Оценка СМК со стороны руководства помощи
по итогам за 2019г.
Выполнение плановых показателей
Показатели
|
Единицы измерения
|
Плановое
значение
показателя
|
Фактическое
значение показателя
|
Причины
невыполнения
|
Выполнение стратегических целей
|
кол/
% от плана
|
1
|
1 / 100%
| |
Выполнение целей в области качества
|
кол/
% от плана
|
16
|
16 / 100%
| |
Проведение внутренних аудитов
|
кол.
|
133
|
138 (103%)
| |
Изучение удовлетворенности потребителей
|
кол. Анкетированных пациентов
|
1900
|
2729 (143%)
| |
Оценка удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью
|
% от опрошенных
|
90
|
95
| |
Нежелательные события
|
кол.
| |
34
| | Стратегические цели в области качества: 1. Предоставление медицинских услуг, соответствующих международным стандартам качества и отвечающих возрастающим требованиям, ожиданиям пациентов и общества; 2. Освоение и внедрение передовых технологий, способствующих повышению эффективности работы учреждения. По стратегическим целям: результаты лечения, включая высокотехнологичные методы лечения соответствуют (по некоторым позициям лучше) Российских показателей. В 2019 году освоены новые передовые методы лечения: проведение тромбоэкстракции при остром нарушении мозгового кровообращения, операции по реконструкции клапанов сердца. Для достижения поставленных целей мы придерживаемся принципов: 1.Обеспечиваем качество, доступность, безопасность и максимальную эффективность оказываемой медицинской помощи. 2. Изучаем достижения современной науки, медицинской практики и внедряем новые технологии, позволяющие добиваться гарантированных результатов диагностики и лечения. 3. Анализируем и постоянно совершенствуем свою работу в соответствии с требованиями международных стандартов серии ISO 9001 и принципами менеджмента качества. 4.Создаем благоприятные условия для пациентов, в том числе с ограниченными возможностями, соблюдаем принципы бережливого производства 5.Осуществляем кадровую политику путем привлечения квалифицированных кадров с непрерывным повышением их профессионального уровня, формированием деловой культуры. Обеспечиваем вовлечение сотрудников в деятельность по улучшению системы качества 6.Проводим непрерывную работу с партнерами по вопросам обеспечения учреждения качественным медицинским оборудованием, лекарственными препаратами, медицинскими изделиями. Руководство во главе с Главным врачом несет ответственность за разработку, внедрение, результативное функционирование и постоянное совершенствование системы менеджмента качества, принимая следующие обязательства: 1.Строго придерживаться Политики в области качества и не принимать никаких решений и действий, противоречащих этой Политике 2.Обеспечивать развитие системы менеджмента качества соответствующими ресурсами 3.Ежегодно проводить анализ политики и целей на предмет их актуальности Предложение по актуализации политики в области качества: внести обязательства по выполнению всех действующих нормативных актов Анализ СМК со стороны руководства В утвержденной стратегии на 2017 – 2022 гг. на 2019 год было запланировано Внедрение новых методов высокотехнологичной медицинской помощи: реконструкция клапанов сердца Данная цель выполнена: в 2019 году выполнено – 10 операций по реконструкции клапанов сердца.
