Аг. Вазоренальная САГ. Вазоренальная симптоматическая артериальная гипертензия
 Скачать 85.07 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ОБРАЗОВАНИЯ В « ОРЛОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ И.С ТУРГЕНЕВА» Медицинский институт Кафедра внутренних болезней Реферат на тему : вазоренальная симптоматическая артериальная гипертензия Выполнил студент 3группы 4 курса Никитин Владислав Вячеславович Специальность 31.05.01 Лечебное дело Руководитель :Доц. Панина Юлия Николаевна . Орёл 2021 Определение понятия и краткая характеристика. Вазоренальной артериальной гипертензией называется вторичный гипертензивный синдром, возникающий при различных нарушениях магистрального кровотока в почках: стеноз почечных артерий приводит к артериальной гипертензии и в конечном итоге может привести к почечной недостаточности. В свою очередь причинами стеноза почечной артерии являются: атеросклероз, фиброзно-мышечная дисплазия, артериит , аневризмы почечной артерии, эмболия, обтурация сегментарной артерии (посттравматическая), нейрофиброматоз, сужение почечной артерии трансплантированной почки, повреждение почечной артерии (тромбоз после катетеризации почечной артерии, повреждение во время ангиопластики или установки стента, перевязка во время операции, повреждение брюшной полости, изменения после лучевой терапии); пролиферативные изменения, обтурация почечной артерии эндопротезом аорты, атеросклеротическая эмболическая болезнь почек (холестериновая эмболия почек), артерио-венозная фистула (патологический анастомоз между артерией и веной почки) В результате значительного сужения артерии или артерий почки ( свыше 60–70 % диаметра сосуда) происходит гипоперфузия почки и повышение повышение активности РААС (ренин-ангиотензин-альдостероновой системы) с последствиями. Эпидемиология вазоренальной САГ Стеноз ренальных артерий встречается в 1% случаев артериальной гипертензии. Болеют лица от 30 лет, позднее 50ти склонна к быстрым прогрессированием. Чаще страдают мужчины. Фиброзно-мышечной дисплазией страдают лица моложе 40 лет, преимущественно женщины. Аортоартериит при вазоренальной гипертензии как правило встречаются у лиц до 40 лет, в 50% случаев носит злокачественный характер Факторы риска для данного заболевания : пожилой возраст (для стеноза ренальной артерии), гиподинамия, неправильное питание, включающее избыточное количество жиров. Патогенез вазоренальной САГ Первоначальная реакция почки на снижение ее перфузии состоит в активации юкстагломерулярного аппарата, что приводит к повышению секреции ренина. Ренин катализирует превращение ангиотензиногена в ангиотензин 1 (АТ1). В легких АТ1 под воздействием ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) трансформируется в ангиотензин 2 (АТ2). АТ2 является мощным вазоконстриктором, а также стимулирует секрецию альдостерона. Дальнейшие исследования позволили выявить некоторые нюансы данной проблемы, в том числе принципиальные отличия в патогенезе вазоренальной гипертензии с односторонними и двусторонними стенозами почечных артерий При одностороннем стенозе почечных артерий увеличение секреции ренина ишемизированной почкой вызывает активацию ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и повышение системного артериального давления. Это приводит к тому, что «здоровая» почка на фоне увеличения перфузии и воздействия натрийуретиков экскретирует повышенное количество жидкости и электролитов, что вызывает снижение системного артериального давления и дальнейшее уменьшение перфузии почки со стенозом, замыкая тем самым порочный круг. Таким образом, ведущую роль в патогенезе вазоренальной гипертензии при одностороннем стенозе почечной артерии играет повышенная активность ангиотензина II и ренина плазмы. При двустороннем стенозе почечных артерий отсутствует возможность повышения экскреции жидкости и электролитов в ответ на стимуляцию вазопрессорами. В связи с этим в основе патогенеза вазоренальной гипертензии при модели 1-kidney-1-clip лежит объемная перегрузка, вызванная избыточной задержкой воды и натрия в организме [20]. В ходе недавних исследований были обнаружены дополнительные механизмы развития вазоренальной гипертензии, такие как окислительный стресс, эндотелиальная дисфункция, повышение активности симпатической нервной системы, однако уточнение их роли в патогенезе вазоренальной гипертензии требует дополнительного изучения [21-23]. Эти факты свидетельствуют о том, что наличие СПА приводит к серьезным изменениям в нейрогуморальной системе организма и опасно не только для функции почек (рисунок 2). Неконтролируемая в течение длительного времени артериальная гипертензия может привести к быстрому развитию таких осложнений как гипертрофия левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность, инсульт и ретинопатия. Все описанные особенности патогенеза необходимо учитывать при выборе тактики лечения пациентов с ВРГ. Ниже на рисунке представлен механизм развития ВРГ и её осложнений.  