Учебник диабета. Древаль А.В.. Белки в диете Часть 14. Диетические продукты питания
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
Возникает ли гипергликемическая кома в течение нескольких минут Почему при повышенном сахаре крови обезвоживается организм Почему при гипергликемической коме образуется ацетон Следует ли при тошноте и рвоте отказываться от лечения инсулином Когда можно обнаружить ацетон в моче Как бы Вы отличили гипогликемическую кому от гипергликемической комы у больного диабетом, потерявшего сознание Характеристика препаратов инсулина Существует многоразличных препаратов инсулина, которые отличаются поначалу действия, продолжительности и времени максимума действия. Каждый больной диабетом, получающий инсулин, должен точно знать характер действия своего инсулина Табл. Характер действия инсулина. Начало действия Проявляется с момента поступления инсулина в кровь из места введения. Содержание инсулина в крови постепенно увеличивается, что усиливается его действие на организм. Максимальное действие Проявляется, когда концентрация в крови инсулина достигает пика (максимума. У разных препаратов время достижения пика концентрации различается. Снижение и прекращение действия После пика концентрация инсулина постепенно снижается и его действие ослабевает, пока с исчезновением инсулина из крови совсем не прекратится Инсулин проявляет свое действие лишь тогда, когда находится в крови, откуда он проникает к инсулинзависимым клеткам (мышечным, жировыми печени. Вводят инсулин в подкожную жировую ткань, откуда они попадает в кровь. Сахар крови при этом снижается достаточно постепенно. Хотя в зависимости от обстоятельств инсулин может вводится внутримышечно и внутривенно, ниже мы остановимся на методике обычного для больного диабетом, подкожного введения инсулина в подкожно-жировую клетчатку. Заметим предварительно, что действие любого препарата инсулина зависит и от вводимой дозы чем она выше, тем дольше действует инсулин и тем выше его активность на максимуме действия. А. Простой (короткого действия) инсулин Простой инсулин или обычный (еще называют короткий или нормальный инсулин) - представляет собой раствор гормона инсулина без каких-либо специальных добавок, увеличивающих длительность его действия в организме. Препараты простого инсулина имеют наименьшую продолжительность действия и поэтому называются еще инсулинами короткого действия или короткими инсулинами. Табл Характеристики действия простого инсулина. Начало действия 10-20 минут Максимум действия 60-90 минут Продолжительность действия 4-6 часов Некоторые применяемые сегодня простые инсулины: Актрапид (фирма Ново Нордиск) Хумулин Р (фирма Эли Лилли) Инсуман Рапид (фирма Хёхст) Применяемые на сегодня препараты простого инсулина имеют схожие характеристики действия табл. 2) и поэтому, при необходимости, их можно заменять в той же дозе. Но при этом следует учитывать, что препараты инсулина производится в двух концентрациях 40 ед. в 1 мл раствора и 100 ед. в 1 мл раствора. Б. Инсулины продленного действия Инсулины продленного действия благодаря специальным добавкам, замедляющим их всасывание из подкожной клетчатки (так называемым пролонгаторам), действуют в организме дольше чем простой инсулин. При этом они разделяются по длительности действия на препараты средней продолжительности и длительного действия. Сурфен-инсулины средней продолжительности действия Эти, так называемые, “депо-инсулины” содержат в своем составе пролонгатор сурфен и относятся к препаратам средней продолжительности действия, например, Депо-Инсулин фирмы Хёхст). Табл Характеристики действия сурфен-инсулинов Начало действия 30-45 минут Максимум действия 2-4 или 6 часов Продолжительность действия 14-18 часов 2. НПХ-инсулины средней продолжительности действия НПХ-инсулины, где НПХ это заглавные буквы названия белкового пролонгатора - "Нейтральный Протамин Хагедорна" Табл Характеристики действия НПХ-инсулинов Начало действия 45-60 минут Максимум действия от 3-4 до 6 часов Продолжительность действия 8-18 часов Некоторые применяемые сегодня НПХ-инсулины: Хумулин N (фирма Эли Лилли) Протафан