Учебник диабета. Древаль А.В.. Белки в диете Часть 14. Диетические продукты питания
 Скачать 1.6 Mb.
|
|
1. Общие положения. Базальный инсулин поддерживает нормальный уровень сахара крови вне приемов пищи. Он не используется для оперативной коррекции содержания сахара крови, например, после приема углеводов- для этого используется простой инсулин. Потребность при диабете в базальной секреции инсулина обеспечивается, по крайней мере, двумя путями Введением инсулина продленной действия (средней продолжительности, типа НПХ, или длительного действия, типа ультраленте). Дозатором инсулина, который подает инсулин с постоянной, заранее запрограммированной скоростью. Каждый из указанных способов имеет свои преимущества и недостатки. К сожалению, идеального решения пока не предложено. Точнее всего имитирует работу поджелудочной железы здорового человека дозатор инсулина. Но этот способ лечения не только дорого стоит, но для многих больных психологически неприемлем - они не хотят быть привязаны к ящику. 2. Базальный режим с инсулином НПХ. Основное преимущество инсулина продленного действия типа НПХ (нейтральный протамин Хагедорна) заключается в уменьшения числа инъекций, поскольку НПХ-инсулин можно смешивать с простым инсулином Однако, когда для введения инсулина используется пен (инсулиновая ручка, смешивание инсулинов становится невозможными это преимущество пропадает Длительность действия НПХ-инсулина составляет от 8 до 18 часов, в зависимости от введенной дозы. Действие начинается через 45-60 минут после инъекции, их максимума оно достигает примерно через 3-5 часов. Этот максимум действия часто хорошо выражен и когда попадает между приемами пищи, то может вызывать гипогликемическую реакцию. Для имитации базальной секреции инсулина обычно достаточно одной утренней и одной поздней вечерней инъекции НПХ-инсулина. Вместе стем, если пик действия НПХ-инсулина выражен настолько, что вызывает регулярные гипогликемические реакции в течении дня или, с другой стороны, когда утренняя инъекция НПХ-инсулина не в состоянии поддерживать нормальный уровень сахара крови во вторую половину дня, тогда утренняя доза НПХ-инсулина разбивается на две, одна из которых вводится утром, а вторая - в середине дня. 3. Базальный режим с инсулином, содержащим цинк в качестве пролонгатора. Инсулины с цинком в качестве пролонгатора, по сравнению с НПХ-инсулином, имеют большую продолжительностью действия и у них менее выражен пик действия. Так как большие кристаллы цинка быстро оседают во флаконе с инсулином, то необходимо безукоризненно соблюдать правила обращения с инсулином при его использовании. Интервал между инъекциями должен составлять, по возможности, точно 12 часов, что позволяет добиться стабильного в течении суток уровня инсулина крови. Если базальная секреция инсулина имитируется с помощью инсулина с цинком в качестве пролонгатора, то обычно промежуточные приемы пищи (второй завтрак) можно пропускать, не опасаясь развития гипогликемии. Нос другой стороны, когда возникает необходимость в приеме второго завтрака, тогда передним следует вводить простой инсулин. Инсулин с цинком в качестве пролонгатора нельзя смешивать с простым инсулином водном шприце 4. Контроль базального режима. За сутки до 50 % инсулина секретируется базально, следовательно на базальный режим требуется выделить до половины необходимой больному суточной дозы инсулина.Дозу инсулина, необходимую для базального режима можно определить на фоне 6-8 часового голодания. Для этого, после утренней инъекции инсулина только продленного действия (базального инсулина) пропускаются завтрак, второй завтраки обеда содержание сахара крови проверяется каждые 2 часа. Если уровень сахара крови в этот период остается на одном и том же уровне, те. стабилен, то введенная утром доза инсулина продленного действия подобрана для базального режима адекватно. При появлении на фоне этого исследовании гипогликемии следует съесть 1-2 ХЕ. Такого рода тест на соответствие базального режима необходимо проводить примерно разв полгода и во всех случаях, когда возникает подозрение, что нестабильный обмен веществ вызван неверно подобранной дозой инсулина для базального режима. Следует также иметь ввиду, что простудные и другие болезни, возникающие у больного диабетом, а также менструальный цикл могут меняют потребность в базальном инсулине Г. Болюс-режим. 