Открытие дистанционного консультативного кардиологического центра
|
выполнено
|
Увеличение доли проведения стентирований больным с ОКС, с подъемом сегмента ST, провести всего 2200 стентирований за год
|
выполнено
|
Внедрение новой методики лечения: проведение тромбоэкстракции при ОНМК
|
выполнено
|
Внедрение новой методики лечения: проведение эндопрпотезирование клапанов сердца
|
выполнено
|
Открытие дистанционного консультативного реанимационного центра
|
выполнено
|
Открытие дистанционного консультативного хирургического центра
|
выполнено
|
Внедрение принципов «Бережливого производства в поликлинике ГБУЗ «ОКБ»
|
выполнено
|
Разработка и внедрение электронного листа назначений МИС
|
выполнено
|
Организация школы «Наставничества» для молодых и вновь принятых на работу сотрудников
|
выполнено
|
Приобретение оборудования для бактериологической лаборатории
|
выполнено
|
Реконструкция отделения анестезиологии-реанимации №2
|
выполнено
|
Ремонт и переоснащение отделения гемодиализа
|
выполнено
|
Ввод в эксплуатацию пищеблока больницы
|
выполнено
|
Ремонт отделения гравитации крови
|
выполнено
|
Открытие третьей рентгеноперационной
|
выполнено
|
Установка нового компьютерного томографа
|
выполнено
| Анализ СМК В 2019 году проведено 12 заседаний Совета по качеству (ежемесячно), что соответствует принятому положению. Решения Совета по качеству выполнены на 90%. Часть мероприятий перенесена на 2020 год (закупка холодильников с режимом от 8 до 15 градусов) Часть решений остается невыполненной: предоставление помещений для ремонта и технического обслуживания медицинской техники. До конца не отработана система списания медикаментов из аптечек экстренной и неотложной помощи. Следует отметить, что решения Совета по качеству исполнялись не всегда оперативно. Анализ качества оказания медицинской помощи В 2019 году в условиях круглосуточного стационара пролечено – 24 665 пациентов. В ГБУЗ «ОКБ» принята трехуровневая система контроля качества. Так же ККМП проводится СМО: МЭЭ и ЭКМП Первый уровень ККМП По отчетам заведующих отделениями проверено – 24172 медицинские карты стационарного больного (98%) - выявлены дефекты в 1513 медицинских картах стационарного больного – (5,3%) в том числе: -дефекты диагностики - 167 (11% от всех выявленных дефектов) -дефекты лечебных мероприятий – 195 (13% от всех выявленных дефектов) - дефекты оформления мед. документации – 1151 (76% от всех выявленных дефектов) Анализ качества оказания медицинской помощи Второй уровень ККМП В 2019 году отделом качества проведено 253 целевых экспертизы контроля качества оказания медицинской помощи И 348 плановых экспертиз Третий уровень ККМП По контролю качества оказания медицинской помощи проведено – 11 плановых заседаний ВК И 12 заседаний ВК по разбору жалоб пациентов, всего 23 заседания по оценке качества оказания медицинской помощи Анализ финансовых санкций Объем финансовых санкций за 2019 год составил – 3 195 346,7 рублей (0,16% от заработанных средств) всего 27 отделений допустили нарушения, повлекшие финансовые санкции со стороны СМО. В 2018 году объем финансовых санкций составил – 1 967 987,39 (рост на 38%). Одновременно в 2 раза возросло количество проводимых СМО экспертиз - ОНМК- 38, взыскано санкций на сумму – 326 192 рубля. Причины финансовых санкций – не выполнение стандарта (приказ МЗ РФ № 1740н, приказ МЗ РФ № 203 н) - КХО № 2 – 29, взыскано санкций на сумму – 493 791 рубля Причины финансовых санкций – не выполнение требований приказа № 203 н (не выполнены УЗДГ, не выполнена липидный спектр и др.) - Кардио ПРИТ - 28, взыскано санкций на сумму – 815 556 рублей. Причины финансовых санкций – ошибки назначения ингибиторов протонной помпы, поздняя подача протоколов разногласий (более 15 дней) - Отделение гнойной хирургии – 24, взыскано санкций на сумму – 124 707 рубля. Причины финансовых санкций – не выполнение