HM (фирма Ново Нордиск) 3. Инсулины с цинком в качестве пролонгатора. В этих препаратах пролонгирует действие инсулина цинк, причем много молекул цинка в растворе препарата содержится в свободном, несвязанном с инсулином состоянии, и поэтому его не рекомендуется смешивать водном шприце с простым инсулином, так как молекулы простого инсулина, связываясь с цинком, превращаются в препарат продленного действия. а) Инсулины с цинком средней продолжительностью действия. Табл Характеристики действия инсулинов с цинком средней продолжительности действия Начало действия 60-90 минут Максимуму действия 6-8 часов Продолжительность действия 12-18 часов Некоторые применяемые сегодня препараты Монотард HM (фирма Ново Нордиск) Хумулин L (фирма Эли Лилли) б) Инсулин с цинком длительного действия Инсулины с цинком длительного действия отличаются Наиболее медленным началом действия (через 4-6 часов. Слабо выражен пик действия, наступающий через 10-18 Длительность действия до 20-26 часов Некоторые применяемые сегодня препараты Ультратард HM (фирма Ново Нордиск) Хумулин Ульталенте (фирма Эли Лилли) В. НПХ-комбинированные инсулины. НПХ-комбинированные инсулины (миксты) представляют собой смесь простого инсулина и НПХ- инсулина. В отличие от инсулинов с цинком НПХ-инсулины можно, при необходимости, смешивать водном шприце с простым инсулином, так как пролонгат в этих препаратах не связывает простой инсулин. НПХ-комбинированный инсулин можно готовить самому, нов настоящее время производятся и готовые смеси (миксты), с различным соотношением НПХ-инсулина и простого инсулина. Табл.6. Некоторые примеры инсулиновых готовых смесей Процент простого инсулина Процент НПХ- инсулина Препарат инсулина 10% 90% Хумулин М (фирма Эли Лилли) 20% 80% Актрафан HM 20/80 (фирма Ново Нордиск) 50% 50% Инсуман Комб 50/50 (фирмаХёхст) Г. Вещества, входящие в состав препаратов инсулина Кроме пролонгатора препарат инсулина содержит еще и другие добавки, например, вещества, поддерживающие нейтральную кислотность раствора инсулина и его стерильность. В качестве последних, чаще всего, используется смесь фенола и крезола. В очень редких случаях на эти вещества может развиваться аллергическая реакция. Д. Инсулин человека и животных При впервые выявленном диабете I типа, а также детям больным диабетом и женщинам детородного возраста, в том числе и беременным, целесообразно назначать человеческий инсулин, поскольку к нему не образуются антитела. Однако современные препараты свиного инсулина, который отличается от человеческого лишь одной аминокислотой, также очень высокого качества и с успехом применяются для лечения сахарного диабета. Вместе стем, общая тенденция идет по направлению все большего использования человеческих синтетических инсулинов. Возьми на заметку Инсулин, введенный подкожно должен попасть в кровеносное русло. Различают препараты инсулина короткого и продленного действия (с пролонгатором). Растворы препарата простого инсулина - прозрачные, ноне все прозрачные инсулины короткого действия. Мутные растворы препарата инсулины бывают только у инсулинов продленного действия. Все инсулины с цинком нельзя смешивать водном шприце с простым инсулином. Смешивать препараты инсулина короткого и продленного действия (кроме содержащих цинк) можно самому, что упрощает его введение. Для пожилых больных имеются готовые смеси препаратов инсулина короткого и продленного действия. Контрольные вопросы Через какое время после подкожного введения появляется в крови инсулин короткого действия Какие препараты простого инсулина Вызнаете Какие инсулины продленного действия нельзя смешивать водном шприце с простым инсулином VIII. Обращение с инсулином. Неточности и ошибки при обращении с инсулином и его введение - наиболее частая причина неожиданного ухудшения обмена веществ. При соблюдении нижеуказанных правил Вы легко избежите таких проблем. А. Хранение. Используемый флакон с инсулином может храниться при комнатной температуре, при этом он не должен стоять на солнце или вместе с высокой температурой (печка, батарея отопления и т.