история ГБ. Общие сведения о больном
 Скачать 36.14 Kb.
|
|
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение История болезни Ф.И.О.: Клинический диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3, стадия декомпенсации ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ. 1. Фамилия, имя, отчество. 2. Возраст, дата рождения, пол. 42 года, 12.07.1975 г., мужской 3. Национальность. Русская 4. Образование. Высшее 5. Место работы. ОП-6 6. Занимаемая должность. Участковый уполномоченный 7. Адрес постоянного места жительства. Красноярский край, г.Красноярск, ул. Вавилова дом 42, кв.60 8. Дата поступления в клинику: 19.09.2017 г. 15:00 9. Кем направлен больной: Доставлен в плановом порядке 10. Диагноз при направлении: Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3. 11. Диагноз при поступлении: Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3, стадия декомпенсации 12. Диагноз клинический: Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3, стадия декомпенсации 13. Дата курации: 30.09. 2017 г. ЖАЛОБЫ НА ДЕНЬ КУРАЦИИ Поступил с жалобами на головную боль в затылочной и височной областях, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах. ANAMNESIS MORBI (ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ) Считает себя больным с 2016 г., впервые повышение АД до 160/90 мм.рт.ст. обнаружил на проф.осмотре, до прохождения проф.осмотра по данному поводу к врачу не обращался, так как чувствовал себя удовлитворительно. В результате исследований был направлен к терапевту. На основании данных исследований был поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3. Врач назначил прием препарата «Эдарби» 1 раз в сутки. В 2017 г. на очередном проф.осмотре было выявлено повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.. Был госпитализирован в медицинское учреждение на стационарное лечение. ANAMNESIS VITAE ( ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО). Родился 12.07.1975 г . от первой беременности. Акушерский анамнез не отягощен. С раннего детства рос и развивался нормально, от сверстников в физическом и умственном развитии не отставал. В школу пошел с 7 лет. Учился хорошо. Условия жизни и питание хорошие. Перенесенные операции: В 2010 году была проведена аппендэктомия, осложнения перитонит. В 2015 году была проведена операция по поводу грыжесечения белой линии живота. Семейный анамнез: отягощен по матери и бабушки, страдали гипертонической болезнью. Непереносимости лекарственных препаратов и аллергических реакций отрицает. Гепатит, туберкулёз, ВИЧ, венерические заболевания нет. Не курит. Алкоголь употреблял умеренно (3-4 раза в год). Наркотики, снотворные не употребляет. Токсикоманию и другие вредные привычки отрицает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО. STATUS PRAESENS (ОБЩИЙ ВИД БОЛЬНОГО). Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное. Питание повышенное. Кожные покровы обычной окраски, умеренной влажности. На коже сыпи (эритем, розеол, крапивницы, пурпуры, петехий, опоясывающего лишая, сосудистых звездочек) отсутствуют. Слизистые оболочки без изменений. Отеков нет. Периферические лимфоузлы: не пальпируются. Щитовидная железа: не увеличена. Костно-суставная система: без деформаций. Выражение лица обычное. Телосложение правильное, гиперстенического типа. Рост - 178 см, вес - 104 кг. ИМТ – 32,82 (кг/м2). Ожирение I степени. Температура 36,6. НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Ориентация в пространстве правильная. Больная контактна. Развита в соответствии с возрастом. Речь - монотонная. Бессонницу не отмечает. Координация движений правильная. Зрачки одинаковые, реагируют на свет. Зрения, слух и обоняние - в норме. Болевая и температурная чувствительность сохранена. Болезненности по ходу тройничного нерва нет. Ригидность мышц затылка нет. ДЫХАТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Дыхание через нос свободное, ровное, нормальной глубины, ритмичное. Голос нормальный. Тип дыхания - грудной. Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины равномерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки не расширены. Лопатки плотно прилежат к задней стенки грудной клетки. Частота дыхательных движений -18 раз в минуту. Пальпация грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластичная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных участках. При топографической перкуссии:
Стояние верхушки левого легкого: Спереди на 4 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Стояние верхушки правого легкого: Спереди на 3 см выше ключицы. Сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина полей Кренинга с обоих сторон 4.5 см. Активная подвижность нижнего легочного края правого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 2 см, на выдохе 2 см Активная подвижность нижнего легочного края левого легкого по средней аксилярной линии: на вдохе 2.5 см, на выдохе 2 см При сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Над всеми аускультативными точками выслушивается везикулярное дыхание. Хрипов нет. Бронхофония над симметричными участками с обеих сторон проводится одинаково, слышен неопределенный гул, слова трудно разобрать. ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ Выпячивания, видимой пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок визуально не определяется. Пульс симметричный, частотой 75 ударов в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. Определяется пульсация височной, сонной, плечевой, локтевой, лучевой, бедренной, подколенной артерий; стенка их эластическая. Верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри по левой среднеключичной линии,умеренной силы. Границы относительной сердечной тупости: Правая - в 4-м межреберье на 1 см кнаружи от правого края грудины. Верхняя - на уровне верхнего края 3-го ребра слева по окологрудинной линии Левая - в 5-м межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Границы абсолютной сердечной тупости: Правая - по левому краю грудины. Верхняя - на уровне 4-го ребра. Левая - на 1 см кнутри от границы относительной сердечной тупости. Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в 1-м и 2-м межреберьях. Аускультативно на верхушке сердца и у основания мечевидного отростка выслушивается I тон приглушенный, ритмичный. Во втором межреберье слева от грудины выслушивается II тон приглушенный, ритмичный. Во втором межреберье справа от грудины выслушивается акцент II тона над аортой. Частота сердечных сокращений 60 удара в минуту. Шум трения перикарда не выслушивается. Набухание шейных вен, их пульсация отсутствуют. Пульсация крупных артерий, надчревная пульсация не визуализируются. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ Осмотр ротовой полости: язык обычной формы и величины, влажный, чистый. Трещин и язв на языке нет. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая. Живот обычной формы, симметричный с обеих сторон, в акте дыхания участвует. Расширения подкожных вен нет. Рубцов нет. Пальпаторно: При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Грыжевых выпячиваний, диастаза прямых мышц живота нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При глубокой скользящей методической пальпации сигмовидная кишка расположена правильно, диаметр 3,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет. Слепая кишка расположена правильно, диаметр 3,5 см, эластичная, стенка гладкая, ровная, умеренно смещаемая, при пальпации безболезненная, урчания нет. Поперечная восходящая и нисходящая ободочная кишка, не пальпируется. Привратник, малая и большая кривизны желудка не пальпируются. Нижняя граница желудка на 4 см выше пупка. Поджелудочная железа не пальпируется. Перкуторно: При ориентировочной перкуссии свободный газ и жидкость в брюшной полости не определяются. Аускультативно: Перистальтика кишечника умеренная, шум плеска не определяется, шума трения брюшины нет. Видимого увеличения области печени и пульсации не наблюдается. Пальпаторно нижний край печени гладкий, умеренной плотности, безболезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Ортнера, Курвуазье, Мерфи, Мюсси, Кера отрицательные. Нижний край печени из под реберной дуги не выходит. Край плотный округлой формы, ровный болезненности нет. При перкуссии верхняя граница относительной печеночной тупости по правой серединоключичной линии находится на уровне 5-ого ребра. Нижняя - по правой серединоключичной линии на уровне реберной дуги, по средней линии - на границе верхней и средней трети расстояния между мечевидным отростком и пупком, по левой реберной дуге на уровне 8-го ребра Размеры печени по Курлову: 1-й вертикальный - 9см; 2-й вертикальный - 8см; косой - 7см. Селезенка в левом подреберье не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 и нижняя в 11 межреберье по средней подмышечной линии слева. Селезеночная тупость размер 4 – 6 см (поперечник). Длинник селезенки равен 6 – 8 см. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА Визуально поясничная область не изменена. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом XII ребра отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не пальпируется. Перкуторно верхний край мочевого пузыря расположен на уровне лобкового симфиза. Мочеточниковые точки безболезненны. Мочеиспускание до 7 раз в сутки. Недержания мочи нет. Моча светло-соломенного цвета. Половые признаки соответствуют полу и возрасту. ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА. Визуально увеличения щитовидной железы не определяется. Пальпаторно щитовидная железа не увеличена, безболезненна, смещается при акте глотания, перешеек 1 см. Симптомы Мебиуса, Штельвага, Кохера, Греффе отрицательные. Экзофтальма, тремора рук и отека лица нет. Поджелудочная железа не пальпируется. Со стороны других желез изменений нет. Вторичные половые признаки выражены соответственно полу и возрасту. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ
Заключение: ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка. 2. Общий анализ крови: 22.09.2017 г. Эритроциты – 5,75 х 10^12/л Гемоглобин – 174г/л ЦП– 0,9 Лейкоциты – 9,7х 10^9/л СОЭ – 7 мм/ч Лейкоцитарная формула: Базофилы – 0 Эозинофилы – 4% Палочкоядерные нейтрофилы – 4% Сегментоядерные нейтрофилы – 68% Лимфоциты – 19% 3. Биохимический анализ крови: 22.09.2017 г. Мочевина – 5,0 ммоль/л Креатинин – 69 мкмоль/л 4. Общий анализ мочи: 21.09.2017 г. Цвет – желтый Реакция – кислая Прозрачность – прозрачная Удельный вес – 1020 Белок – не обнаружен Сахар – не обнаружен Микроскопия осадка: Эпителий плоский – 2-3в поле зрения Лейкоциты – 0-1в поле зрения Эритроциты – не обнаружены Цилиндры – не обнаружены Слизь – не обнаружена Соли – не обнаружены Бактерии – не обнаружены Заключение: патологии не выявлено. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ На основании жалоб больной: на головную боль в затылочной и височной областях, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах. На основании данных анамнеза: Считает себя больным с 2016 г., впервые повышение АД до 160/90 мм.рт.ст. обнаружил на проф.осмотре, до прохождения проф.осмотра по данному поводу к врачу не обращался, так как чувствовал себя удовлитворительно. В результате исследований был направлен к терапевту. На основании данных исследований был поставлен диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3. Врач назначил прием препарата «Эдарби» 1 раз в сутки. Иногда беспокоили головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами. В 2017 г. на очередном проф.осмотре было выявлено повышение АД до 180/100 мм.рт.ст.. Был госпитализирован в медицинское учреждение на стационарное лечение. На основании данных инструментальных и лабораторных исследований: Заключение ЭКГ: Гипертрофия левого желудочка. Таким образом можно сформулировать следующий диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3, стадия декомпенсации. Дата: 06.10.17 г. ДНЕВНИК 30.09.17 г. Больной находится на стационарном лечении с 19.09.17 г. Предъявляет жалобы на ощущение тяжести в затылочной области. . Объективно: Состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые, умеренно влажные. Дыхание везикулярное , хрипов нет. Сердечные тоны ритмичные, ясные. ЧСС 78 в минуту кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. При пальпации верхушечный толчок в 5 межреберье, на 1,5 см кнаружи от левой средне – ключичной линии, умеренной силы. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте. АД 140/90 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень не пальпируется. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. 02.10.17 г. Состояние улучшилось: нет ощущения тяжести в затылочной области. АД 135 /80 мм.рт.ст. ЧД 17 в минуту. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 72 в минуту. Лечение переносит хорошо. 3.10.17 г. Больной жалоб не предъявляет. Отмечает значительное улучшение состояния во время стационарного лечения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 76 в минуту. АД снизилось до: 130/70 мм.рт.ст. 4.10.17 г. Больной жалоб не предъявляет. Отмечает значительное улучшение состояния во время стационарного лечения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 70 в минуту. АД снизилось до: 130/70 мм.рт.ст. 5.10.17 г. Больной жалоб не предъявляет. Отмечает значительное улучшение состояния во время стационарного лечения. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. При аускультации сердца акцент 2 тона на аорте. ЧСС 65 в минуту. АД снизилось до: 130/80 мм.рт.ст. Больной готовится к выписке. ВЫПИСНОЙ ЭПКРИЗ Больной, 42 лет находился в терапевтическом отделении с 19.09.2017 г. по 07.10.17 г с диагнозом Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3, стадия декомпенсации. Больной поступил в связи с тем, что у него появилась жалобы на головную боль в затылочной и височной областях, головокружение, мелькание мушек перед глазами и шум в ушах. Был поставлен предварительный диагноз: Гипертоническая болезнь II стадии, II степень, риск 3. Диагноз был подтверждён инструментальными методами обследования: по ЭКГ-признаки гипертрофия левого желудочка. Больному было назначено лечение: Tabl. Metoprololi 25 мг внутрь по 2 таблетки; Tabl. Furosemidi 40 мг внутрь 1 раз в день; Tabl. Clopidogreli 75 мг по 1 таблетке 1 раз в день. Состояние больного после перенесенного лечения улучшилось: исчезли головные боли, головокружение, мелькание мушек перед глазами. АД на фоне гипотензивной терапии снизилось до 130/80 мм.рт.ст. 05.10.17г. Рекомендации: - диспансерное наблюдение у терапевта, кардиолога - медикаментозная терапия: метопролол 25 мг внутрь по 2 таблетки; фуросемид 40 мг внутрь 1 раз в день; клопидогрел 75 мг по 1 таблетке 1 раз в день. Прогноз выздоровления зависит от назначенной терапии и соблюдения пациентом врачебных рекомендаций. Прогноз для жизни относительно благоприятный. ЛЕЧЕНИЕ Tabl. Metoprololi 25 мг внутрь по 2 таблетки; Tabl. Furosemidi 40 мг внутрь 1 раз в день; Tabl. Clopidogreli 75 мг по 1 таблетке 1 раз в день. |