есть не рекомендуется увеличивать очередную дозу инсулина более чем на 8 ед по отношению к предыдущей, введеной за два часа до этого б) правила мг или 50мг%. Расчет необходимой дозы простого инсулина при нарастающей гипергликемии можно вести и по другому методу на каждые 30 или 50 мг (1,5 или 2,5 ммоль/л) повышения сахара крови вводится дополнительно 1 ед. простого инсулина. Но если в моче появляется ацетон, то рассчитываемую в этом методе дозу инсулина необходимо удвоить. в) другие возможности корректировки обмена. При выраженном нарушении обмена веществ, сопровождающемся появлением ацетона в моче, с самого начала вводится подкожно простой инсулин в дозе составляющей 20 % общей суточной дозы инсулина (те. от суммарной суточной дозы обычного и продленного инсулинов) и через три часа проверяется сахар крови и ацетон в моче. Если не произошло снижения сахара крови, то снова подкожно вводится 20 % общей суточной дозы инсулина. Инъекции с указанной частотой и дозой повторяются до тех пор, пока сахар крови не станет явно снижаться, те. пока он не снизится после очередной инъекции более чем на 50 мг (2,5 ммоль/л). Только в этом случае очередная доза простого инсулина снижается до 10 % общей суточного дозы и следующее исследование сахара крови и ацетона мочи проводится снова через 3 часа (даже ночью. Пока уровень сахара крови не снизится менее 200 мг (10 ммоль/л) исследование сахара крови и мочи на ацетон повторяются каждые 3 часа и каждые 3 часа вводится необходимая доза инсулина. После снижения сахара крови ниже 200 мг (10 ммоль/л) возвращаются к обычной инсулинотерапии. Отмена режима частого введения простого инсулина производится только после исчезновения ацетона в моче и нормализации содержания сахара крови ! После двух безуспешных попыток самостоятельной корректировки гипергликемии и/или ухудшении общего самочувствия - срочно обратиться к врачу г) какое правило необходимо применять? Все вышеописанные три метода лечения ведут к нормализации нарушенного обмена веществ. Какой из них предпочтительнее применить зависит, прежде всего, от Вашего личного опыта лечения простым инсулином если Вы используете простой инсулин только от случая к случаю, то больше всего Вам подойдет правило 0-8 ЕД ”; если Вы, напротив, овладели методом самоконтроля диабета на фоне инсулинотерапии, то лучше использовать второй метод корректировки третий метод по своим возможностям аналогичен второму. 3. Прием углеводов. Как только сахар крови окажется ниже 200 мг (10 ммоль/л), необходимо начать прием углеводов. В этом состоянии лучше всего подходят, например, бананы из-за высокого содержания в них не только углеводов, но и калия. Сладкий чай рекомендуется при тошноте и позывах к рвоте. Для предотвращения развития голодного кетоза суточное количество принимаемых с пищей углеводов, должно составлять, по меньшей мере, 6 ХЕ (72 г) и их прием равномерно распределяется в течении дня. Контрольные вопросы: • |