п.). Запас флаконов инсулина лучше держать в емкости для овощей в холодильнике или в холодном подвальном помещении (погреб. Нив коем случае нельзя хранить инсулин в емкости для льда Однажды замерзший инсулин непригоден уже к употреблению. Б. Транспортировка вовремя поездок. Вовремя катания на лыжах носите инсулин как можно ближе к телу (например, во внутреннем кармане лыжного костюма. Нельзя перевозить инсулин в грузовом отсеке самолета, поскольку Температура там может снижаться до 40 С. Имеется опасность повреждения другим багажом. Поэтому инсулин всегда держите в ручной клади. Инсулин нельзя хранить в отсеке для перчаток автомобиля (бардачке) или в багажнике, так как там температура может значительно повышаться, особенно в летнее время. В. Подготовка флакона после хранения. У препаратов инсулина продленного действия (мутных) пролонгат быстро оседает при хранении на дно флакона. Поэтому перед введением инсулин необходимо тщательно перемешать в руке осторожными вращательными и колебательными движениями, чтобы не образовалась при этом пена и пузыри. Прозрачные нити в растворе простого инсулина указывают на его разрушение. В таком случае его применять нельзя. Г. Инсулиновые шприцы. Особенно рекомендуется использовать для введения инсулина специальные одноразовые пластиковые шприцы с впаянной канюлей и шкалой с делениями в единицах инсулина. При этом следует обращать внимание на то, чтобы шкала в единицах соответствовала концентрации применяемого инсулина имеются шприцы для инсулина с концентрацией 40 ед./мл и 100 ед./мл. Обязательно обращайте внимание на надпись на шприце Инсулин необходимо вводить сразу же после забора его в шприц. При аккуратном хранении одноразовые шприцы можно использовать многократно, до тех пор пока не затупится игла. Д. Спирт для дезинфекции. В чистом помещении и при соблюдении личной гигиены спирт для дезинфекции места введения ненужен. Когда место введения дезинфицируют спиртом, то следует иметь ввиду, что он оказывает бактерицидное действие только через 2 минуты, поэтому с уколом нужно подождать, пока не испарится спирт. Е. Правильный забор инсулина. Забор из одного флакона Когда инсулин набирают из одного флакона, соблюдаются следующие правила − Повращайте ампулу смутным (продленным) инсулином сначала между ладонями, чтобы хорошо смешались пролонгат и инсулин. Прозрачный инсулин ненужно перемешивать. Сначала наберите в шприц нужное число единиц воздуха. Поставьте флакон с инсулином на стол, проткните вертикально иглой пробку флакона и впустите туда воздух. Теперь флакон вместе со шприцем переверните и из поднятого над шприцем флакона медленно наберите инсулин в шприц на 4-5 единиц больше необходимой Вам дозы. Перед тем как вынуть иглу из флакона выпустите лишнее количество инсулина обратно во флакон вместе воздушным пузырьком (если он есть. 2. Действия при самостоятельном смешивании инсулинов. Когда смешивается два вида инсулина водном шприце, то набирается сначала прозрачный простой) инсулин и только потом мутный (продленный) инсулин. Если поступать наоборот, и сначала набирать мутный инсулин, то при последующем заборе прозрачного инсулина мутный инсулин может попасть в ампулу с простым инсулином, что сделает его непригодным для дальнейшего использования. а) Вначале подготовьте ампулу смутным инсулином Прежде всего, смешайте инсулин с осевшим на дно пролонгатором, вращая флакон между ладонями. Наберите в шприц объем воздуха соответствующий дозе вводимого инсулина и выпустите его во флакон. б) Теперь наберите в шприц нужную дозу простого инсулина Сначала наберите нужное число единиц воздуха. Проткните вертикально иглой пробку флакона, стоящего на столе, и впустите туда воздух. Теперь флакон со шприцем переверните и медленно наберите инсулин из поднятого над шприцем флакона на 4-5 единиц больше нужной дозы. Перед тем как вынуть иглу из флакона выпустите лишнюю дозу инсулина обратно во флакон вместе с воздушным пузырьком (если он есть. с) Теперь наберите в шприц с простым инсулином нужную дозу мутного инсулина Воткните иглу в заранее подготовленный флакон смутным инсулином и наберите его в шприц точно до необходимой суммарной дозы (простой+пролонгированный) инсулина. Учтите, что ни капли смешанного инсулина не должно попасть из шприца обратно во флакон Важно Сначала набирается в шприц простой инсулин Ж. Инъекция. 