вибрац-болезнь. Вибрационная болезнь (Т75. 2)
 Скачать 95.5 Kb.
|
|
Вибрационная болезнь (Т75.2) 1. При сборе профессионального маршрута необходимо подсчитать длительность работы обследуемого в данной профессии, уточнить, не было ли в его трудовой деятельности контакта с другими неблагоприятными факторами производства, которые оказывают сходное воздействие на организм (физическое напряжение, переохлаждение, ультразвук). 2. При изучении санитарно-гигиенической характеристики условий труда необходимо уточнить тип вибрации (локальная, общая), дать характеристику ее параметров (частота, амплитуда и их производные, скорость и ускорение), учитывая, что наибольшее значение для развития ВБ имеют частоты с 16 по 250 Гц. Следует уточнить суммарное время воздействия вибрации в течение смены. Кроме того, нуждается в детализации степень влияния других неблагоприятных факторов производственной среды: наличие вынужденного положения тела либо фиксированной рабочей позы работника, стато-динамических нагрузок, охлаждения и/или смачивания рук и др. Важно знать, пользуется ли рабочий средствами индивидуальной защиты от вибрации, предусмотрены ли профилактические перерывы в работе, проводятся ли мероприятия по медицинской профилактике ВБ (ванночки для рук, самомассаж и др.), регулярность и качество проведения ПМО. 3. Знакомясь с жалобами больного, важно обратить внимание на типичные симптомы ВБ: зябкость конечностей, приступы акроангиоспазма, онемение, парестезии, боли и слабость в конечностях. При воздействии общей вибрации дополнительно: симптомы со стороны нижних конечностей, боли в поясничном отделе позвоночника. При наличии приступов побеления пальцев следует уточнить условия развития приступа и его локализацию и распространенность. 4. При выяснении истории развития заболевания необходимо отразить сроки появления первых его признаков, наличие обращений больного в поликлинику, жалоб на ПМО, своевременность и эффективность проведения лечебно-профилактических мероприятий. Важно уточнить, переводился ли обследуемый на работу вне контакта с вибрацией, на какой срок и насколько рациональным было это временное трудоустройство, менялось ли при этом состояние его здоровья. Анамнез заболевания следует дополнить материалами из медицинской документации (анализ карты ПМО, амбулаторной карты, выписных эпикризов из других клиник и др.). 5. Из анамнеза жизни больного необходимо получить сведения о перенесенных в прошлом заболеваниях, которые могли бы ускорить развитие ВБ или ухудшить ее течение. Следует подробно остановиться на наличии у больного заболеваний, являющихся противопоказанием для работы с вибрацией (облитерирующие заболевания сосудов, болезнь и синдром Рейно, хронические заболевания периферической нервной системы, выраженные расстройства вегетативной нервной системы, нарушение функции вестибулярного аппарата). 6. При объективном обследовании пациента обращают внимание на окраску кистей, наличие признаков расстройств вегетативной регуляции периферического кровообращения в виде положительных симптомов белого пятна, Боголепова (см.ниже), характер изменений вибрационной и болевой чувствительности, исследуют состояние нервно-мышечной системы, суставов верхних конечностей. При этом необходимо знать, что признаки периферического ангиодистонического синдрома с приступами ангиоспазма являются специфическими для этого заболевания, однако при работе с инструментом, генерирующим низкочастотную вибрацию, признаков спазма периферических сосудов может и не быть. Исследование периферических вегетативных расстройств 1. Гемодинамическая проба Боголепова Больной вытягивает руки вперед. Врач определяет цвет кожи кистей и кровенаполнение. Затем больной поднимает одну руку максимально вверх, а другую опускает вниз. Через 30 секунд больной переводит руки в исходное положение. У здоровых лиц окраска ногтей становится одинаковой через 30 секунд. В норме окраска кистей становится одинаковой в течение 30 секунд. При нарушении периферического кровообращения кровенаполнение в обеих кистях выравнивается через 1 – 2 минуты или позже, что свидетельствует о нарушении сосудистого тонуса в