Учебник диабета. Древаль А.В.. Белки в диете Часть 14. Диетические продукты питания
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
2. Когда необходимо измерять сахар в крови Измерения содержания сахара в крови желательно проводить в следующих ситуациях Перед каждой инъекцией инсулина Перед сном. А также при признаках о пониженного содержания сахара в крови, плохого самочувствия, перед занятиями спортом и после них. 3. Самоконтроль сахара в крови визуальный или с помощью прибора Существует, так называемый визуальный метод определения сахара крови. В этом методе на тест- полоску наносится капелька крови ив зависимости от содержания сахара крови, тест-полоска изменяет свой цвет. Сравнивая цвет тест полоски с нанесенными на коробку для тест-полосок цветовыми полями можно оценить в каком диапазоне значений находится уровень сахара крови. Этот способ дает достаточно точное представление об уровне сахара крови. Изменение сахара крови проводится также и с помощью специального прибора, глюкометра. В этом случае тест- полоска с нанесенной каплей крови помещается в прибор ион измеряет уровень сахара. Однако, такого рода приборы не отличаются очень высокой точностью и ошибка измерения составляет до ± 20 %: если, например, прибор показывает 140 мг (или 7,7 ммоль/л) , то истинное значение может находиться между 120 мг и 160 мг (или 6,6-8,8 ммоль/л). Ас такой точностью большинство больных может определять уровень сахара и визуально. Измерение уровня сахара крови глюкометром особенно оправдано в следующих случаях При выраженном нарушении цветового зрения. Когда больной вынужден измерять сахар крови при плохом освещении. На фоне интенсивной инсулинотерапии, те. в случае более чем трехразового введения инсулина в сутки, когда доза инсулина вводится в зависимости от текущего уровня сахара крови. В этих случаях соответствующие группы больных часто высказываются за передачу затрат, если врач заранее удостоверил необходимость использования аппарата. На сегодня предложено большое число разнообразных глюкометров, которые используют один из нижеследующих методов измерения сахара крови При первом методе электронный глаз, измеряя светопоглощение, оценивает изменение цвета тест-полоски под влиянием уровня сахара крови. При втором способе используется электрохимический метод, когда уровень сахара крови определяют специальные электроды, на которые помещается капелька крови. Последний тип приборов определяет уровень сахара крови быстрее первого - за 20 - 40 секунд. Однако, по меняющемуся под влиянием сахара крови цвету полосок для первого типа приборов, можно дополнительно контролировать качество текущего измерения. Многие больные предпочитают второй тип аппарата из-за более быстрой его работы. Г. Самоконтроль уровня сахара в моче Для правильной оценки результата исследования сахара в моче, необходимо знать высоту своего почечного порога. Технически самоконтроль сахара мочи проводится просто, причем этот процесс безболезненный и стоит недорого. Если сахар крови отражает мгновенное, в момент взятия крови, состояние обмена, то сахар мочи - за время после последнего опорожнения мочевого пузыря. Когда больной диабетом II типа лечится диетой или кроме диеты получает сахароснижающие таблетки и у него нормальный почечный порог для глюкозы, тогда часто бывает достаточным для регулярного амбулаторного самоконтроля обмена исследовать только уровень сахара в моче. Д. Самоконтроль содержания ацетона Ацетон в крови и, соответственно в моче, появляется тогда, когда для получения энергии организм вместо углеводов использует жиры. Ацетон в моче определяют с помощью специальных тест- полосок (например, Ketur-Test®) Ацетон относят к, так называемым, кетоновым телам, который вырабатывается в организме При выраженном недостатке инсулина На фоне быстрой потери веса (голодный кетоз. После продолжительной гипогликемии. Ацетон в моче = Сигнал тревоги Контроль ацетона имеет важное значение, так как его появление в моче указывает на недостаточную дозу инсулина, а иногда, при ацетоне в утренней или ночной порции мочи и головной боли по утрам - на незамечаемую больным ночную гипогликемию (см. раздел Нарушение обмена веществ. III. Значения HbA1 или HbA1c и значение фруктозамина. Для оценки средне- и долгосрочного регулирования содержания сахара в крови используются следующие методы исследование в крови содержания двух типов гемоглобина А (HbA): HbA1- или HbA1c- исследование в крови уровня фруктозамина. А. Содержание HbA1 или HbA1c. Определение уровня HbA1 или HbA1c используется для оценки качества лечения диабета за длительное время. Эти типы гемоглобинов образуются путем связывания сахара крови с молекулой гемоглобина. Такое