Приложение 2 к Стандарту. Выдача сертификата менеджера в области здравоохранения

• Название: Выдача сертификата менеджера в области здравоохранения
• Дата: 12.04.2022
• Размер: 14.71 Kb.
• Имя файла: Приложение 2 к Стандарту.docx
• Тип: Документы; #464740

Приложение 2 к Стандарту

государственной услуги

"Выдача сертификата

менеджера в области здравоохранения"

Форма сведений

Форма сведений I. Общие данные

Фамилия
Имя
Отчество (при его наличии)
ИИН
Дата рождения		год		месяц					день
Возраст
Национальность
Пол		мужской					женский
Гражданство
Мобильный телефон
Рабочий телефон
Адрес электронной почты
Данные удостоверения личности	№			Кем выдан, дата

II Образование

№	Название учебного заведения и его местонахождение	Год поступления	Год окончания	Специальность	Квалификация (№ диплома или удостоверения)
1
2

Сведения о прохождении интернатуры, резидентуры, клинической ординатуры (при наличии медицинского образования)

№	Название учебного заведения и его местонахождение	Год поступления	Год окончания	Специальность	Квалификация (№ удостоверения)
1

Курсы повышения квалификации и переподготовки за последние 5 (пять) лет

№	Наименование курса	Год прохождения	Количество часов	Место прохождения и № сертификата
1

III. Трудовая деятельность

№	Место работы	Должность	Время пребывания на должности
1
2
Прохождение процедуры оценки на сертификацию "Менеджер в области здравоохранения"		впервые		повторно

Дополнительные сведения:_______________________________________