результате поражения вегетативной нервной системы. Проба описана Н. К. Боголеповым в 1957 г. 2. Симптом «белого пятна». При надавливании пальцем на тот или иной участок кожи обследуемого возникает белое пятно, интенсивность окраски и длительность проявления которого зависят от силы, продолжительности давления, состояния кровотока в капиллярной сети и иннервации сосудов. Модификация метода: больного просят крепко сжать пальцы в кулак на несколько секунд, затем просят раскрыть ладонь и оценивают пробу: в норме окраска ладони не изменяется или изменяется несущественно. При нарушениях вегетативной регуляции сосудистого тонуса различной этиологии белое пятно исчезает медленнее. Симптом считается положительным при замедлении исчезновения белого пятна. Симптом описан V.Z. Manteuffel в 1901 г. При исследовании нервной системы нужно обратить внимание на наличие полинейропатии с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями на верхних и нижних конечностях, компрессионной невропатии срединного нерва (синдром карпального канала), радикулопатию пояснично-крестцового уровня, а также на состояние опорно-двигательного аппарата конечностей (миофиброз предплечий и плечевого пояса, артрозы и периартрозы лучезапястных и локтевых суставов). У работников, имеющих контакт с общей вибрацией, следует оценить состояние поясничного отдела позвоночника. 7. После анализа профессионального маршрута, условий труда, жалоб, развития заболевания и результатов осмотра следует установить предварительный диагноз и составить план обследования больного. 8. Для установления окончательного диагноза и его обоснования необходимо проанализировать все результаты клинико-функционального обследования, сопоставляя их с санитарно-гигиеническими условиями труда. В диагнозе необходимо отразить степень выраженности заболевания и преобладающие клинические синдромы. Учитывая многообразие и неспецифичность клинических проявлений ВБ, необходимо дифференцировать ее от синдрома Рейно другой этиологии, сирингомиелии, полинейропатий другого генеза и т.д. 9. Лечение следует назначать в зависимости от выраженности определенных клинических синдромов. Патогенетическая терапия должна быть направлена на улучшение микроциркуляции и периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения в симпатических узлах, улучшение сенсомоторных функций организма. Нужно помнить об этиологическом принципе лечения (временное или постоянное разобщение контакта с вибрацией и другими неблагоприятными факторами производства, способствующими развитию ВБ). 10. Вопросы экспертизы трудоспособности и профессиональной пригодности решаются в зависимости от степени выраженности заболевания и квалификации больного. При начальной степени ВБ больные трудоспособны в своих профессиях. При умеренно-выраженных проявлениях заболевания показано рациональное трудоустройство и направление в бюро МСЭ. В настоящее время выделяют:
Вибрационная болезнь от воздействия локальной вибрации Источники: более ста наименований ручных механизированных инструментов ударного, ударно-вращательного и вращательного действия, применяемых на предприятиях металлообрабатывающей, металлургической, строительной, авиа- и судостроительной, горнодобывающей промышленностей. Источниками вибрации в машиностроительной промышленности являются рубильные и клепальные молотки, зачистные, шлифовальные и полировальные машинки, дрели, гайковерты, а в строительстве- отбойные молотки, бетоноломы и т.д. Действие локальной вибрации вызывает характерные местные вегетативные, сосудистые, чувствительные и трофические нарушения на руках. В настоящее время встречаются 2 стадии вибрационной болезни от воздействия локальной вибрации: Начальные проявления (I степень) 1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей (синдром Рейно), в том числе с редкими ангиоспазмами пальцев. 2. Синдром полиневропатии верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями Умеренно-выраженные проявления (II степень) 1. Периферический ангиодистонический синдром верхних конечностей с частыми ангиоспазмами пальцев. 