отчет по НИРС. Ведения пожилого пациента на амбулаторном этапе
 Скачать 144.38 Kb.
|
|
ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздрава России Кафедра поликлинической терапии и семейной медицины с курсом ПО НИРС: «Ведения пожилого пациента на амбулаторном этапе» Выполнил: Студент А КРАСНОЯРСК 2022 Старение — это естественный неизбежный процесс, генетически запрограммированный, с последовательно развивающимися и накапливающимися в течение жизненного пути человека нарушениями функций различных тканей и органов, приводящими к снижению активности его психической и физической деятельности. Пожилых людей выделяют в отдельную группу, так как у них есть свои особенности: наличие инволюционных функциональных и морфологических изменений со стороны различных органов и систем; часто наличие двух заболеваний и более у одного больного (полиморбидность); преимущественно хроническое течение заболеваний; атипичность клинических проявлений заболеваний; наличие “старческих” болезней; социально-психологическая дезадаптация. Именно поэтому очень важно знать, как вести пожилых пациентов на амбулаторном этапе. В данной научной работе рассмотрим нарушения со стороны органов пищеварения и их коррекцию, а также какие существуют виды и методы паллиативной помощи пациентам с заболеваниями крови в терминальной стадии. Коррекция нарушений со стороны органов пищеварения Тошнота и рвота. Одни из самых частых проявлений побочных эффектов препаратов. Являются очень актуальными в связи с полипрагмазией у пожилых пациентов. В представленной ниже схеме (Рис.1.) - изображены основные принципы лечения тошноты и рвоты у пожилых людей, по которой видно, что назначение ЛС, т.е. медикаментозное лечение, является неединственным и далеко не основным методом лечения, ему предшествуют множество методов немедикаментозного лечения.  Рис.1. Основные принципы лечения тошноты и рвоты у пожилых пациентов. Кандидоз полости рта или пищевода. Следующим рассматриваемым нами нарушением является кандидоз. Также довольно частое нарушение, с различной клиникой, но которое можно и лечить, и профилактировать. Но важно различать локализацию кандидоза - полость рта или пищевод, ведь не смотря на прием противогрибковых препаратов, методы их приема разные (Рис. 1.)  Рис.2. Лечение кандидоза полости рта и пищевода.Выполнил А. Для профилактики подобных состояний очень важно осуществлять уход за полостью рта, который включает тщательный осмотр, гигиену полости рта - чистку зубов, полоскания рта, применение различных методов при сухости ротовой полости. (Рис.2.)   Рис.3. Уход за полостью рта. Выполнил А. В свою очередь для лечения сухости рта применяются: регулярное увлажнение рта маленькими глотками холодной воды, употребление фруктов (ананас, лимон, апельсин и др), смазывание губ вазелином, назначение ЛС (аспирин при боли, генцианвиолет при воспалениях, ГКС при язвенных поражениях), иногда установка назогастрального зонда, в случаи поражения опухолью, и правильный уход за зондом. (Рис.4.). Из ГКС - преднизолон в таблетированной форме или в виде порошка, а в случаях выраженных воспалениях слизистой оболочки полости рта или пищевода, затрудняющих глотание, при неэффективности других средств дексаметазон в высоких дозах. Но при назначении ГКС - необходимо назначение противогрибковых препаратов, поскольку стероидные препараты могут усилить грибковую инфекцию.  Рис.5. Методы лечения сухости полости рта. Выполнил А. Запор. Запор или обстипация является также довольно частым проявлением нарушений со стороны органов пищеварений. Основными причинами запора являются: последствия применения медикаментов (наркотические анальгетики, цитостатики); нарушение диеты и ограничение приема жидкости; снижение физической активности пациента, наличие хирургической патологии (Рис.5.)  