1. Методика введения инсулина Инсулин вводится в подкожную жировую ткань, откуда скорость его поступления в кровь меньше, чем из мышечной ткани. Иглу следует держать вертикально или под углом в 45 ° в зависимости от длины иглы и толщины кожной складки. Перед уколом (инъекцией) сделайте кожную складку, так как вместе укола с незначительной подкожной складкой инсулин может попасть слишком глубоко, в мышцу. Места инъекций нужно постоянно менять. Чтобы инсулин не вытек наружу через место укола, после инъекции нужно подождать еще 10 секунд, прежде чем вытаскивать иглу из места введения инсулина. 2. Места инъекций. Какие части тела подходят для инъекции Почему необходимо часто менять места инъекций При частом введении инсулина водно и тоже место можно повредить ткань, что препятствует стабильному действию инсулина (например, уплотнение, накопление жировой ткани. Кроме основных мест введения можно для инъекций использовать Плечо и зону между лопатками. 3. Факторы, влияющие на действие препарата инсулина. Выбирая различные места инъекций, можно ускорить или замедлить действие инсулина в организме. Места инъекций, ускоряющие действие инсулина Живот, особенно место между пупком и нижним краем грудины. Места инъекций с замедлением наступления действия инсулина Ягодицы, бедра. Другие факторы, ускоряющие действие инсулина Физическая нагрузка, особенно групп мышц вблизи места инъекции. Горячая ванна, душ, противоревматические мази (с раздражающим кожу местным действием. Сауна. Грелка, приложенная к месту введения инсулина. Массаж места инъекции. 4. Вспомогательные средства для введения инсулина. Для упрощения инъекций инсулина на сегодня разработаны, так называемые, инсулиновые ручки (пены, от английского слова Pen - ручка. Они особенно удобны для людей с плохим зрением, для пожилых или получающих интенсивную инсулинотерапию. В настоящее время почти все типы препаратов инсулина можно вводить с помощью пенов. Простой флакон с инсулином содержит обычно 40 ед. в 1 мл раствора. Флакон же для инсулиновых ручек (так называемый “катридж”) содержит 100 ед. в 1 мл. Поэтому, на всякий случай, обратите внимание, чтобы инсулин из катриджа вводился только соответствующим для него ручной или шприцем. Возьми на заметку Инсулин можно длительно хранить в холодильнике в емкости для овощей. − Флакон, из которого забирается инсулин, должен иметь комнатную температуру. − Инсулин нельзя транспортировать в грузовом отсеке самолете Перед забором в шприц мутный (продленный) инсулин необходимо повращать между ладоней, чтобы тщательно перемешать с осевшим пролонгатором. − При смешении двух инсулинов сначала набирается прозрачный (простой) инсулин, затем “мутный”(продленный) инсулин. − При соблюдении личной гигиены нет необходимости перед инъекцией дезинфицировать место укола спиртом. − Инсулин введенный в области живота действует быстрее всего. − Практически во всех инсулиновых ручках (пенах) используются инсулин в концентрации 100 ед. в 1 мл, который нельзя вводить шприцами, предназначенными для введения инсулина в концентрации 40 ед./мл. В продаже имеются специальные инсулиновые шприцы, рассчитанные на инсулин в концентрации 100 ед./мл. Действие введенного инсулина можно ускорить Согревая тело (сауна) или место инъекции (грелка). − Массируя место введения инсулина. Вопросы: Где следует хранить запас инсулина Как часто можно использовать одноразовые шприцы Что следует учитывать перед забором мутного (продленного) инсулина Вы намерены смешать два инсулина (короткого и продленного действия) водном шприце. Какой инсулин нужно набирать в шприц первым Введенный в какую часть тела, инсулин действует быстрее всего Ваша инсулиновая ручке неисправна. Вы хотите набрать инсулин обычным шприцем из катриджа для пена. Что нужно учесть IX. Интенсивная инсулинотерапия. А. Введение. Основной принцип интенсивной инсулинотерапии заключатся в имитации процесса регулирования углеводного