связывание происходит ив организме здорового человека, но так как сахар крови при диабете повышен, то и связывание его с гемоглобином идет интенсивнее. Обычно до 5-6 % гемоглобина крови находится в связи с сахаром. Причем, чем выше уровень сахара крови, тем больше образуется HbA1 или HbA1c. Сначала эта связь слабая, те. обратимая, но когда повышенный уровень сахара крови держится несколько часов, то эта связь становится прочной - она сохраняется до тех пор, пока эритроциты, которые являются носителями гемоглобина, не разрушаться в селезенке. Так как продолжительность жизни эритроцита составляет около 12 недель (или 3 месяца, то уровень связанного с сахаром гемоглобина (HbA1 или HbA1c) отражает состояние обмена веществу больного диабетом за этот период, те. три месяца. Процент связанного с молекулой глюкозы гемоглобина дает представление и степени повышения сахара крови он тем выше, чем выше уровень сахара крови и наоборот. Большие колебания уровня HbA1 происходят при неустойчивых лабильных) показателях сахара в крови, что особенно для детей больных диабетом или молодых больных. Но когда содержание сахара в крови, напротив, стабильно, то возникает прямая связь между хорошими или плохими показателям обмена и низкими или высокими значениями HbA1 или HbA1c. Сегодня неоспоримо доказано, что высокое содержание сахара в крови является одной из основных причин развития неблагоприятных последствий диабета, так называемых поздних его осложнений. Поэтому высокие показатели HbA1 являются косвенным признаком возможного развития поздних осложнений диабета. Значения HbA1 или HbA1c. Критерии качества лечения диабета HbA1 HbA1c Нормальный обмен веществ 5,5-7,6% 3,5-6,1% Хорошая или очень хорошая компенсация обмена 7,0-9,0% 6,0-8,0% Удовлетворительная компенсация обмена 9,0-10,5% 8,0-9,5% Неудовлетворительная компенсация обмена 10,5- 13,0% 9,5- 12,0% Декомпенсированный обмен веществ 13,0-15% 12-14% Вышеприведенные значения являются ориентировочными, тем более, что их диапазон зависит от метода определения и между собой можно сравнивать лишь те показатели, которые получены одним методом. Для особо заинтересованных Hb-Ac обозначают гемоглобин взрослого, уровень которого в крови здорового человека около 12- 14 %. HbA1 - глюкозосодержащий гемоглобин (связанный с сахаром) ион составляет около 5-7 % гемоглобина взрослого человека. HbA1 разделяется на подгруппы в зависимости оттого какой вид сахара он связывает (табл. 2), в частности, HbA1c является подгруппой HbA1 и поэтому его процентное содержание ниже, чем общего HbA1. Таблица 2: Подгруппы гемоглобина. Подгруппа Сахара HbA1a Фруктоза HbA1b Глюкоза- фосфат HbA1c Глюкоза Б. Содержание фруктозамина. Другой способ оценки качества лечения сахарного диабета связан с определением в крови содержания фруктозамина, который представляет собой связанный с глюкозой альбумин крови. Уровень фруктозамина отражает средний уровень сахара крови за последние 2-3 недели. Заметим, что фруктозамин не имеет ничего общего с фруктозой. Так как существенное изменение содержания фруктозамина крови происходит за 2-3 недели, то по сравнению HbA1 его уровень позволяет ориентироваться в качестве лечения за более короткий интервал (6-8 недель. Поэтому успешное регулирование содержания сахара крови приводит к достаточно быстрому уменьшению первоначально высокого содержания фруктозамина в крови. В связи с этим исследование фруктозамина особенно ценно при впервые выявленном диабете, когда при эффективном лечении уровень сахара быстро нормализуется и желательно получить общее представление о степени компенсации диабета за последние 2-3 недели лечения. Уровень фруктозамина Нормальный уровень фруктозамина 205-285 m моль/л Возьми на заметку: Уровни HbA1 или HbA1c: HbA1 HbA1c Нормальные уровни 5,5%- 7,6% 3,5%- 6,1% HbA1 или HbA1c определяются для того, чтобы Оценить качество регулирования сахара крови за последние 6-12 недель (долгосрочная оценка компенсации обмена. Прогнозировать вероятность развития поздних осложнений диабета. Уровень фруктозамина Фруктозамин Нормальный уровень 205-285 m моль/л Уровень фруктозамина определяется для того, чтобы Оценить качество краткосрочного регулирования содержания сахара в крови (последние 2- 3 недели. Вопросы О чем говорит очень высокий уровень HbA1 или HbA1c? Почему уровень HbA1 или HbA1c необходимо определять примерно через каждые 3 месяца Почему исследование фруктозамина особенно ценно при впервые выявленном диабете ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТА Основные направления лечения диабета. А. Цели лечения диабета Хорошее качество лечение диабета предполагает достижение многих целей Само собой разумеется, что для Вас