Рис. 5. Причины запора. Выполнил А. При возможности следует обследовать пациента, чтобы понять причину запора. Ректальное обследование покажет, нет ли скопления твердых каловых масс, мешающих опорожнению кишечника. Если кишечник свободен, значит, причину следует искать выше. Лечение запора. Больным рекомендуется повышение физической активности, употребление в течение дня значительного объема жидкости (не менее 2 л), увеличение содержания в пищевом рационе пищевых волокон. При недостаточной эффективности диетических мер рекомендуется применение псиллиума — по 1 пакетику или 1 мерной ложке препарата 2–3 раза в день после размешивания в большом количестве жидкости. Предупреждайте запор, назначая слабительные средства наряду с опиоидами (например: морфином или кодеином). Пересмотрите назначение лекарств, которые могут вызвать запор (трициклические антидепрессанты, например, амитриптилин и холиноблокаторы, например гиосцин). Необходимо лечить и саму патологию, при её наличии, вызвавшую запор. Но важно помнить то, что когда пациенты приближаются к конечной стадии заболевания, у них редкий стул с очень малым объемом каловых масс из-за того, что они мало едят. Это не требует лечения. (рис. 6.) Также можно применить дополнительно следующие методы лечения: перед завтраком выпивать ложку растительного масла, если стул твердый и выходит с трудом, можно смазать внутреннюю сторону заднего прохода вазелином, мыльная клизма, ручное пособие для эвакуации кала. (рис. 7.)  Рис. 6. Принципы лечения запоров. Выполнил А.  Рис. 7. Дополнительные методы лечения запора. Выполнил А. Как уже было описано немного ранее, одним из методов, применяемых при запорах, является ручное пособие по эвакуации каловых масс. Очень важно знать правильный алгоритм действий для осуществления данной процедуры. (Табл. 1.)
Табл. 1. Алгоритм действий при ручном пособии. Выполнил А. Сейчас разберем медикаментозное лечение запоров, то есть назначение ЛС. Если общие мероприятия недостаточно эффективны в устранении симптомов запора, то рекомендуется назначить слабительные средства. В качестве препаратов первой линии при лечении запора рекомендуют осмотические слабительные, которые способствуют размягчению кишечного содержимого и увеличению его объема: макрогол 4000 (Форлакс); лактулоза (Дюфалак, лактитол (Экспортал)). Применение осмотических слабительных — важный этап в лечении хронического запора, в том числе рефрактерного к терапии диетой с содержанием большого количества пищевых волокон. Благоприятный профиль безопасности осмотических слабительных позволяет применять их у беременных и кормящих женщин. В качестве препаратов второй линии при лечении функционального запора рекомендуют стимулирующие слабительные (бисакодил, сеннаде), усиливающие перистальтику благодаря стимуляции нервных окончаний слизистой оболочки кишечника. Бисакодил 5мг на ночь, при необходимости увеличить до 15 мг. Сеннаде – одну-две таблетки на ночь, при необходимости увеличить дозу. Глицерол или бисакодил (суппозитории) могут помочь (если доступны). Длительный (более 2 нед) прием стимулирующих слабительных не рекомендован. При недостаточной эффективности слабительных препаратов рекомендуется назначить энтерокинетики — прукалоприд (Резолор) по 2 мг 1 раз в день. (Рис.8.)  Рис. 8. Слабительные ЛС, применяемые при запорах. Выполнил А. Гастроэзофагальный рефлюкс/изжога. Частое явление при давлении на диафрагму со стороны опухоли в брюшной полости, асците или неврологическом заболевании. Для лечения изжоги необходимо: отменить НПВП или аспирин, кормить пациента в положении сидя, принимать лекарства после еды, пить молоко, медикаментозно: Антациды, например: суспензия magnesium trisilicate 10 мл 3 раза в день. При стойком симптоме и ИПП, например омепразол 20-40 мг 1 раз в день. (рис.9.)  Рис. 9. Методы лечения изжоги. Выполнил А. Икота. Последним нарушением со стороны органов пищеварения, которое мы рассмотрим, это икота. Частая или длительная икота может быть мучительным симптомом. Обычно она вызвана растяжением желудка, но может быть и результатом других причин. Методы лечения: дайте пациенту съесть сухарики или кусочки льда или быстро проглотить две чайные ложки сахара, придать пациенту сидячее положение и медикаментозное лечение. (рис. 10.) Из препаратов: при стойкой икоте назначайте: Метоклопрамид 10-20 мг 3 раза в день или Галоперидол 3 мг на ночь или Хлорпромазин 25-50 мг на ночь. Баклофен 5-10 мг 3 раза в день может помочь, если перечисленные меры оказались неэффективными. (табл. 2.)  Рис. 10. Лечение икоты. Выполнил А.
