ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ. Верхняя конечность Передней стенкой подмышечной впадины является

• Название: Верхняя конечность Передней стенкой подмышечной впадины является
• Анкор: ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ.docx
• Дата: 15.12.2017
• Размер: 74.42 Kb.
• Имя файла: ВЕРХНЯЯ КОНЕЧНОСТЬ.docx
• Тип: Документы; #11635
• страница: 3 из 4

1. НАДПЛЕЧЬЕ: ПОДКЛЮЧИЧНАЯ, ПОДМЫШЕЧНАЯ, ДЕЛЬТОВИДНАЯ И ЛОПАТОЧНАЯ ОБЛАСТИ И ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Задача 1.01. При переломе ключицы в средней трети со смещением отломков обязательно нужно произвести транспортную иммобилизацию - связать локти больного сзади.

Обоснуйте топографо-анатомически данный прием. Чем может осложниться перелом ключицы в средней трети?

При переломе ключицы в средне трети под влиянием тяги дельтовидной мышцы наружный отломок смещается книзу, а внутренний под действием тяги грудино-ключично-сосцевидной мышцы вверх, что нередко приводит к ранению подключичной вены, которая фиксирована к надкостнице ключицы сзади. Максимальное отведение верхних конечностей кзади иммобилизационной повязкой приводит к напряжению больших грудных мышц, что приводит к возвращению отломков на место и прижимает вену к артерии, закрывая отверстие, если оно есть.

Возможно повреждение плечевого сплетения, вены и артерии.
Задача 1.02. Хирург осуществляет доступ к подмышечному нерву для проведения невролиза.

Какими внутренними ориентирами следует воспользоваться при поиске подмышечного нерва в месте его выхода из подмышечной области?

Нерв прилежит к хирургической шейке плеча сзади.
Задача 1.03. Для катетеризации подключичной вены производят ее пункцию в точке Вильсона - на 1 см ниже середины ключицы.

Дайте топографо-анатомическое обоснование точке пункции. Какие слои пройдет игла при пункции?

Вена прилежит к задней поверхности ключицы, кпереди и книзу от подключичной артерии.

Игла проходит слои: кожа, подкожная клетчатка, платизма с поверхностной фасцией, поверхностная листок собственной фасции, пучки подключичной и большой грудной мышц, ключично-грудная фасция, околососудистое клетчаточное пространство, стенка вены.
Задача 1.04. При катетеризации подключичной вены возможны осложнения: воздушная эмболия легочных артерий, пневмоторакс, гемоторакс и подкожная эмфизема.

Дайте топографо-анатомическое обоснование каждому осложнению.

Эмболия возникает потому, что фасциальный футляр вены фиксирован к ключице, поэтому при повреждении вены – просвет ее зияет и втягивается воздух (отрицательное давление), пневмоторакс - при ранении купола плевры, гемоторакс – в результате повреждения межреберных сосудов, подкожная эмфизема - по причине попадания воздуха в подкожную клетчатку вследствие пневмоторакса.
Задача 1.05. Дайте топографо-анатомическое обоснование операции дренирования субпекторальной флегмоны.

Какие слои последовательно должен рассечь хирург, выполняя апертуру и контрапертуру? Куда может распространиться затек гноя при несвоевременном вскрытии флегмоны?

Субпекторальная флегмона расположена между большой грудной мышцей и ключично-грудной фасцией, разрез производят у нижненаружного края большой грудной мышцы; в ряде случаев вдоль верхнего (контрапертура) и нижнего(апертура). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию (поверхностный листок). Затеки гноя вероятны по ходу ветвей a. thoracoacromialis через отверстие в ключично-грудной фасции, в подмышечную ямку и далее по отходящим здесь ветвям подмышечной артерии.

Задача 1.06. В поликлинику обратился больной с жалобами на невозможность самостоятельно отвести руку до горизонтального положения. В анамнезе - перелом плечевой кости 3 месяца назад.

Укажите уровень перелома и возможную причину частичной потери функции верхней конечности.

Хирургическая шейка плеча, травма подмышечного нерва.
Задача 1.07. В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением в подмышечной области. Рана длиной 2 см расположена в поперечном направлении на уровне внутреннего края мышечного валика клювовидно-плечевой мышцы.

Какой нерв может быть поврежден? Функцию каких мышц и кожную чувствительность каких областей необходимо проверить для уточнения диагноза?