2. Синдром полиневропатии верхних конечностей с сенсорными и вегетативно-трофическими нарушениями и дистрофическими нарушениями опорно-двигательного аппарата рук и плечевого пояса (миофиброзы, артрозы) 3. Синдром карпального канала (нейропатия срединного нерва) Клиническая картина. Начальные проявления (I степень) болезни протекают в виде периферического ангиодистонического синдрома (ПАС) или синдрома полиневропатии (ПНП) рук. Начинается заболевание исподволь с преходящей парестезии (ощущение онемения, покалывания, ползания мурашек), невыраженной ноющей боли в дистальных отделах рук, повышенной зябкости пальцев кистей. Боль и парестезии отмечаются обычно лишь в покое (после работы и по ночам), а также при охлаждении, перемене атмосферного давления, выполнении тяжелой физической работы. При достаточно длительных перерывах в работе неприятные ощущения в руках исчезают. Наблюдаются нерезко выраженные непостоянные симптомы, свидетельствующие о нарушении периферического кровообращения кистей: цианоз, реже бледность кожи ладоней, гипотермия кистей, гипергидроз, иногда сухость ладоней, при капилляроскопии ногтевого ложа наблюдается спастико-атоническое состояние капилляров, на реовазографии- нерезко выраженное снижение пульсового кровенаполнения, по данным окклюзионной плетизмографии может быть обнаружено снижение тонуса вен на руках. Периферический ангиодистонический синдром может сопровождаться побелением пальцев при общем или местном охлаждении. Акроангиоспазм развивается либо на обеих кистях одновременно, либо вначале на той руке, которая больше подвергается воздействию вибрации. Впервые он появляется обычно в холодное время года при общем охлаждении: внезапно возникшее побеление кончиков одного или нескольких пальцев, кроме первого, длится несколько минут, затем сменяется цианозом, что может сопровождаться парестезией. При прогрессировании патологического процесса ангиоспазм распространяется на другие фаланги и пальцы, появляется на другой руке. В начальной стадии заболевания вибрационный синдром Рейно возникает редко (примерно 1-2 раза в месяц). Сенсорные нарушения характеризуются снижением восприятия вибрационной и болевой чувствительности. При начальных проявлениях вибрационной болезни иногда развивается гиперстезия пальцев, вскоре сменяющаяся гипестезией. Зона снижения чувствительности постепенно распространяется на кисть и предплечье. Трофические нарушения в этой стадии заболевания обычно ограничиваются стертостью кожного рисунка и гиперкератозом ладоней. Умеренно-выраженные проявления(II степень) болезни характеризуются нарастанием интенсивности боли и парестезии в руках, повышенной зябкостью кистей, учащением развития акроангиоспазма. Боль и парестезии в дистальных отделах верхних конечностей становятся более постоянными в течение суток и достаточно стойкими. Усиливаясь после работы и по ночам, они часто нарушают сон. За время отпуска и курсового лечения неприятные ощущения в руках обычно значительно уменьшаются, но полностью не проходят. Нарастает выраженность периферических вегетативно-сосудистых, сенсорных и трофических нарушений. Наблюдается цианоз и гипотермия кистей, гипергидроз ладоней. У некоторых больных по утрам появляются отечность пальцев и (реже) кистей, тугоподвижность пальцев, которые вместе с болью и парестезией обычно исчезают или значительно уменьшаются вскоре после начала работы. Холодовой ангиоспазм пальцев легко развивается даже при умеренном охлаждении, например, при мытье рук холодной водой, а иногда и спонтанно. Приступ ангиоспазма может захватывать все пальцы. Однако побеление большого пальца встречается довольно редко из-за более высокого уровня его кровоснабжения. Периферические вегетативно-сосудистые нарушения при умеренно-выраженных проявлениях вибрационной патологии самостоятельно не развиваются, а входят в состав синдрома полинейропатии верхних конечностей. При этом наблюдаются дальнейшее повышение порога вибрационной чувствительности, снижение болевой чувствительности не только в дистальных, но и в проксимальных отделах конечностей. Синдром стойких вегетативно-трофических нарушений на кистях диагностируют при наличии стойкой отечности пальцев и кистей, деформации межфаланговых