Введение документации ВОП. Ведение цифровой документации. Ведение цифровой документации
 Скачать 1.28 Mb.
|
|
Ведение цифровой документации Подготовила: Проверила: Айгуль Абдрахманова НАО « Медицинский университет Астана» Кафедра семейной медицины №3 Содержание
Сотрудник регистратуры, при первичном обращении амбулаторного пациента за медицинской помощью: а) определяет возможность предоставления медицинской услуги на основании направления или со слов пациента: наличие услуги в перечне услуг; выбор врача по профилю; наличие времени для приема (возможность записи). Уведомить пациента о возможных финансовых расходах: платные пациенты: направляет пациента в кассу с квитанцией (запиской) с указанием предполагаемой услуги, Ф.И.О. и степени врача для выяснения точной стоимости услуг и принятия пациентом решения; пациенты по ГОБМП1: предупреждает о возможности оказания услуг сверх ГОБМП за счет собственных средств, б) после принятия пациентом решения об обследовании/лечении необходимо, зарегистрировать пациента в журнале регистрации амбулаторных больных (Форма 074/у); оформить медицинскую карту амбулаторного больного (Форма №025/у);, записать пациента на прием к врачу в журнале записи (можно по телефону) с указанием даты и времени приема; Врач заполняет запись об осмотре пациента 1) ФИО пациента 2) жалобы; 3) анамнез заболевания; 4) анамнез жизни; 5) физикальный осмотр по системам; 6) (предварительный) диагноз; 7) (предварительный) план обследования; 8) (предварительный) план лечения /план ведения беременности / план ведения родов; 9) фамилия, инициалы, подпись врача. 10) дата и время осмотра пациента. Физикальный осмотр пациента включает следующие элементы: 1) Status Praesens, Status Nervosus - тяжесть состояния, сознание, др.сведения; 2) кожные покровы - температура тела, видимые слизистые, кожа, лимфоузлы. При необходимости дополнительные сведения (молочные железы и др.); 3) мышечная и костно-суставная система; 4) дыхательная система - частота дыхания, наличие патологий (одышка, кашель, мокроты), При необходимости дополнительные сведения (аускультация, перкуссия, участие вспомогательной мускулатуры); 5) сердечнососудистая система - наличие патологий (боль, отеки, имплантированные устройства). При необходимости дополнительные сведения (АД, пульс, шумы сердца, изменения в области сердца, границы сердца, тоны сердца); 6) желудочно-кишечный тракт - язык; симптомы. При необходимости дополнительные сведения (зубы, пальпация живота, печень, кишечник, желчный пузырь, селезенка, стул); 7) мочевыделительная система - мочеиспускание, симптом поколачивания. При необходимости дополнительные сведения (недержание мочи, цвет мочи, данные пальпации почек, мочевого пузыря, мочеточниковых точек); 8) При необходимости дополнительные сведения - Mensis, Status Localis, Status Genitalis (акушерский статус), срок беременности. Определяется предварительный) диагноз. По протоколам диагностики и лечения определяется план обследования и (предварительный) план лечения. ЭЛЕКТРОННОЕ НАПРАВЛЕНИЕ НА ИССЛЕДОВАНИЕ • Все электронные направления на обследование собираются в «Журнале электронных направлений», в котором отражается планируемый объём работы диагностической службы по подразделениям, фамилиям пациентов и направляющих врачей, видам исследований и датам. В отдельных представлениях - общий список обследующихся пациентов по датам и видам обследования в виде общего расписания. • В системе предусмотрены электронные направления пациентов на санаторно-курортное лечение для детей и взрослых, справка для получения путёвки, направления на госпитализацию и консультацию. Дополнительно предусмотрено универсальное направление (назначение) обследования с печатью учётных форм 057/у-04 и 028/у РАБОТА С РЕЦЕПТАМИ • Документ «Рецепт» автоматически наследует паспортные данные пациента, информацию о полисе ОМС и наличии льгот, СНИЛС, информацию о ЛПУ, лечащем враче, клиническом диагнозе. Встроенные возможности позволяют ознакомиться со списком выписанных ранее рецептов, а также доступными в аптеке препаратами. • Система поддерживает печать рецептов (формы 107/у, 148-1/у-88, 148-1/у-04, 148-1/у 06), как на готовых типографских бланках, так и печатных форм КМИС с машиночитаемым штрих-кодом. • В центральный справочник встроен список лекарств, доступный для выписки льготных рецептов. • Все выписанные рецепты собираются в специальном журнале в две больших группы – обычных и льготных. Рецепты сгруппированы по фамилиям пациентов и врачей, выписавших лекарство, датам выписки, номерам полисов ОМС. Электронная и печатная формы рецепта ДЛО ЭКСТРЕННЫЕ ИЗВЕЩЕНИЯ • Об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку (форма 058/у); • О больном с вновь установленным диагнозом сифилиса, гонореи, трихомоноза, хламидиоза, герпеса урогенитального, аногенитальными бородавками, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки (форма 089/у-кв). Информация о зарегистрированных случаях экспортируется в центр госсанэпиднадзора. ЛИСТ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ КМИС поддерживает 2 варианта оформления листков нетрудоспособности:
|