ВБ ЦНС Байспаев2. Выписка из истории болезни 22482 Отделение неврологии Больной
 Скачать 32.74 Kb.
|
Выписка из истории болезни №22482 Отделение неврологии Больной: Байспаев Мырзахмет Кубеевич Дата рождения: 20.02.1953 г.р. Адрес: Туркестанская область, Тюлькубасский р-н., пос. Тулькибас, ул. Б.Момышулы дом 130. Место работы: инвалид 1 группы. Дата поступления: 04.10.2018 г. Дата выписки: 16.10.2018 г. Диагноз: Основной: Хроническая воспалительная демиелинизирующая энцефалополирадикулонейропатия в стадии обострения. Осложнение: Вялый тетрапарез с ограничением двигательных функций. Нарушение функций тазовых органов по типу задержки. Вестибуло- атактический синдром. Синдром снижения когнитивных функций. Соп: Артериальная гипертония ІІст., риск ІІ. Сосудистый Паркинсонизм. Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью, стадии неполной ремиссии. Жалобы при поступлении: на слабость и чувство онемение похолодание в конечностях, дрожание в руках, ограниченность движения, умеренные головные боли, головокружение, вздутие живота, нарушение стула, нарушение сна общую слабость. Anamnesis morbi: Считает себя больным с 2013г, когда впервые беспокоили нарастающие слабости в нижних конечностях, чувство онемение ограничение движение в них. Регулярно принимает стационарное и амбулаторное лечение по м/ж. Состоит на «Д» учете у невропатолога по м/ж. Является инвалидом 1 группы. Неоднократно принимал стационарное лечение в но ОКБ, последняя госпитализация в апреле 2018г с диагнозом «Хрон-кая воспалительная демиелинизирующая энцефалополирадикулонейропатия». Данное ухудшение состояния в течение месяца, беспокоили вышеуказанные жалобы, лечился на дому, эффекта не было, в связи с чем в плановом порядке был госпитализирован в неврологическое отделение ОКБ с целью достижения компенсации и коррекции терапии. Anamnesis vitae: развитие в детстве соответствует по возрасту. Артериальная гипертония в течение нескольких лет (мах 160/90мм.рт.ст.). Перенесенные операции нет. Вирусный гепатит в 1979г. Туберкулез, кож.вен. заболевание отрицает. Гемотрансфузии не было. Эпиданамнез спокоен. В контакте с инфекционными больными не было. Аллергию на лекарственные препараты и на пищевые продукты отрицает. Status prаesens: общее состояние больного средней степеней тяжести за счет неврологической симптоматики. Положение пассивное. Температура тела: 36,5С. Удовлетворительного питания. Периферические лимфатические узлы - не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Костно-суставная система без деформации. Периферических отеков нет. Развитие подкожной жировой клетчатки нормальное. Органы дыхания: дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы. Симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Органы кровообращения: границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя- 3 м/реберье, левая - на 1,0 см. кнутри от левой срединно-подключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-58 уд в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык чистый, влажный. Зев спокоен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул склонен к запорам. Органы мочевыделения: визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание затрудненное, частое. Неврологический статус: Сознание ясное. Зрачки симметричные. Фотореакция живая. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Лицо симметричное. Сухожильные рефлексы Д=S, торпидные. Сила мышца в верхних конечностях 3,0-3,5 бала, в нижних конечностях 1,0-1,5 бала. Вялый тетрапарез с ограничением двигательных функций. Гипотрофия мышц во всех конечностях. Нарушение функций тазовых органов. ПНП: интенционный тремор с 2-х сторон. Гипотрофия мышц в конечностях. Гипомнезия. Снижены критика, интеллект, внимание. Менингеальных знаков нет. Обследование: Анализы (амбулаторные): ОАК от 01.10.18г: Hb-143г/л; эрит-4,7*1012/л; лейк-4,5*109/л; тромбоц-200*109/л; СОЭ-3мм/час. ОАМ от 01.10.18г: цвет-с/желт; белок- нет; уд. вес- 1015; лейк-0-2-4 в п/з. БАК от 01.10.18г: общ.белок-58г/л; мочевина-5,0ммоль/л; креатинин-103,0ммоль/л; глюкоза-6,0; АЛТ-18ед/л; холестерин-5,1ммоль/л; билирубин-17,7мкмоль/л. Микрореакция от 01.10.18г: отриц. Кал на я/г от 01.10.18г: не найдены. Стационарные анализы: ОАК от 05.10.18г: Hb-153г/л; эрит-5,33*1012/л; лейк-5,61*109/л; тромб-223*109/л; гематокрит-45,0%; нейтроф-48,3%; лимф-38,1%; моноц-9,4%; эозин-3,0%; базоф-1,2%; СОЭ-5мм/час. ОАМ от 05.10.18г: цвет-с/желт; белок- 0,033г/л; уд. вес- 1010; лейко-2-0-3в п/з. БАК от 05.10.18г: общ.белок-68г/л; мочевина-5,2ммоль/л; креатинин-0,93мг/л; глюкоза-5,0ммоль/л; АЛТ-24,2ме/л; АСТ-18,3ме/л; билирубин-18,9мкмоль/л; холестерин-243мг/дл. Коагулограмма от 05.10.18г: ПТИ 11,2сек-96,3%; Фибриноген-2,28г/л. ЭКГ от 05.10.18г: Синусовая брадикардия с ЧСС 56 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. Обменные изменения. Перегрузка ЛЖ. Р-графия ОГК от 18.09.18г: хр.бронхит. ЭНМГ конечностей от 10.04.18г: При проведении стимуляционной электронейромиографии параметры проводимости моторных и сенсорных нервов верхних конечностей изменены по аксональному типу и грубо изменены по аксональному типу в нижних конечностях: мышечный ответ не вызывается. Относительная сохранность проводимости по моторным нервам верхних конечностей. МРТ г/мозга от 11.12.14г: МР- признаки последствий перенесенного воспалительного заболевания ЦНС с развитием умеренно выраженной наружной и внутренней гидроцефалии. Энцефалопатия 2 стадии с субатрофией коры, умеренно выраженными нейрофибриллярными тяжами и очагами глиоза в белом веществе больших полушарий г/мозга. Умеренная гипотрофия обоих гипокампов. Внутричерепная гипертензия. Субатрофия коры обеих гемисфер мозжечка. Ангиопатия интракраниальных артерий. Гипоплазия левой позвоночной артерии. Кисты обеих верхнечелюстных пазух. МРТ Ш.О.П от 13.05.15г: МР- картина умеренно выраженных дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника. Протрузии дисков С2-С3, С3-С4, С4-С5, С5-С6, С6-С7. Лечение: Режим 1; Диета №10; Преднизолон 120мг +натрий хлорид 0,9%-200,0 в/в кап №3; Преднизолон 90мг +натрий хлорид 0,9%-200,0 в/в кап №3; Преднизолон 60мг +натрий хлорид 0,9%-200,0 в/в кап №3; Галидор 2,0+ натрий хлорид 0,9%-200,0 в/в кап №6; Пентоксифилин 2%-5,0+натрий хлорид 0,9%-200,0 в/в кап №6; Аскорбиновая кислота 5%-4,0 в/в №13; Вит В6 1,0 в/м №13; Пан IV 40мг +натрий хлорид 0,9%-50,0 в/в кап №6; Никотиновая кислота 1%-1,0 в/м №6; Омегаст 20мг 1к-2р №12; Добросон 7,5мг 1т №8; Табл.Преднизолон 5мг 2т-3р №3. Иглотерапия. Курс плазмофореза №1. При выписке состояние больного с незначительным улучшением, уменьшились чувство слабости в конечностях, сохраняется вялый тетрапарез. АД при выписке 110/70мм.рт.