обмена инсулином у здорового человека, что с одной стороны, позволяет добиться лучших результатов лечения, чем на фоне традиционной инсулинотерапии, ас другой стороны, позволяет больному придерживаться более свободного (гибкого) режима питания и физических нагрузок, те. повышает качеств жизни при диабете. Обе цели - нормализация обмена веществ и гибкий режим дня - можно осуществить только когда больной готов практически полностью возложить на себя ответственность за лечение по программе разработанной для него врачом. Для этого необходимо пройти специальный курс обучения интенсивной терапии и аккуратно затем следовать его основным принципам. Кто из больных при словах интенсивная инсулинотерапия предполагает что она освобождает от всякого контроля над диабетом, глубоко ошибается и неготов к этому методу лечения. Наоборот, интенсивная инсулинотерапия предполагает практически постоянный контроль за уровнем сахара крови, практически перед каждым приемом пищи и сознательный и тщательный расчет дозы простого инсулина перед каждой инъекцией и, кроме того, постоянную ежедневную оценку эффективности лечения. Итак, важнейшей предпосылкой интенсивной терапии является принятие болезни диабет и активное управление сложившейся ситуацией во благо своего здоровья, а не самообман и забвение Основа метода интенсивной инсулинотерапии заключается в четком разделении режима инсулинотерапии, направленного на поддержание нормального сахара крови между приемами пищи, с одной стороны, и режима лечения инсулином, который определяется характером питания больного. Причем, доза короткого инсулина, вводимого перед приемом пищи, определяется тем, что больной намерен употребить в предстоящем приеме, а не наоборот (как в случает традиционной инсулинотерапии, когда характер питания в течении дня полностью определяется дозой и типом инсулина, введенного утром. Кроме того, на фоне интенсивной инсулинотерапии, в зависимости от обстоятельств, время приема пищи в течении дня также можно изменять таким образом, ив этом отношении режим дня становится менее зависимым от инсулинотерапии, чем при традиционной схеме лечения. Но, вместе стем, число инъекций простого инсулина, вводимого перед каждым более-менее существенным приемом пищи, значительно возрастает и составляет до 4-5 разв сутки. Вместо частых инъекций инсулина можно также пользоваться дозатором инсулина, что уменьшает число инъекций, но, к сожалению, этот метод имеет свои недостатки, препятствующие его широкому использованию. Б. Функционирование поджелудочной железы у здорового человека. Итак, как было указано выше, характер функционирования поджелудочной железы у здорового человека - это эталонна который ориентирована интенсивная инсулинотерапия. У здорового человека поджелудочная железа секретирует инсулин непрерывно, даже вовремя сна, когда отсутствует прием пищи секреция инсулина вне периодов приема пищи называется фоновой или базальной. Базальная секреция инсулина выше утром и ниже вечером, что связано стем, что секреция гормонов, повышающих потребность организма в инсулине (гормона роста или кортизола, например) возрастает в утренние часы. В ответ на физическую, мышечную нагрузку секреция инсулина снижается до уровня который даже ниже базального. Постоянная секреция инсулина препятствует образованию в печени сахара из белка (глюконеогенез) и гликогена, а также распаду жира (липолиз) с последующим образованием кетоновых тел. Как показано на рисунке, секреция инсулина у здорового человека подразделяется на два типа базальную, те. независимую от приема пищи секреция инсулина, и зависимую от приема пищи вызываемую, стимулируемую приемом пищи) секрецию. Первый тип поэтому называют также базальный режима второй тип называют “болюс-режим” инсулинотерапии болюс (англ) - пилюля, пищевой комок. Поскольку у больного диабетом введенный простой инсулин поступает в кровь из подкожно- жировой клетчатки (места введения, то для того чтобы добиться хороших показателей сахара крови после приема пищи, время введения инсулина должно быть определенным образом согласовано с приемом пищи. В. Базальный режим. |