важно предотвратить возникновение поздних осложнений диабета (заболевания глаз, ног, почек, сосудов и нервов. Также Вы хотели бы избежать и острых метаболических осложнений, таких как очень низкий или высокий уровень сахара крови. Кроме того, Вы не хотите чтобы Вас беспокоили симптомы плохо компенсированного диабета, например, жажда, склонность к инфекционным заболеваниями пониженная работоспособность. Этих целей Вы можете достигнуть только в результате постоянной стабильной нормализации содержания сахара в крови. Другими словами • HbA1 должен быть нормальным. Уровень сахара в крови должны находиться в пределах 60-140 мг (3,3-7,7 ммоль/л). В некоторых случаях вышеуказанные оптимальные интервалы уровня сахара крови могут измениться Например, уровень сахара при беременность должен быть нормален, те. еще ниже, чем указано. При пролиферативной ретинопатии (особой форме заболевания сетчатки глаза вследствие диабета) целесообразно поддерживать более высокий уровень сахара крови. Б. Основные принципы терапевтического лечения Для обоих типов диабета важно хорошо обучиться лечению диабета и правильно организовать свое питание, причем последнее имеет значение не только для больного диабетом, но и здорового человека. Физические упражнения - также очень важная часть лечения, т.к. они способствуют снижению веса и содержания сахара в крови. Работающие мускулы потребляют больше глюкозы, при меньшем уровне инсулина, чем неработающие - те. физические нагрузки экономят инсулин. Во всем остальном принципы терапевтического лечения для различных типов диабета существенно отличаются друг от друга. 1. Основные принципы правильного питания а) Энергоемкость Необходимо определять энергоемкость диеты Ее рассчитывают в калориях или, в последнее время, в джоулях. Энергия содержится как в углеводах, таки в жире, белке, спирте (алкоголе. Слишком калорийное питание приводит к ожирению, вредному для здоровья. б) Содержание углеводов Необходимо определять содержание углеводов в диете Углеводы, через слизистую оболочку кишечника, попадают в кровь в виде глюкозы. Но для того, чтобы глюкоза из крови попала в инсулинзависимые ткани (мышцы, жировая ткань, печень, необходим инсулин. Когда объем принятых углеводов и, соответственно, поступившая в кровь глюкоза из кишечника превышает дозу инсулина необходимую для усвоения глюкозы инсулинзависимыми тканями, то часть глюкозы остается в крови и содержание сахара крови повышается. И наоборот, слишком высокий уровень инсулина в крови (при избыточном его введении или избыточной стимуляции секреции инсулина таблетками) относительно поступающей из кишечника глюкозы ведет к ускоренному усвоению тканями глюкозы крови и сахар крови падает до очень низких значений. Поэтому, чтобы поддерживать стабильно нормальны уровень сахара крови, необходимо учитывать количество принимаемых с пищей углеводов. Расчет углеводов в диете упрощается, когда для этого используются так называемая хлебная единица (ХЕ. 1 ХЕ соответствует 12 г углеводов в продукте питании Например, 80 г картофеля содержит 12 г углеводов, также как 100 г яблок или 30 г хлеба из разносортной муки. Те. указанных порциях продуктов питания содержится 1 ХЕ. Прием 1 ХЕ повышает уровень сахара крови примерно на 30 мг или 1,6 ммоль/л в) Другие питательные вещества Также необходимо учитывать в диете другие, кроме углеводов, питательные вещества. Слишком высокое содержание жира в диете способствует поражению сосудов артериосклерозом, а избыточное потребление белка - излишне нагружает почки. 2. Лечение диабета I типа Как было сказано выше, диабет I типа развивается вследствие недостаточного производства инсулина поджелудочной железой. В этой связи основное лечение заключается в восполнении недостающего в организме инсулина лекарственным препаратом инсулина. Инсулин при этом вводится или обычным инсулиновым шприцам, или нового типа усовершенствованным шприцам, который называется инсулиновой ручкой или специальным автоматическим аппаратом, вводящим инсулин постоянно по специальной программе (так называемый дозатор инсулина. Лечение строится таким образом, чтобы доза вводимого инсулина была достаточной для усвоения принятых углеводов и поддерживала нормальный уровень сахара крови между приемами пищи, особенно в ночное время. Достижение этой цели является, к сожалению, непростой задачей. Стабильно нормального содержания сахара в крови, можно добиваться тем, что строго придерживаться неизменного изо дня вдень режима питания, количества принимаемых с каждой едой углеводов и физической активности на фоне адекватной, но неизменяемой ежедневной дозы и схемы лечения инсулином. Тогда, в идеальном случае, сахароповышающее действие еды и