требований приказа № 203 н, отсутствуют результаты гистологии, не взяты бактериологические посевы - Гематология - 24, взыскано санкций на сумму – 201 253 рублей. Причины финансовых санкций – нет подписи фармаколога при назначении 5 средств и более - Отделение нейрохирургии № 1 – 8, взыскано санкций на сумму – 128 796 рубля. Причины финансовых санкций – нет гистологии, нет согласия на вмешательство, нет подписи консультантов - Отделение хирургии – 13, взыскано санкций на сумму – 57 816 рубля. Причины финансовых санкций – нет гистологии, не указаны причины задержки операции - Кардиологии - 11, взыскано санкций на сумму – 151 943 рублей. Причины финансовых санкций – одновременное назначение аналогов, нет подписи фармаколога при назначении 5 средств и более - Отделение нефрологии – 10, взыскано санкций на сумму – 77 778 рубля. Причины финансовых санкций – нет подписи клинического фармаколога, нет интерпретации результатов исследования - Ожоговое отделение – 9, взыскано санкций на сумму – 65 023 рубля. Причины финансовых санкций – подписи клинического фармаколога, не назначены антикоагулянты для профилактики ВТЭО Начало регистрации нежелательных событий – май 2019 г. Всего зарегистрировано – 34 нежелательных события: - в том числе падений – 15 (44,1%) - ятрогенные осложнения – 7 (20,6%) - пролежни – 5 (14,7%) - осложнения при рентгенхирургических методах лечения – 2 случая (5,9%) - смерть на операционном столе – 1 случай - единичные случаи: реакция на рентгенконтрасное вещество, неудачная катетеризация эпидурального пространства, сложные дыхательные пути, смерть на сеансе гемодиализа Подано извещений по ятрогенным осложнениям – 6, один случай выявлен при экспертизе качества оказания медицинской помощи, всего - 7. 5 ятрогенных осложнений опубликовано отделением гинекологии: - удалено две маточные трубы: при диагнозе внематочная беременность при первой операции ошибочно удалена другая маточная труба - перфорация сигмовидной кишки при операции по поводу новообразования яичника - коагуляционная перфорация тонкого кишечника - ранение мочевого пузыря - ожог ягодичной области пассивным электродом. Одно ятрогенное осложнение опубликовано отделением гнойной хирургии: пациенту выполнена двухсторонняя плевральная пункция по поводу гидроторокса. В результате манипуляции возник двухсторонний пневмоторакс. Одно ятрогенное осложнение выявлено активно: диссекция сосуда после рентгенхирургического вмешательства. Все случаи разобраны на врачебных комиссиях. Решения врачебных комиссий не выполнено по одному случаю ятрогенных осложнений: отделением гнойной хирургии По результатам разборов неблагоприятных событий проведены следующие корректировки и корректирующие действия: - создана служба для транспортировки пациентов - разработаны и внедрены в практику следующие СОПы: СОП №70 «Алгоритм транспортировки и сопровождения пациентов внутри ГБУЗ «ОКБ» СОП №71 «Профилактика падений» СОП № 69 «Профилактика пролежней» - проводятся практические занятия с медицинским персоналом по правилам работы с медицинским оборудованием - гинекологическая стойка отдана в ремонт Выводы: 1. Количество зарегистрированных нежелательных событий составило 0,14% от количества пролеченных пациентов в 2019 году 2. Не во всех случаях возникновения ятрогенных осложнений подаются извещения в службу качества Управление рисками В 2019 году проведено 4 заседания «Комитета по рискам», что соответствует положению. По Самооценке процессов остаются высокими следующие риски: - Ятрогенные осложнения – 112 - ИСМП – 128 - падения пациентов – 128 - не состоялся аукцион при минимальных складских запасах (или их отсутствии) -100 - размещение аукционов на закупку без учёта их текущей потребности и складских остатков - 100 Управление рисками (продолжение) - ошибочные действия при обработке отобранной пробы (лаборатория) – 120 - выход из строя медицинского оборудования – 100 - Мероприятия по снижению данных рисков будут представлены в предложениях по улучшению