N. musculocutaneus. Проверить функцию мышц передней области плеча и кожную чувствительность предплечья. Возможно повреждение и срединного нерва.
Задача 1.08. У больного тромбоз подмышечной вены на уровне подгрудного треугольника.

Обоснуйте выбор оперативного доступа для обнажения вены в указанном участке. Какое положение занимает вена среди элементов сосудисто-нервного пучка?

Доступ осуществляют по проекции a. axilaris на 1 см кнаружи от внутреннего края клювовидно-плечевой мышцы, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок. Проходят кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию, вена лежит спереди и медиальнее подмышечной артерии.
Задача 1.09. Больному предстоит оперативное вмешательство на лучевом нерве на уровне в подмышечной области.

Укажите внешний ориентир для осуществления оперативного доступа и внутренние ориентиры для нахождения лучевого нерва в операционной ране.

Сухожилие широчайшей мышцы спины, в месте проекции подмышечного сосудисто-нервного пучка, непосредственно на сухожилии и позади подмышечной артерии.
Задача 1.10. В хирургическое отделение поступил больной с ножевым ранением мягких тканей задней поверхности лопатки на уровне основания акромиального отростка, с сильным кровотечением.

Какие сосуды были повреждены? Чем объясняются трудности остановки кровотечения в ране?

Повреждена надлопаточная артерия, затруднения вызваны системой анастомозов в подостном ложе – лопаточном артериальном круге.
Задача 1.11. У больной с ревматическим пороком митрального клапана с внутрипредсердным тромбозом внезапно появились резкие боли в левой руке, чувство онемения и похолодания. Через некоторое время симптомы исчезли, но появляются при физической нагрузке. Объективно - пульсация плечевой артерии определяется до средней трети плеча.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам. Почему они исчезли?

Произошел отрыв тромба, который перешел через подключичную артерию в плечевую – компенсация по а. profunda brachii и системе ее анастомозов с артериями локтевой области.
Задача 1.12. В травматологическое отделение доставлен больной с переломом плечевой кости на уровне хирургической шейки и обширной гематомой по внутренней поверхности руки, до запястья.

Какие сосуды были повреждены? Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гематомы.

Повреждены передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость; гематома из поддельтовидного пространства распространилась по ходу клювовидно-плечевой мышцы на внутреннюю поверхность передней области плеча.

Задача 1.13. В гнойное отделение хирургической клиники поступил больной с диагнозом: «флегмона подмышечной области» (осложнение гидраденита). Укажите возможные пути распространения гнойных затеков.

Возможные пути: в клетчатку подмышечной ямки. При запущенном случае: в четырехстороннее отверстие и далее в поддельтовидное клетчаточное пространство ; в трехстороннее отверстие - подостное пространство лопатки; по ходу основного сосудисто-нервного пучка – в область шеи и плеча; в субпекторальную клетчатку.
Задача 1.14. В хирургическое отделение поступил больной с гнойным воспалением плечевого сустава (омартрит). При выполнении артротомии был обнаружен затек гноя в поддельтовидное клетчаточное пространство и межмышечную щель передней области плеча.

Дайте топографо-анатомическое обоснование распространению гноя.

По ходу vagina sуnovialis caput longum bicipitis brachii полость сустава сообщается с поддельтовидным пространством и передней областью плеча.
Задача 1.15. У больного произошел тромбоз подмышечной артерии на участке проксимальнее отхождения от нее подлопаточной артерии. Возможно ли восстановление кровоснабжения верхней конечности за счет коллатералей?

Выберите место для проведения доступа к месту тромбоза.

Возможно за счет анастомозов a. subclavia через лопаточный артериальный круг (а. circumflexa scapulae с a.suprascapularis и r.profundus a.transversae colli) потом a. subscapularis и далее в a. axilaris. Разрез производят по переднему краю клювовидно-плечевой мышцы.
2. ПЛЕЧО, ЛОКОТЬ, ПРЕДПЛЕЧЬЕ: ПЕРЕДНЯЯ И ЗАДНЯЯ ОБЛАСТИ ПЛЕЧА, ЛОКТЯ И ПРЕДПЛЕЧЬЯ.

Задача 2.01. У больного произошел тромбоз плечевой артерии на границе между верхней и средней третью плеча.

Возможно ли восстановление кровотока в верхней конечности? По каким коллатералям будет осуществляться приток крови?