сахароснижающий эффект инсулина взаимно уравновешивают друг друга, так, что, в конечном счете, уровень сахара крови поддерживается в нормальных пределах. Такая схема лечения, в частности, требует обязательного приема пищи на пике действия инсулина, те. прием пищи и физической активности зависит в первую очередь от дозы и схемы инсулинотерапии. Этот довольно жесткий подход к лечению диабета I типа был очень распространен в недавнем прошлом и не потерял своей значимости в некоторых случаях и теперь и называется поэтому традиционной (обычной) инсулинотерапией. При традиционной инсулинотерапии инсулин вводится не чаще двух разв сутки. Другой подход носит название интенсивной инсулинотерапии. В этом случае обменные процессы в организме между приемами пищи поддерживаются за счет введения препарата инсулина длительного действия, который с относительно постоянной скоростью поступает из места введения в небольших количествах в течении 12-24 часов. А перед приемом пищи вводится инсулин короткого действия в той дозе, которая необходима для усвоения углеводов в данном приеме пищи. При этой схеме можно, в зависимости от обстоятельств, переносить на несколько часов прием пищи и менять объем принимаемых углеводов в зависимости от желания и бытовой ситуации. В этом случае режим жизни приближается к нормальному, что явно имеет преимущества перед традиционной инсулинотерапией. Но недостатком такого лечения является обязательное многократное введение в течении дня короткого инсулина, как минимум три, но чаще четыре раза, те. перед каждым приемом пищи. Именно для этой цели и были разработаны инсулиновые ручки, которые существенно упрощают технику введения инсулина. Изменения на одной чаше весов приводят к изменениям на другой чаше. Если, например, нужно отказаться из-за недостатка времени от обеда, то следует исключить в обед инъекцию обычного инсулина. Этот способ обеспечивает большую гибкость, но его можно проводить только тогда, когда инсулин вводится ежедневно минимум 3 раза, по большей частью 4 раза. Следует еще раз подчеркнуть, что, в конечном счете, оба метода лечения могут приводить к главной цели лечения - нормальному содержанию сахара в крови. 3. Лечение диабета II типа В противоположность диабету I типа при II типе собственного инсулина часто вырабатывается даже в избыточном количестве. Таким образом, было бы совершенно неверно начинать лечение больного с таким типом диабета инсулином. Вместо этого необходимо пресечь зло в корне. Так как высокое содержание сахара в крови при этом типе диабета связано с нарушением действия инсулина на ткани (нечувствительность или резистентность к инсулину, то необходимо, прежде всего, устранить эту патологию. Поскольку основной причиной нечувствительности к инсулину является избыточный вес, то ключевым методом лечения при диабете II типа является диета. Если удается нормализовать вес, то действие инсулина на ткани улучшается и сахара крови может нормализоваться без какого-либо лекарственного лечения. Еще кое-что важное в этой связи Из-за нечувствительности к инсулину следует избегать обильного одномоментного приема углеводов, так как это приводит к значительному повышению сахара крови, который не в состоянии быстро поступать из крови в ткани. Следовательно, необходимое суточное количество углеводов в диете лучше распределить не натри больших, аза шесть маленьких приемов. По этой же причине необходимо избегать углеводов, которые очень быстро всасываются в кровь (как, например, сахар, сок, обычные лимонады и т.п.), которые вызывают быстрое и значительное повышение содержания сахара в крови. а) Медикаменты Если, несмотря на достаточную физическую активность и правильное питание, сахар в крови не нормализуется, что происходит обычно после длительного срока болезни диабетом II типа, тогда назначаются медикаментозные сахароснижающие средства. Они подразделяются натри группы. Сульфонилмочевина. Часто назначаются препараты сульфонилмочевины. Главным представителем этой группы является глибенкламид (Glibenclamid), известный под различными фирменными наименованиями см. Таблицу 4). Препараты сульфонилмочевины стимулируют секрецию инсулина поджелудочной железы и они поэтому действуют лишь до тех пор, пока резервы инсулина в поджелудочной железе еще сохранены. Нос течением диабета запасы инсулина истощаются и тогда даже при II типе диабета возникает необходимость влечении инсулином. Препараты сульфонилмочевины Фирменное название Манинил Глюренорм Минидиаб Время приема Непосредственно перед едой Побочное действие Самое опасное побочное действие заключается в длительном, нередко плохо осознаваемом (из-за нетипичных проявлений) сниженном содержании сахара крови. |