суставов, гиперкератоза ладоней, изменении формы ногтей. Ногтевые пластинки могут быть в виде часовых стекол, уплощенными, иногда вогнутыми внутрь. Нередко они уплощены или истончены, тусклые, продольно исчерченные, ломкие. Дистрофические нарушения проявляются в виде миалгии, миозита разгибателей кисти и пальцев, надлопаточных и других мышц, периартроза и деформирующего артроза локтевого, плечевого, лучезапястного, межфаланговых суставов. Рассматриваемые синдромы формируются обычно с длительным стажем работы при воздействии вибрации в сочетании со значительным статико-динамическим напряжением. Таким образом, для II степени вибрационной болезни наиболее характерным является усугубление клинических проявлений синдрома вегетативно-сенсорной полиневропатии верхних конечностей, значительно выраженным периферическим ангиодистоническим синдромом, стойкими вегетативно-трофическими нарушениями на кистях, частыми ангиоспазмами пальцев рук. Вибрационная болезнь от воздействия общей вибрацииВоздействию общей вибрации подвергаются в основном механизаторы сельского хозяйства, водители грузовых машин, машинисты экскаваторов, сваебойщики и др. Классификация ВБ от действия общей вибрации построена по синдромному принципу. В настоящее время регистрируются 2 степени выраженности патологического процесса: Начальные проявления 1) периферический ангиодистонический синдром 2) синдром полиневропатии верхних и нижних конечностей Умеренно-выраженные проявления: 1) церебрально-периферический ангиодистонический синдром, 2) полинейропатии в сочетании с радикулопатией пояснично-крестцвого уровня Клиническая картина. Для современного производства характерны относительно низкие уровни вибрации рабочих мест с преобладанием низкочастотного спектра колебаний. 1 степень болезни включает нестойкие церебральные или периферические нервно-сосудистые нарушения. Для ПАС характерны непостоянные и умеренно выраженные парестезии и боль в нижних конечностях, иногда судороги икроножных мышц. При осмотре наблюдается легкий цианоз или мраморность, гипотермия стоп, гипергидроз подошв, снижение восприятия вибрационной и болевой чувствительности на пальцах стоп. Усиление боли и парестезии в стопах и голенях, выраженности периферических вегетативно-сосудистых нарушений, снижение поверхностной чувствительности (особенно болевой) по полиневритическому типу, преимущественно в дистальных отделах нижних конечностей, являются основанием для установления синдрома ПНП нижних конечностей. Четкое преобладание в клинической картине нарушений чувствительности свидетельствует о сенсорной полиневропатии нижних конечностей. На наличие церебрального ангиодистонического синдрома указывают нерезко выраженные симптомы неврастенического или астеноневротического характера (периодическая головная боль, раздражительность, утомляемость, нарушение сна) в сочетании с вегетативной дисфункцией (лабильность пульса, артериального давления с преобладанием гипертензии, потливость, нарушение дермографической реакции и др.). Вегетативно-вестибулярные нарушения проявляются синдромом укачивания, головокружением, пошатыванием при ходьбе и в позе Ромберга, непостоянным горизонтальным нистагмом, усилением вестибуловегетативных реакций при вестибулярных нагрузках. Одним из вариантов умеренно-выраженных проявлений болезни является одновременное развитие церебральных и периферических ангиодистонических нарушений, что расценивается как церебрально-периферический синдром. При этом, в некоторых случаях, наряду с развитием вегетативно-сосудистых нарушений на нижних конечностях, аналогичные симптомы появляются и в области кистей. Клинические проявления синдрома ПНП в этой стадии заболевания становятся более выраженными и наблюдаются не только на нижних конечностях, но и на верхних конечностях. На этом фоне могут появляться корешковые симптомы. Объясняется это тем, что возникающие вследствие вибрации толчки, которые испытывают на своих рабочих местах водители большегрузного транспорта и самоходного оборудования, оказывают микротравматизирующее воздействие на пояснично-крестцовые позвонки, межпозвоночные диски, суставы с нарушением их