ст. Больной нуждается в постороннем уходе. Рекомендовано: Ограничение психоэмоциональных нагрузок, соблюдение диеты №10, строго ограничет алкоголь и никотин. Калимин 60мг 1/2т-4раз в день 07:00-13:00-19:00-23:00, длительно. Преднизолон 5мг 08:00 2 таб, 09:00 2таб, 10:00 1таб, убирать по 1таб каждые 3 дня, сверху вниз, до полной отмены. Омепрозол 20мг 1т-2раза в день 08:00-18:00, дни приема преднизолона. Нуклео- ЦМФ 3,0 1 раз в сутки в/м в течении 10-ти дней, далее по 1таб-3раза в день, в течение месяца. Кардиомагнил 75мг 1т-1раз в день 21:00, длительно. Контроль АД, ЧСС. Наблюдение невропатолога, кардиолога по м/ж. Зав отд.: Утебаев Г.С. Леч. врач Аимбеков Ш.Е. Выписку получил на руки, претензии к мед персоналу не имею 16.10.2018 г 12.00.___________________ Этапный эпикриз №22482 дата: 14.10.18г Отделение неврологии Больной: Байспаев Мырзахмет Кубеевич Дата рождения: 20.02.1953 г.р. Дата поступления: 04.10.2018 г. Жалобы при поступлении: на слабость и чувство онемение похолодание в конечностях, дрожание в руках, ограниченность движения, умеренные головные боли, головокружение, вздутие живота, нарушение стула, нарушение сна общую слабость. Anamnesis morbi: Считает себя больным с 2013г, когда впервые беспокоили нарастающие слабости в нижних конечностях, чувство онемение ограничение движение в них. Регулярно принимает стационарное и амбулаторное лечение по м/ж. Состоит на «Д» учете у невропатолога по м/ж. Является инвалидом 1 группы. Неоднократно принимал стационарное лечение в но ОКБ, последняя госпитализация в апреле 2018г с диагнозом «Хрон-кая воспалительная демиелинизирующая энцефалополирадикулонейропатия». Данное ухудшение состояния в течение месяца, беспокоили вышеуказанные жалобы, лечился на дому, эффекта не было, в связи с чем в плановом порядке был госпитализирован в неврологическое отделение ОКБ с целью достижения компенсации и коррекции терапии. Anamnesis vitae: развитие в детстве соответствует по возрасту. Артериальная гипертония в течение нескольких лет (мах 160/90мм.рт.ст.). Перенесенные операции нет. Вирусный гепатит в 1979г. Туберкулез, кож.вен. заболевание отрицает. Гемотрансфузии не было. Эпиданамнез спокоен. В контакте с инфекционными больными не было. Аллергию на лекарственные препараты и на пищевые продукты отрицает. Status prаesens: общее состояние больного средней степеней тяжести за счет неврологической симптоматики. Положение пассивное. Температура тела: 36,5С. Удовлетворительного питания. Периферические лимфатические узлы - не увеличены. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Костно-суставная система без деформации. Периферических отеков нет. Развитие подкожной жировой клетчатки нормальное. Органы дыхания: дыхание через нос свободное. Грудная клетка правильной формы. Симметрично участвует в акте дыхания. Перкуторно: ясный легочный звук. Аускультативно: дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД-18 в мин. Органы кровообращения: границы относительной сердечной тупости: правая - на 0,5 см. кнаружи от правого края грудины, верхняя- 3 м/реберье, левая - на 1,0 см. кнутри от левой срединно-подключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС-58 уд в мин. АД 120/70 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык чистый, влажный. Зев спокоен. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Селезенка не пальпируется. Стул склонен к запорам. Органы мочевыделения: визуально припухлости в почечной области не выявляется. Почки бимануально не пальпируются, болезненности при пальпации нет. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание затрудненное, частое. Неврологический статус: Сознание ясное. Зрачки симметричные. Фотореакция живая. Лицо симметричное. Язык по средней линии. Лицо симметричное. Сухожильные рефлексы Д=S, торпидные. Сила мышца в верхних конечностях 3,0-3,5 бала, в нижних конечностях 1,0-1,5 бала. Вялый тетрапарез с ограничением двигательных функций. Гипотрофия мышц во всех конечностях. Нарушение функций тазовых органов. ПНП: интенционный тремор с 2-х сторон. Гипотрофия мышц в конечностях. Гипомнезия. Снижены критика, интеллект, внимание. Менингеальных знаков нет. Обследование: Анализы (амбулаторные): ОАК от 01.10.18г: Hb-143г/л; эрит-4,7*1012/л; лейк-4,5*109/л; тромбоц-200*109/л; СОЭ-3мм/час. ОАМ от 01.10.18г: цвет-с/желт; белок- нет; уд. вес- 1015; лейк-0-2-4 в п/з. БАК от 01.10.18г: общ.белок-58г/л; мочевина-5,0ммоль/л; креатинин-103,0ммоль/л; глюкоза-6,0; АЛТ-18ед/л; холестерин-5,1ммоль/л; билирубин-17,7мкмоль/л. Микрореакция от 01.10.18г: отриц. Кал на я/г от 01.10.18г: не найдены. Стационарные анализы: ОАК от 05.10.18г: Hb-153г/л; эрит-5,33*1012/л; лейк-5,61*109/л; тромб-223*109/л; гематокрит-45,0%; нейтроф-48,3%; лимф-38,1%; моноц-9,4%; эозин-3,0%; базоф-1,2%; СОЭ-5мм/час. ОАМ от 05.10.18г: цвет-с/желт; белок- 0,033г/л; уд. вес- 1010; лейко-2-0-3в п/з. БАК от 05.10.18г: общ.белок-68г/л; мочевина-5,2ммоль/л; креатинин-0,93мг/л; глюкоза-5,0ммоль/л; АЛТ-24,2ме/л; АСТ-18,3ме/л; билирубин-18,9мкмоль/л; холестерин-243мг/дл. Коагулограмма от 05.10.18г: ПТИ 11,2сек-96,3%; Фибриноген-2,28г/л. ЭКГ от 05.10.18г: Синусовая брадикардия с ЧСС 56 уд в мин. Нормальное положение ЭОС. Обменные изменения. Перегрузка ЛЖ. Р-графия ОГК от 18.09.18г: хр.бронхит. ЭНМГ конечностей от 10.04.18г: При проведении стимуляционной электронейромиографии параметры проводимости моторных и сенсорных нервов верхних конечностей изменены по аксональному типу и грубо изменены по аксональному типу в нижних конечностях: мышечный ответ не вызывается. Относительная сохранность проводимости по моторным нервам верхних конечностей. МРТ г/мозга от 11.12.14г: МР- признаки последствий перенесенного воспалительного заболевания ЦНС с развитием умеренно выраженной наружной и внутренней гидроцефалии. Энцефалопатия 2 стадии с субатрофией коры, умеренно выраженными нейрофибриллярными тяжами и очагами глиоза в белом веществе больших полушарий г/мозга. Умеренная гипотрофия обоих гипокампов. Внутричерепная гипертензия. Субатрофия коры обеих гемисфер мозжечка. Ангиопатия интракраниальных артерий. Гипоплазия левой позвоночной артерии. Кисты обеих верхнечелюстных пазух. МРТ Ш.О.П от 13.05.15г: МР- картина умеренно выраженных дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника. Протрузии дисков С2-С3, С3-С4, С4-С5, С5-С6, С6-С7. Диагноз: Основной: Хроническая воспалительная демиелинизирующая энцефалополирадикулонейропатия в стадии обострения. Осложнение: Вялый тетрапарез с ограничением двигательных функций. Нарушение функций тазовых органов по типу задержки. Вестибуло- атактический синдром. Синдром снижения когнитивных функций. Соп: Артериальная гипертония ІІст., риск ІІ. Сосудистый Паркинсонизм. Хронический панкреатит с экзокринной недостаточностью, стадии неполной ремиссии. Учитывая нестабильное состояние больного стационарное лечение продолжается. Зав отд.: Утебаев Г.С. Леч. врач Аимбеков Ш.Е. |