Выписка из истории развития ребенка. Выписка из истории развития ребенка для направления на пмпк ордынского филиала гбу нсо оцдк
 Скачать 48 Kb.
|
|
Выписка из истории развития ребенка для направления на ПМПК Ордынского филиала ГБУ НСО ОЦДК (заполняется медицинским работником: участковый врач педиатр/терапевт/фельдшер) Ф.И.О. ребенка___________________________________________________________________________ Дата рождения «_____» _____________________ ____________ г. Адрес постоянного места жительства_______________________________________________________ Причины направления ребенка на ПМПК_________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ выявленные отклонения в развитии (указать какие) ___________________________________________________________________________________________________________ инициатор направления (ЛПУ, детский сад, школа, родители, другое) Развернутый медицинский диагноз (включая диагнозы специалистов) Диагноз основного заболевания (МКБ 10 – шифр) ______________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Сопутствующие заболевания _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Анамнез жизни: Наследственная отягощенность _____________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Указать наличие наследственных заболеваний в семье. Вредные привычки родителей (алкоголизм, курение, наркомания) __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Беременность (по счету)____________________________________________________________________ Чем окончились предыдущие беременности____________________________________________________ Течение беременности (токсикоз, инфекция, интоксикация, угроза прерывания, срок прерывания, другое) __________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Заболевания матери во время беременности____________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Роды по счету ____________________________________________________________________________ Срок родов_______________________________________________________________________________ Роды: срочные, преждевременные, стремительные, Кесарево сечение, стимуляция в родах (нужное подчеркнуть, другое _______________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Предлежание:____________________________________________________________________________ (Указать какое) Наличие внутриутробных инфекций у матери (ЦВМ, токсоплазмоз, герпес, иные)___________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Вес при рождении ___________________ Длина при рождении ___________________________________ Окружность головы при рождении ________ Окружность груди при рождении _____________________ Оценка по шкале АПГАР __________ баллов, через 5 мин. _________________ баллов. DS при выписке из р/дома___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Куда переведен после р/дома (выписан домой, переведен в стационар, другое) _____________________ _________________________________________________________________________________________ Перинатальные заболевания и состояния ребенка: Перенесенные заболевания (в том числе в периоде новорожденности) ЧМТ, судороги, энурез (подчеркнуть), другое ______________________________________________________________________ Стигмы дизэмбриогенеза: отклонения в размерах головы, отклоняющаяся форма мочек уха, врожденные пороки губ, готическое небо, аномалии пальцев на руках и ногах (нужное подчеркнуть) Психомоторное развитие: Комплекс оживления с _____________________________________________________________________ Голову держит с ______ мес., сидит с ______ мес., ползает с ____ мес., стоит с ________ ходит без поддержки с ___________ Раннее речевое развитие: Гуление с _______ Лепет с ______ Слова с _____ Простая фраза с ______ Развернутая фраза с ________ Состояние зрения visus OD _____________________________ OS ______________________________ Заключение офтальмолога: ________________________________________________________________ Состояние слуха, шепотная речь AD _____________ m, AS ___________________ m ________________ Заключение отоларинголога: ______________________________________________________________ Заключение невролога: неврологический диагноз с указанием шифра по МКБ (обязательно для заполнения) _____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Соответствие физического развития паспортному возрасту (да, нет) _____________________________ Стационарное обследование (диагноз, где лечился, когда) _______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Данные обследования (если проводились): ЭЭГ_____________________________________________________________________________________ РЭГ______________________________________________________________________________________ Эхо ЭГ __________________________________________________________________________________ Аудиограмма _____________________________________________________________________________ Поучает ли психотропные препараты, указать какие ____________________________________________ _________________________________________________________________________________________ Перенесенные заболевания (травмы, ушибы, операции, другое) _________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Состоит на учете у следующих специалистов (указать) ________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Дата «____» ______________ 20 _____ г. _____________________ /______________________________/ (подпись специалиста) (ФИО специалиста) МП |