Возможно по отходящей в верхней трети от плечевой артерии глубокой артерии плеча, которая отдает лучевую и среднюю коллатеральные артерии, принимающие участие в формировании суставной сети локтя.
Задача 2.02. У больного с флегмоной глубокого клетчаточного пространства предплечья (Пирогова - Пароны) произошел затек гноя в клетчатку задней области предплечья в его нижней трети в нижней трети предплечья.

Укажите анатомические пути распространения затека.

Где нужно проводить разрезы для обеспечения оттока гноя?

Из пространства Пирогова-Пароны гной может распространяться по ходу передних межкостных сосудов через отверстие в межкостной мембране выше квадратного пронатора в клетчатку, сопровождающую глубокую ветвь лучевого нерва и задние межкостные сосуды. Разрезы с установкой дренажных трубок в пространство производят с лучевой и локтевой сторон, проксимальнее шиловидных отростков.
Задача 2.03. Во время операции плечо больного длительное время по недосмотру анестезиолога было прижато к краю операционного стола. В послеоперационном периоде появились симптомы нарушения функции разгибателей пальцев.

Дайте топографо-анатомическое обоснование возникновению симптомов.

Травмирован лучевой нерв, т.к. в средней трети плеча n.radialis прилежит непосредственно к кости.

Задача 2.04. У больного после заживления резаной раны, располагавшейся на латеральной поверхности предплечья на 2 см выше шиловидного отростка лучевой кости, появились жалобы на расстройства кожной чувствительности в области латеральной части поверхности тыла кисти.

Повреждение каких образований может вызвать такую симптоматику?

R.superficialis n.radialis.
Задача 2.05. У больного с переломом медиального мыщелка плеча появились симптомы повреждения локтевого нерва. Решено произвести ревизию нерва.

Какие внешние ориентиры используются при выполнении оперативного доступа? Какие ткани последовательно нужно рассечь?

Разрез производят латерально от медиального надмыщелка плеча, между ним и локтевым отростком (olecranon). Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию.
Задача 2.06. Осуществляется оперативный доступ к плечевой артерии в локтевой области.

Какие внешние и внутренние ориентиры использует хирург для выполнения доступа и нахождения артерии в ране? Какие ткани последовательно рассекаются?

Внешний ориентир – сухожилие двуглавой мышцы, внутренний ориентир – срединный нерв располагающийся медиальнее артерии. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной и собственной фасции производят в локтевой ямке по медиальному краю сухожилия двуглавой мышцы. V. basilica, если она мешает доступу, пересекают между лигатурами, медиальный кожный нерв предплечья отводят крючком. Вскрывают aponeurosis m.bicipitis brachii (фасция Пирогова). Рану растягивают тупыми крючками и у внутреннего края сухожилия двуглавой мышцы находят плечевую артерию, а несколько кнутри от нее — срединный нерв.
Задача 2.07. При обследовании больного, получившего травму локтя, обнаружено, что локтевой отросток смещен вверх.

Предположите диагноз, дайте топографо-анатомическое обоснование.

Перелом локтевого отростка, его смещение вызвано тягой трехглавой мышцы.
Задача 2.08. Острым осколком стекла повреждены мягкие ткани нижней трети передней области предплечья. Глубокая рана расположена на середине расстояния между шиловидными отростками лучевой и локтевой костей, имеет поперечное направление.

Какие образования могут быть повреждены? Функцию какого нерва и каких мышц нужно проверить для уточнения диагноза?

N.medianus (попросить соединить большой палец с мизинцем). Сухожилие m.palmaris longus, m.flexor digitorum superficialis.
Задача 2.09. После пункции промежуточной медиальной подкожной вены локтя (v.intermedia basilica cubiti) у больного образовалось кровоизлияние в окружающую подкожную клетчатку. Появились боли, иррадиирующие вдоль передневнутренней поверхности предплечья.

Дайте топографо-анатомическое обоснование симптомам.

Повреждение иглой или сдавление гематомой n.cutaneus antebrachii medialis.

Задача 2.10. В травматологический пункт поступил больной с глубокой резаной раной в средней трети предплечья. Рана расположена в поперечном направлении на переднемедиальной поверхности предплечья, сильно кровоточит.

Перечислите ткани, которые могут быть повреждены,

укажите возможный источник кровотечения. Дайте топографо-анатомическое обоснование возможности остановки кровотечения.