1. Общие положения. При интенсивной инсулинотерапии перед приемом пищи, за 15-45 минут, вводится с помощью шприца или пена простой инсулин, в дозе которая зависит как от уровня сахара крови до еды, таки от количества углеводов в предстоящем приеме пищи. Соотношение между дозой вводимого инсулина и числом ХЕ зависит от чувствительности к инсулину, общей суточной потребности в инсулине, времени суток и других факторов. С учетом более низкой чувствительности к инсулину в утренние часы, чем вечерние предлагается ориентировочный расчет дозы инсулина в зависимости от ХЕ, содержащихся в предстоящем приеме пищи (табл. 15). Таблица 15: Болюс-режим в зависимости от ХЕ и времени суток. Время приема пищи Болюс-режим ед. инсулина на 1 ХЕ) Утром 1,5-3 Днем 0,5-1,5 Вечером 1-2,5 Определяя уровень сахара крови перед каждым приемом пищи, а также через 2 и 4 часа после еды можно определить оптимальную дозу инсулина для болюс-режима. Высокое содержание белка в пище повышает потребность в инсулине и, к тому же, белок понижая скорость всасывания углеводов, снижает эффективность действия простого инсулина, что приводит к повышенному уровню сахара перед следующим приемом пищи. Необходимую индивидуальную дозу инсулина, достаточную для усвоения 1 ХЕ можно определить экспериментально. Для этого принимается углеводистая пища (без добавления белка или жира, например, в виде фруктово-рисового овощного дня и болюс-доза инсулина вводится поначалу по вышепредложенной схеме (табл. 15), которая в течении дня корректируется в зависимости от результатов исследования сахара крови перед едой и через 2 и 4 часа после еды Чем больше введенная доза простого инсулина, тем дольше действует инсулин. Поэтому, когда перед основными приемами пищи (завтрак, обед, ужин) вводится большая доза инсулина, необходим дополнительный прием пищи (в виде легких завтраков, “перекусов”) через 3-4 часа после инъекции простого инсулина, во избежании гипогликемии. 2. Правила коррекции болюс-режима. Простой инсулин, который вводится перед едой, с одной стороны предназначен для усвоения углеводов в предстоящей еде, ас другой, сего помощью корректируется, в определенной степени, уровень сахара крови и между приемами пищи (в дополнение к базис-режиму). Хотя значение приемлемого уровня сахара крови между приемами пищи устанавливается индивидуально, нов интервале 80-120 мг (4,4-6,6 ммоль/л) натощак или перед едой и 140-160 мг (7,7-8,8 ммоль/л) - через 2 часа после еды. Только в таком случае можно ожидать долгосрочной нормализации обмена веществ, те. нормального содержания HbA1. А это, в свою очередь, единственная гарантия профилактики поздних сосудистых и других осложнений диабета. Никогда не поздно стремиться к нормализации нарушенного обмена веществ Возможно, при всем вашем старании и не удастся сразу достичь вышеуказанных показателей сахара крови, т.к. на содержание сахара крови, как и на тело и душу влияют не только углеводы, но и многое другое. Но обучившись самостоятельному лечению диабета каждый из вас сможет целенаправленно воздействовать на повышенный или пониженный уровень сахара крови ив конечном счете, обмен веществ будет нормализован. При интенсивной инсулинотерапии вам должно быть известно насколько мг (ммоль/л) понижается у вас содержание сахара крови когда вводится одна единица простого инсулина утром, днем, вечером или поздно вечером. На основе этого знания разрабатываются правила коррекции болюс-режима инсулинотерапии. Так, правило гласит, что на каждые 30 мг (1,7 ммоль/л), которые превышают нормальный уровень сахара крови в 120 мг (6,6 ммоль/л) вводится 1 ед. простого инсулина. Например, на уровень сахара крови, находящийся в пределах от 120 до 150 мг (6,6-8,3 ммоль/л), вводится дополнительно (к ранее подобранной дозе простого инсулина) 1 ед. простого инсулина, а на уровень от 150 до 180 мг (8,3-10,0 ммоль/л) - +2 ед. и т.д. Но когда в моче определяется ацетон, тов вышеприведенном расчете доза инсулина удваивается. Это связано стем, что ацетон в моче указывает на грубое нарушение жирового обмена, при котором чувствительность организма к инсулину снижается. Коррекция простым инсулином сахара крови между приемами пищи требуют особой осторожности. Перед проведением такого мероприятия необходимо продумать следующие моменты Какой вклад предыдущего приема пищи в уровень сахара крови, который наблюдается между очередными приемами Какое влияние на уровень сахара крови между приемами пищи оказал простой инсулин, веденный перед едой, и продленный инсулин базисного режима Планируется ли между приемами пищи значительные физические нагрузки, которые могут значительно понизить уровень сахара и вызвать гипогликемию Иногда сильные колебания сахара крови вызваны ошибочно выбранной схемой лечения инсулином. Этому способствует изменение дозы простого инсулина без контрольного исследования сахара крови дои после приема пищи. Такой маневр