Табл. 2. Лекарства для лечения икоты. Выполнил А. Паллиативная медицинская помощь в терминальной стадии пациентам с заболеваниями крови. Перейдем к второй части работы, в которой разберем паллиативную помощь пациентам с заболеваниями крови. Паллиативная медицина не заменяет другие формы помощи. Паллиативная медицина должна начинаться наряду с другими видами лечения, обеспечивая облегчение тяжелых симптомов и побочных эффектов, и давая эмоциональную и духовную поддержку пациенту и его семье. Даже и после смерти пациента паллиативная помощь может продолжаться в виде поддержки семьи, друзей и детей в период переживания тяжелой утраты.  Рис. 11. Плюсы паллиативной помощи. Выполнил А. Рассмотрим, основные клинические проявления заболеваний крови у пациентов в терминальных стадиях, при которых может понадобиться паллиативная помощь, и методы их лечения. Боль. Одно из самых основных и тяжелых проявлений - это боль. Свыше 70% пациентов с ВИЧ-инфекцией или запущенным онкологическим заболеванием испытывают боль. Важно расспрашивать о боли каждого пациента. У человека, страдающего от боли в течение длительного времени, могут отсутствовать обычные признаки болевых ощущений (мимика, потливость, бледность, учащенное сердцебиение). Пациент может выглядеть просто подавленным. Тщательная оценка боли имеет важнейшее значение для выявления причин боли, которые поддаются лечению, определения типа боли и вида возможной помощи. Поэтому очень важно знать алгоритм вопросов, которые нужно спросить у пациента. (табл. 3.)
Табл. 3. Алгоритм опроса пациента с болевым синдромом. Выполнил А. Лечение. Способ лечения будет зависеть от возможной причины возникновения боли, но в общем терапию можно поделить на 2 группы: немедикаментозное и медикаментозное лечение. Из немедикаментозных методов: положение пациента, массаж или укачивание, компрессы, метод медленного глубокого дыхания, отвлекающие средства, если уместно - религиозные или культурные практики (молитва). В свою очередь из медикаментозных: ненаркотические анальгетики (парацетамол, НПВС), опиоиды и морфиноподобные препараты (кодеин, трамадол, морфин). (табл. 4.)
Табл. 4. Лечение боли. Выполнил А. Лихорадка. Следующим, также очень частым клиническим проявлением, является лихорадка. Причин, вызвавших лихорадка, очень много, но чаще всего это инфекция. Поэтому очень важно найти источник инфекции и воздействовать на него, но по сути методы лечения, такие же как при болевом синдроме - медикаментозное и немедикаментозное лечение. (табл. 5.)
Табл. 5. Методы купирования лихорадки. Выполнил А. Сыпь и зуд. Далее рассмотрим сыпь и зуд. Оба симптома частые и этиология их очень разнообразна. Одна из особенностей, что зуд может быть симптомом при разных состояниях – с сыпью или без сыпи. Лечение этих состояний, зависит от причины возникновения. Но при любой этиологии, помимо этиотропной терапии, необходимо применение антигистаминные препаратов в сочетании с немедикаментозными методами лечения.(табл. 6.)
Табл. 6. Основные методы лечения сыпи и зуда при различных этиологиях. Выполнил А. Раны. |