Диагностика вазоренальной САГ Диагностируется, как и ряд иных заболеваний, на основании жалоб, объективных данных и лабораторно-инструментальнвх исследованиях Выделяют 4 группы жалоб: Жалобы характерные для церебральной гипертензии- головная боль, тяжесть в затылочной области, ощущение приливов в голове, шум в ушах, мелькание «мушек» перед глазами, плохой сон снижение работоспособности; Жалобы, связанные с повышенной нагрузкой на сердце,- боли и неприятные ощущения в области сердца, сердцебиение, одышка; Жалобы, обусловленные поражением самих почек,- тупые боли, чувство тяжести в поясничной области, гематурия (кровь в моче); Жалобы связанные с поражением и ишемией в других артериальных бассейнах -боли и перемежающаяся хромота в нижних конечностях, слабость в верхних конечностях, проявление каротидной и вертебробазилярной недостаточности При лабораторной диагностике берут кровь на общий анализ крови, ожидая увидеть увеличение СОЭ. Также берут кровь на биохимических анализ, при этом ожидается снижение липопротеинов высокой плотности и повышение липопротеинов низкой плотности. Инструментальная диагностика. Наиболее распространенными методами исследования почечного кровотока являются дуплексное сканирование, КТ- и МР-ангиография. Особое место в диагностике ВСГА занимает «классическая» ангиография по Сельдингеру, т.к. она не только остается стандартом диагностики данной патологии, но и может, при необходимости, трансформироваться в лечебную процедуру – ангиопластику или стентирование почечной артерии. Такие методы как определение уровня ренина в периферической крови и в почечных венах, а также сцинтиграфия почек в настоящее время используются все реже в связи с их низкой чувствительностью и специфичностью Дуплексное ультразвуковое сканирование почечных артерий позволяет не только визуализировать просвет почечной артерии и ее ветвей, но и получить информацию о гемодинамике, измерить линейную скорость кровотока в различных участках артериального русла, оценить перфузию различных областей почек. Несмотря на возможные технические проблемы в ходе исследования (выраженное ожирение пациента, наличие газа в кишечнике, аномалии расположения почек), при качественной визуализации, которой можно добиться лишь у 40 – 60 % пациентов, дуплексное сканирование демонстрирует впечатляющие результаты в выявлении СПА: этот метод обладает чувствительностью в 97% и специфичностью в 98% КТ- и МР-ангиография также зарекомендовали себя с лучшей стороны для скрининга ВРГ: оба метода обладают чувствительностью и специфичностью более 90% К преимуществам МР-ангиографии можно отнести меньшее количество артефактов от включения кальция, отсутствие необходимости во введении йодсодержащего контрастного вещества и лучевой нагрузки. КТ-ангиография, в свою очередь, предпочтительна для выявления добавочных почечных артерий. Дифференциальная диагностика. Проведя дифдиагностику с феохромоцитомой, можно установить, что при последней у больных помимо вышеуказанных жалоб, свидетельствующих о вазоренальной гипертензии, будут наблюдаться снижение остроты зрения, повышение температуры тела, снижение массы тела, систолическоее АД будет постоянно 200 и выше. При проведении дифдиагностики с гемодинамической АД, например, с коарктацией аорты, можно понять, что при последней у больных будет наблюдаться разница в наполнении и напряжении пульса на артериях верхних и нижних конечностей ( на верхних конечностях пульс будет более наполненный и напряжённый, чем на нижних конечностях) Помимо этого верхняя половина тела (условно говоря) будет более гиперемирована, нежели нижняя, также могут наблюдаться носовые кровотечения. Поможет в данном дифдиагнозе сравнительная ангиография артерий почек и аорты. Рентгеновское исследование грудной клетки или эхокг помогут выявить дилятацию камер сердца (при коарктации аорты дилятирован левый желудочек) – аортальную конфигурацию. ЭКГ также даст данные о гипертрофии миокарда ЛЖ. Дифференциальная диагностика с недостаточностью аортального клапана даст понять, что при последней у больных систолическоее АД будет повышено, а диастолическое нормальное или даже сниженное. Рентгеноскопия органов грудной клетки, эхокг, ЭКГ так же дадут данные о расширении границ сердца влево. Лечение вазоренальной САГ. Лечение, в зависимости от степени поражения (стеноза) почечных артерий и клинических проявлений подразумевают консервативное (использование препаратов) и хирургическое вмешательство (реваскуляризация: чрескожная баллонная ангиопластика, чрескожная ангиопластика со стентированием, хирургическая коррекция суженной почечной артерии.) Консервативное лечение. ИАПФ — эффективны, но могут плохо влиять на функцию почки, которая кровоснабжается суженной артерией. Противопоказаны у больных с двухсторонним сужением почечных артерий или сужением артерии единственной почки. Необходим контроль функции почек Также показаны бета-адреноблокаторы и блокаторы медленных кальуиевых каналов. Возможно применение статитнов, для недопущения дальнейшей обтурации артерии. (Розувастатин, Симвастатин, Флувастатин). Профилактика вазоренальной САГ. Профилактика данной патологии, как и при большинстве заболеваний, состоит в здоровом образе жизни, а именно отсутствие психоэмоциональных перенапряжений, избегание чрезмерной физической усталости, употребление минимального количества жиров и потребление продуктов, способствующих укреплять стенки артерий (овощи, фрукты, зелень, красная рыба) Список источников: : «внутренние болезни, сердечно-сосудистая система» А.В.Струтынский, Г.Е. Ройтберг «Лекционный курс по внутренним болезням» В.И.Вишневский https://empendium.com/ru/chapter/ http://gb71.ru/pages/vazorenalnaya-gipertenziya/ https://internist.ru/publications/detail/sovremennye-podhody-k-diagnostike-i-lecheniyu-vazorenalnoy-gipertenzii/ |