подобен полету самолета без компаса, что чревато аварией. Тщательное протоколирование всех измеренных показателей сахара крови и дозы вводимого инсулина, а также принятых ХЕ, позволяют правильно сориентироваться в состоянии своего обмена веществ. Д. Примеры из дневника больного, находящегося на интенсивной инсулинотерапии. Чтобы Вы посоветовали для улучшения его состояния обмена веществ Время 7:00 7:20 9:00 11:30 Сахар крови мг (ммоль/л ) 115 (6,4) - 160 (8,8) 100 (5,5) ХЕ (завтрак) - 4 - - Инсулин 6 ед. - простого инсулина, 12 ед. - базального инсулина. Уровень сахара крови хорошо отрегулирован. Сахар крови после завтрака нарастает в допустимых пределах. Вне отмечается ни пониженного содержание сахара крови и нет повышенного. Время 7:00 7:10 9:00 11:30 Сахар крови мг (ммоль/л) 115 (6,4) - 225 (12,5) 119 (6,6) ХЕ (завтрак) - 4 - - Инсулин 6 ед. - простого инсулина, 12 ед. - базального инсулина. Слишком большое увеличение содержания сахара крови после завтрака. Углеводы быстро поступали в кровь, а инсулин действовал слишком медленно. Но общая утренняя доза инсулина достаточна, так как содержание сахара крови в 11:30 находится в допустимых пределах. Время 7.00 7.20 9.00 11.30 Сахар крови мг (ммоль/л) 115 (6,4) - 200 (11,1) 210 (11,7) ХЕ (завтрак - 4 - - Инсулин 6 ед. - простого инсулина, 12 ед. - базального инсулина. Значения содержания сахара крови в 9.00 ив высокие. Количество инсулина следует повысить - простой инсулин базальный инсулин Время 7:00 7:20 9:00 11:30 Сахар крови мг (ммоль/л) 115 (6,4) - 100 (5,5) 50 (2,8) ХЕ - 4 2 - Инсулин 6 ед. - простого инсулина, 12 ед. - базального инсулина. Передозировка (чрезмерная доза) инсулина - простого инсулина или базального инсулина? Возьми на заметку Даже при интенсивной инсулинотерапии инсулин следует вводить в запланированное время ив соответствующей обстоятельствам дозе. Что нужно сделать, чтобы простой инсулин действовал быстрее, те. быстрее попадал в кровяное русло Вводить простой инсулин в те места тела, откуда он быстрее всего всасывается, в так называемые быстрые места инъекций (см. раздел Обращение с инсулином). − Увеличить интервал между инъекцией и приемом пищи (чтобы пик его действия приходился на максимум сахара крови после еды). − Согревание места введения, что ускоряет кровоснабжение и, соответственно, всасывание инсулина (сауна, грелка, теплая ванна или душ, мази с местным раздражающим кожу действием). − Инсулин в концентрации 40 ед. в мл действует немного быстрее, чем в концентрации 100 ед. в 1 мл. Вопросы Назовите две функции простого инсулина при интенсивной инсулинотерапии Как определяется доза продленного инсулина для базального режима В чем заключается преимущество НПХ-инсулина? Сколько разв течение дня необходимо измерять сахара крови и когда X. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ, ИХ ПРИЧИНЫ И МЕТОДЫ УСТРАНЕНИЯ. А. Слишком высокое содержание сахара крови в утренние часы. Многие больные, получающие интенсивную инсулинотерапию, жалуются на высокий уровень сахара крови в утренние часы. Причины этого могут быть самыми различными. Поэтому первый шаг заключается в том, чтобы Собрать дополнительную информацию Прежде всего, необходимо определить сахар крови не только перед сном и наследующее утро, но, по меньшей мере, еще и один раз ночью. Для большей надежности информации, желательно эти измерения сахара крови провести в течение нескольких дней подряд. Эффективность продленного (базального) инсулина лучше всего оценивать по результатам исследования сахара крови на пике его действия например, для препаратов средней продолжительности действия (НПХ, Ленте) - примерно через 4 часа после введения. Внимание для больных, получающих в виде базального инсулина препарат длительного действия (типа Ультратард), вышеуказанные методы контроля сахара крови также применимы, но имеются некоторые отличия, которые требуют совета лечащего врача. Посоветуйтесь с врачом Ниже представлены варианты показателей сахара крови в ночное время, причины их отклонения от желательных значений и необходимые при этом лечебные действия. 