трофики. Это является, по-видимому, одной из причин развития или прогрессирования остеохондроза, деформирующего артроза пояснично-крестцового отдела позвоночного столба и вторичных корешковых, болевых и рефлекторных синдромов. При комбинированном воздействии общей и локальной вибрации формируется сложный симптомокомплекс, состоящий из сочетания синдромов, свойственных ВБ от воздействия локальной и общей вибрации. Данная форма заболевания встречается, например, у работающих на виброуплотнении бетона, бурильщиков- шахтеров, когда вибрации подвергаются не только конечности, но и все опорные поверхности. Доклинические признаки воздействия вибрации на руки
Критерии вибрационного феномена Рейно (ФР) Были предложены рабочей группой (Олсен и др., Стокгольм, 1995): (a) воздействие холода вызывает эпизоды ФР с четкой границей участков побеления в одном или более пальцах; (b) появление первого эпизода ФР после начала профессионального воздействия вибрации на руки при отсутствии других вероятных причин ФР (c) эпизоды ФР были отмечены в течение последних 2 лет Шкала измерения сенсоневральных нарушений при воздействии ЛВ (рабочее совещание в Стокгольме, 1986)
Status localis
Диагностика ВБ:
Методы диагностики ВБ:
Нормальные показатели при обязательных исследованиях при ВБ:
Лечение вибрационной болезни. Этиологический принцип терапии предусматривает исключение воздействия на организм вибрации и таких неблагоприятных производственных факторов, как охлаждение, физическое перенапряжение. Патогенетическая терапия направлена на нормализацию периферического кровообращения, ликвидацию очагов застойного возбуждения и т.д. Целью симптоматической терапии является нормализация полиморфных рефлекторных нарушений и т.д. Наиболее эффективным является комплексное лечение больных с использованием лекарственных средств, физических и рефлекторных методов. При ангиоспазмах рекомендуются сосудорасширяющие средства (никотиновая кислота, галидор, трентал (пентоксифиллин), препараты, улучшающие реологические свойства крови (реоглюман, реополиглюкин). При выраженном болевом синдроме, сочетающемся с нейрососудистыми расстройствами, показано применение ганглиоблокаторов в сочетании с малыми дозами холинолитиков и сосудорасширяющих средств. При выраженном болевом синдроме в комплекс терапии необходимо включать инъекции витаминов В1 и В12 , нестероидные противовоспалительные препараты (индометацин, ортофен и др.), новокаиновые блокады. Цель восстановительного лечения при ВБ – улучшение центральной регуляции нарушенного сосудистого тонуса, кровообращения и микроциркуляции в тканях; уменьшение спазма сосудов и поперечно-полосатой мускулатуры; нормализация функционального состояния вегетативной нервной системы; ослабление выраженности вегетативно-трофических расстройств и болевого синдрома, улучшение нервно-мышечной проводимости. При ВБ рекомендуется следующие физиотерапевтические процедуры: 1. Электрофорез 2% раствора новокаина 1% раствора папаверина, 1% раствора эуфиллина, 1% раствора никотиновой кислоты. 2. Электрофорез грязевого раствора на область С3 –Th3 и кисти № 10; электрофорез витамина В1 интраназально. 3. С целью общеукрепляющего действия и нормализации реактивности организма целесообразно использование электрофореза кальция по Вермелю. 4. Гальванический «воротник» по А.Е.Щербаку. 5. СМТ паравертебрально в области С3 –Th3 в режиме переменного тока. 6. ДДТ паравертебрально на область С3 –Th3 . 7. ТНЧ шейно – воротниковой области можно чередовать через день на область предплечий и кистей. 8. Чередование через день дарсонвализации шейно – воротниковой области и области предплечий и кистей.. 9. Магнитотерапия паравертебрально (С3 –Th3). 10. Парафиново-озокеритовые аппликации по типу «высоких перчаток». 11. Грязевые аппликации применяют на воротниковую зону, на соответствующие сегменты позвоночника (температура 36 - 37°С), верхние и нижние конечности (в виде «перчаток» и «носков»; температура 38 - 42°С). 12. Подводный душ – массаж. В комплексе лечения вибрационной болезни большое значение придается бальнеотерапии (сероводородные, йодобромные ванны). Экспертиза трудоспособности:
|