В 2019 году зарегистрировано всего – 235 жалоб и обращений граждан ( в 2018 году – 107 рост на 45%) – отражает общероссийскую тенденцию Из них: - обращений - 126 ( в 2018 году – 77, рост на 39%) - жалоб - 109 ( в 2018 году – 30, рост на 72%) В том числе: - Поступивших в адрес Администрации президента Российской Федерации- 3 обращения ( в 2018 году – 0) - Поступивших в адрес Администрации Тверской области- 2 обращение ( в 2018 году-0 ) - Поступивших в адрес Министерства здравоохранения Российской Федерации - 7 обращений ( в 2018 году- 1) - Поступивших в адрес Министерства здравоохранения Тверской области - 31 обращение ( в 2018 году- 2) - Поступивших в адрес Прокуратуры - 2 обращения В том числе: - Поступивших из следственного комитета - 49 запросов - Поступивших в адрес главного врача больницы - 114 обращений ( в 2018 году - 104) - Поступивших в Росздравнадзор – 15 обращений - Поступивших по Горячей линии Минздрава Тверской области- 12 обращений Анализ жалоб Всего жалоб - 109 - На организацию оказания медицинской помощи - 106 обращений ( в 2018 г. - 76) – 97% от всех жалоб - На качество лечения – 1 обращение ( в 2018 году- 1 обращение) - На этику и деонтологию- 2 обращения ( дважды на 1 врача)( в 2018 году- 2 обращения) Анализ жалоб (продолжение) Из 109 жалоб - Признано обоснованными - 7 жалоб ( в 2018 году- 11) – 6,4% от всех жалоб - Вынесено дисциплинарных взысканий – 1 ( в 2018 году- 6) - Проведена беседа по этике и деонтологии с врачом по жалобе – 1 - Возмещение денежного ущерба в досудебном порядке -0 По разбору жалоб проведено 12 заседаний Врачебной комиссии Анализ обращений (продолжение) Из 126 обращений - Вопросы по доступности медицинской помощи – 29 (23%) - Запрос медицинской документации - 60 (47,6%) - Просьба оказать медицинскую помощь -30 (23,8%) - Письма с благодарностью – 6 (4,7%) - Правила внутреннего распорядка-1 В 2019 году проведено анкетирование 2729 пациентов Жителей города - 1833(67,2%), села - 882(32,8%) Сложности при госпитализации: -долго оформляли в приемном отделении. Поступление в стационар заняло около 4х часов (гастроэнтерология, неврология, гематология, ревматология, КХО, КХО-2) - очень мало места в приемном покое - большие очереди в поликлинике - большие очереди к гематологу в 229 кабинет
Вопросы социологического исследования
|
Да
|
Нет
| |
Затрудняюсь ответить
|
1.Удовлетворены результатами оказания медицинской помощи
|
2627
(96,3%)
|
8
(0,3%)
| |
82
(3%)
|
2.Удовлетворены отношением врача
|
2673
(98%)
|
7
(0,3%)
| |
44
(1,6%)
|
3.Удовлетворены отношением медицинских сестер
|
2696
(98,8%)
|
9
(0,3%)
| |
20
(0,7%)
|
4.Как часто проводятся обходы лечащим врачом
|
Ежедневн
| |
Реже раза в 3 дня
|
| | |
2706
(99,2%)
| |
15
(0,5%)_
|
2
(0,1%)
|
Вопросы социологического исследования
|
Да
|
Нет
| |
Затрудняюсь ответить
|
5.Удовлетворены ли санитарно-гигиеническими условиями
|
2575
(94,4%)
|
66
(2,4%)
| |
76
(2,8%)
|
6.Удовлетворены качеством питания
|
2577
(94,4%)
|
43
(1,6%)
| |
105
(3,8%)
|
7.Удовлетворены обеспечением медикаментами
|
2562
(93,9%)
|
44
(1,6%)
| |
109
(4%)
|
8.Сталкивались со сложностями в госпитализации
| | | | | | |
189
(6,9%)
| |
2537
(93%)
| |
9.Качество оказания мед. помощи в стационаре оценивается
|
Хорошее
2621
(96%)
| |
Плохое
1
(0,1%)
|
Затрудняюсь
90
(3,3%)