1. Высокий уровень сахара крови ночью. Вариант Уровень сахара крови ночью высокий. Причина Слишком мало базального инсулина (средней продолжительности действия) введено с последней вечерней инъекцией. Действие Увеличить дозу продленного инсулина контроль сахара крови наследующую ночь. 2. Пониженный уровень сахара крови ночью, не проявляющийся симптомами гипогликемии Вариант Пониженный уровень сахара крови в ночное время, может и не приводить к развитию заметной для больного гипогликемии, но косвенным признаком перенесенной гипогликемии ночью обычно является головная боль по утрам. Кроме того, после ночной гипогликемии в утренней порции мочи нередко появляется ацетон на фоне низкого содержания в ней сахара. Нередко, в ответ на ночную гипогликемию в утренние часы развивается высокая гипергликемия (как защитная реакция на перенесенную гипогликемию. Причина Слишком много базального инсулина (средней продолжительности) введено с последней вечерней его инъекцией. Действие Уменьшить вечернюю дозу продленного инсулина и исследовать уровень сахара крови в следующую ночь. 3. Нормальный уровень сахара крови ночью. Вариант Нормальный или допустимый уровень сахара крови в ночные часы, который сохраняется обычно до утра. Затем, сахар крови начинает быстро повышаться (иногда, более чем на 100 мг (5,5 ммоль/л)). Причины Это может быть вызвано двумя причинами - чувствительность организма к инсулину в утренние часы самая низкая, т.к. в это время повышается в крови уровень гормонов, препятствующих его действию на обмен веществ кортизола, адреналина и гормона роста. Ухудшение обмена веществ в утренние часы, вызванное вышеуказанными гормонами, называют феномен утренней зари. - действие введенного вечером продленного (базального) инсулина к утру прекращается (напомним, что длительность действия инсулинов средней продолжительности составляет от 8 до 18 часов, так что рано утром образуется так называемая “инсулиновая дыра. Действие Недостаточную дозу продленного инсулина в утренние часы можно восполнить следующими приемами - разделить вечернюю дозу базального инсулина на две (а) первую дозу ввести перед ужином, чтобы воспрепятствовать повышению сахара крови в поздние вечерние часы, перед сном (б) а вторую дозу базального инсулина ввести как можно позже, перед сном, чтобы воспрепятствовать повышению сахара крови в утренние часы - использовать для введения продленного инсулина медленные места укола (например, бедро, где инсулин всасывается медленнее - успешной может оказаться смена одного продленного препарата средней продолжительности действия на другой, который может действовать более длительно (например, НПХ на Ленте или Монотард). 4. Другие меры предотвращения утренней гипергликемии. Воспрепятствовать утреннему повышению сахара крови может, так называемый, утренний пик концентрации инсулина крови. Этот пик концентрации создается введением небольшой дозы короткого инсулина в ранние утренние часы, сразу же после пробуждения, причем необязательно после его введения принимать пищу. При выраженном феномене утренней зари, который не устраняется описанными методами лечения, показано лечение дозатором инсулина, которым можно задать нужный режим введения инсулина в течении всей ночи ив утренние часы, что ликвидирует утреннюю гипергликемию. И, наконец, одно замечание относительно диеты. Очень медленные ХЕ (например, содержащие фруктозу) или обильный белковый поздний ужин повышают утренний сахар крови. Следовательно, при недостаточной вечерней дозе продленного инсулина, йогурт перед сном лучше заменить, например, фруктами или хлебом. Б. Колебания содержания сахара крови. При диабете I типа уровень сахара крови в течении дня обычно колеблется в значительно больших пределах, чем в норме. Исключением является лишь фаза ремиссии, в самом начале диабета, когда еще сохранена остаточная секреция собственного инсулина, что стабилизирует обмен веществ, те. уровень сахара крови. Если исключить неточность, которую вносят сами приборы для измерения сахара крови, то остается довольно много неконтролируемых и неподдающихся учету факторов при диабете, которые непредсказуемо влияют на уровень сахара крови, например Погодные условия. Циклические месячные изменения уровня гормонов у женщин, вызывающие менструации. Различная скорость всасывания углеводосодержащих продуктов (хлебных единиц. Кроме того, 1 ХЕ яблока, принятая натощак всасывается с большей скоростью, чем после белкового завтрака (творога, например, да и яблоко яблоку рознь. Интенсивность физической нагрузки. Стресс. Таким образом, найти причину неудовлетворительных показателей сахара крови при диабете совсем непросто. Для этого следует провести полноценное расследование, принципы которого изложены ниже. 1. Проверить собственные данные Оцените, вначале собственные данные, ответив наследующие вопросы Достаточно ли аккуратно и регулярно Вы соблюдаете требования, которым должен следовать больной диабетом Следите ли Вы целенаправленно за влиянием на обмен веществ спорта, алкоголя, стресса и др. факторов Соблюдается ли интервал между инъекцией инсулина и приемом пищи Ищите периоды стабильного обмена веществ Что с тех пор изменилось |