Возможно, повреждены m.flexor carpi ulnaris, m.flexor digitorum superficialis, m.flexor digitorum profundus, a.et v.ulnaris, n.ulnaris. Наложить жгут на область плеча.
Задача 2.11. У больного с межмышечной флегмоной латерального фасциального ложа локтевой ямки образовался затек гноя в заднюю область плеча.

Укажите анатомические пути распространения затека.

По ходу лучевого нерва.
Задача 2.12. В хирургическое отделение поступил больной с глубокой резаной раной локтевой ямки. Рана размером 3 см на уровне локтевого сгиба, кнаружи от сухожилия двуглавой мышцы плеча.

Какие мышцы могут быть повреждены, функцию каких нервов необходимо проверить?

M .brachioradialis, m. brachialis, m. supinator.

Кожная ветвь n. musculocutaneus, r. profundus еt r. superficialis n. radialis.
Задача 2.13. После тупой травмы локтя в области верхушки локтевого отростка образовалась шаровидная «опухоль» с четкими границами, подвижная. При движении в локтевом суставе «опухоль» не изменяет форму.

Дайте топографо-анатомическое обоснование локализации «опухоли». Имеет ли она связь с локтевым суставом?

Это воспаление околосуставных сумок локтевого сустава (бурсит) – скопление жидкости (крови) в подкожной, внутрисухожильной или подсухожильной околосуставной синовиальной сумке. Связи с локтевым суставом нет.
Задача 2.14. У пострадавшего в автомобильной катастрофе произошел перелом шейки лучевой кости, по поводу чего ему была наложена гипсовая повязка. Через 3 недели после снятия гипсовой повязки травматолог обнаружил нарушение функции разгибателей запястья и пальцев (пальцы согнуты на уровне основных фаланг), при этом чувствительность кожи задней области предплечья сохранена.

Какие нервные образования были сдавлены костной мозолью? Почему сохранилась чувствительность?

Сдавлена костной мозолью глубокая ветвь лучевого нерва, идущая в canalis supinatorius, который располагается над капсулой локтевого сустава вблизи шейки лучевой кости. Чувствительность сохранена за счет поверхностной ветви лучевого нерва, которая в канале не проходит.
Задача 2.15. У больного тромбоз плечевой артерии на уровне локтевой ямки.

Какие коллатерали могут обеспечить сохранение кровоснабжения дистальных отделов конечности?

В rete articulare cubiti участвуют: локтевая артерия, отдающая общую межкостную, затем возвратную локтевую с передней от a.collateralis ulnaris inferior (a.brachialis) и задней от a.collateralis ulnaris superior; лучевая артерия, отдающая возвратную лучевую артерию с a.collateralis radialis (из a.profunda brachii).

Задача 2.16. Правильным выбором места для выполнения внутривенных инъекций является передняя локтевая область.

Какая вена пунктируется при проведении инъекции? Дайте топографо-анатомическое обоснование выбору именно этой вены для проведения манипуляции.

Вена, соединяющая v. basilica и v.cephalica (v. mediana cubiti). Рядом с ней не проходят поверхностные нервные ветви, есть постоянный анастомоз с системой глубоких вен.

Задача 2.17. На тренировке гимнаст получил травму: вывих головки плечевой кости.

В каком направлении наиболее вероятно смещение головки плечевой кости и почему? Дайте топографо-анатомическое обоснование.

Капсула сустава наименее укреплена спереди и снизу, движение головки при вывихе происходит в большинстве случаев кпереди и реже вниз.

3. ОБЛАСТИ КИСТИ.

Задача 3.01. В результате мозольного абсцесса 2-го межпальцевого промежутка гной распространился в комиссуральное отверстие ладони.

В каком слое расположен теперь гнойник? Укажите пути дальнейшего распространения гнойных затеков.

Под ладонным апоневрозом. На тыл проксимальной фаланги по ходу червеобразных мышц и в подкожную клетчатку пальцев по ходу собственно пальцевых сосудов.
Задача 3.02. У больного тендовагинит 1-го пальца и лучевой тендобурсит. Произведено вскрытие синовиального влагалища. В послеоперационном периоде было обнаружено отсутствие функции короткого сгибателя 1-го пальца и противопоставления большого пальца.

Укажите, какая ошибка, допущенная во время операции, привела к данному осложнению.

Разрез был произведен в запретной зоне Канавела; в результате чего повреждены двигательные ветви срединного нерва.