| Предложения пациентов - хотелось бы, в случае поступления в стационар планово (по записи) этап поликлиники был исключен или максимально оптимизирован - очень долго ждать операцию, большие очереди. Надо увеличить количество операционных столов, чтоб не ждать по 3-4 дня (КХО-1, КХО -2) - хотелось бы увеличить время для прогулок, обеспечить свободный вход и выход (гастро, эндокринология, нефрология, гинекология) - поставить телевизор, доступ к точке Wi-Fi, радио (нефрология, ХО, ревматология, эндокринология, патологии беременных, урология). - сделать жалюзи на все окно, когда солнце и включено отопление очень жарко ( гнойная ХО, НХО, урология). В 2019 году проведено 42 заседания комиссии по внедрению «Бережливых технологий» Работа проводилась в следующих направлениях: - организация работы приемного отделения при поступлении больных с ОКС - организация работы приемного отделения при плановом поступлении пациентов - выполнение 8 базовых критериев по внедрению принципов «Новой модели» работы в поликлинике Реализованы следующие мероприятия: - в приемном отделении внедрена электронная очередь - открыто 6 регистратур для оформления плановых пациентов (вместо ранее работавших двух) - изменена форма сбора вещей пациентов - разработан алгоритм действий медицинского персонала в случае поступления пациента с ОКС - проведено оснащение противошокового зала Реализованы следующие мероприятия (продолжение): - в работе 4 проекта по организации работы поликлиники: организация пространства; управление потоками; прием точно вовремя; управление запасами. Так же в работе изменение навигации, организация зон комфортного ожидания пациентов, внедрение 5S технологий - проект управление запасами тиражирован на стационар - в работе 2 проекта по приемному отделению больницы: сокращение времени ожидания пациентов при плановой госпитализации; стандартизация консультативно-диагностического этапа в приемном отделении Выводы: 1. Не выполнены решения комиссии: не приобретены ростомеры и весы во все регистратуры 2. Недостаточно помещений в приемном отделении: архитектурно-планировочные решения существующего приемного отделения не соответствуют изменившимся функциям: работа по экстренным показаниям. Данный вопрос требует перспективного решения Анализ внутреннего аудита Проведено в 2019 году – 138 аудитов – 103% от плана (было запланировано 133) В ходе проверок составлено 115 протоколов по несоответствиям, большая часть которых устранена в ходе аудитов - 72 протокола (62,6% от составленных протоколов) Несоответствия требующие длительных корректирующих действий - 29 протоколов: ремонтные работы, закупка холодильного оборудования с режимом от 8 до 15 градусов, ликвидация кадрового дефицита, реконструкция инженерно-технических коммуникаций, закупка медицинского оборудования Анализ внутреннего аудита (продолжение)
Несоответствия
|
Коррекция/корректирующие действия
|
Не все сотрудники отделений ознакомлены с «политикой в области СМК»
|
Проведено ознакомление сотрудников
|
Не представлены планы работы подразделений на 2019 год
|
Устранено
|
В планах работы в графе «выполнение» нет отметок о выполнении
|
Проверяется
|
Не утверждены формы журналов используемых подразделением
|
Устранено
|
Нет журнала проведения врачебных конференций, журнала несоответствий, журнала нежелательных событий
|
Устранено
| Выводы В 2019 году коллективом ГБУЗ «ОКБ» проделана огромная работа, направленная на улучшения, повышение качества и безопасности медицинской деятельности: 1. Внедрен Приказ по хирургической безопасности 2. Утвержден каталог «Нежелательных событий» 3. Начат учет, регистрация и анализ неблагоприятных событий 4. Проведена оценка безопасности оказания медицинской помощи по «Методическим рекомендациям Росздравнадзора» 5. Продолжена работа по разработке стандартных операционных процедур в 2019 году разработано и утверждено 9 СОПов Выводы (продолжение) 6. Создана служба по транспортировке и сопровождению пациентов 7. Проводились тренинговые работы по обучению персонала больницы грамотному поведению в конфликтной ситуации, умению предотвращать или избегать конфликты, умению эффективно общаться с пациентом. В тренингах приняли участие - 129 врачей, 36 человек среднего медицинского персонала, 27 работников регистратуры и 30 человек санитарной службы транспортировки и сопровождения пациентов Выводы (продолжение) 8. Внедрена система идентификации пациентов при помощи браслетов с радиочастотной меткой. Одновременно внедрена цветовая маркировка рисков при помощи браслетов: маркируются риск падений и риск аллергических реакций. При помощи браслетов осуществляется контроль безопасности пропускного режима 9. Разработан порядок проведения дезинфекционных и стерилизационных мероприятий 10. Разработан и утвержден приказом Алгоритм перевода пациентов в отделение анестезиологии и реанимации, палату интенсивной терапии Выводы (продолжение) 11.Разработан и внедрен формулярный перечень лекарственных средств для оформления заявки 12.Проведено обучение персонала больницы навыкам сердечно-легочной реанимации 13.Закуплены автоматические наружные дефибрилляторы АНД, обозначены места их нахождения 14. Разработан и утвержден Алгоритм оказания медицинской помощи при анафилактическом шоке 15. Разработана и утверждена структура «Базы знаний ГБУЗ ОКБ» Выводы (продолжение) 16. Согласно плана проведены внутренние аудиты 17. Организована работа «Школы наставничества» 18. Внедряются принципы «Бережливого производства» 19. В рамках Центра компетенций: - проводится практическая подготовка организаторов здравоохранения Тверской области начал работу Региональный центр по организации первичной медико-санитарной помощи 20. Внедрена методика «Безведерной уборки» 21. Проведено оснащение отделения МХГ оборудованием для витреоретинальной хирургии. Внедрение методов витреоретинальной хирургии Выводы (продолжение) 22. Внесены корректировки, утверждено второе издание следующих документированных процедур: - ДП «Внутренние аудиты» - ДП «Управление несоответствиями» - ДП «Корректирующие действия» 23.Советом по сестринскому делу разработаны экспертные карты оценки деятельности среднего и младшего медицинского персонала. В 2019 году проведено 934 аудита: - профессиональный – 84 - по сестринской практике – 350 - медикаментозному обеспечению – 253 - инфекционной безопасности – 93 - курация работы младшего персонала - 57 - экспертный - 97 Предложения по улучшениям 1. Внести изменения в карты процессов: актуализировать критерии результативности процесса, риски 2. Лицензировать образовательную деятельность 3. Ввести новый процесс «Образовательная деятельность» (после получения лицензии) 4. Разработать алгоритмы госпитализации пациентов - в плановом порядке - при массовом поступлении больных - требующих проведение консультативно-диагностических мероприятий 5. Ввести новый процесс: «Экстренная и плановая консультативная медицинская помощь» 6. Разработать положение о наставничестве 7. Актуализировать Политику в области качества: внести обязательства по выполнению всех нормативных документов 8. Актуализировать стратегию на 5 лет: не выполнено будет внедрение трансплантологии, под вопросом внедрение методов РЧА. Добавить внедрение методов экстракорпоральной мембранной оксигенации 9. Разработать перспективный план (на 2021-2023) обновления медицинского оборудования больницы с расстановкой приоритетных задач 10. Принять действенные меры к увеличению количества среднего медицинского персонала. В 2019 году соотношение количества врач/медицинская сестра составил 1: 1,6. Рекомендуемое Министерством здравоохранения РФ 1:3. Привести данное соотношение в 2020 году не менее 1:2 11. Внедрить в процесс закупок следующие критерии: - точность - своевременность - выбор приоритетов - информирование о проведенных закупках (обратная связь) - верификация закупленного товара: обратная связь с медицинским персоналом о качестве закупленного товара (система отзывов) 12. Внедрение штрих-кодирования в лаборатории 13. Тиражирование методов «Безведерной уборки» на другие отделения больницы 14. Освоение методов экстракорпоральной мембранной оксигенации СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ |
Скачать 0.54 Mb.