Подагра. Выполнил студент 505Л Кожухов И. В
 Скачать 1.15 Mb.
|
|
Подагра Выполнил студент 505Л: Кожухов И.В. Определение Подагра – заболевание, вызванное гиперурикемией (уровень мочевой кислоты в крови > 6,8 мг/дл [> 0,4 ммоль/л]), что приводит к выпадению кристаллов моноурата натрия внутри и вокруг суставов, что является наиболее частой причиной рецидивирующего течения острого или хронического артрита. Патофизиология подагры Чем больше длительность и тяжесть гиперурикемии, тем выше вероятность развития подагры. Концентрация мочевой кислоты может быть повышена в результате: ● Снижение почечной или желудочно-кишечной экскреции ● увеличения производства (редко) ● Повышенное потребление пуринов (обычно в сочетании со сниженной экскрецией) Снижение почечной экскреции Является наиболее частой причиной гиперурикемии. Она может быть наследственной, а также возникает у больных, принимающих мочегонные средства, и при заболеваниях почек, приводящих к снижению скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Этанол ускоряет катаболизм пуринов в печени и способствует образованию молочной кислоты, которая блокирует секрецию уратов в почечных канальцах, кроме того, этанол может индуцировать синтез уратов в печени. Отравление свинцом и циклоспорин, который в высоких дозах назначается больным, перенесшим трансплантацию органов, повреждают почечные канальцы, что приводит к задержке уратов в организме. Повышение выработки уратов. 1. Заболевания, при которых происходит усиленная пролиферация и распад клеток(лимфомы, лейкозы, гематологические анемии). 2. Наследственный фактор. 3. Ожирение. Диагностика Общие признаки: 1. боли, изменение конфигурации, болезненность при пальпации, нарушение функции. 2 . Предположение о наличии подагрического артрита Общие: преимущественно мужской пол, средний и пожилой возраст, сопутствующие заболевания (ожирение, сахарный диабет, хроническое злоупотребление алкоголем) Особенности поражения суставов Острый подагрический артрит. Обострение в ночное время и в ранние утренние часы. ● Боль, гиперемия, припухлость, как правило, нарушение движения в одном суставе ● Поражение первого плюснефалангового сустава – первая подагрическая атака у 90 % больных ● Продолжительность атаки 1 – 2 дня (до 7 -10 дней) ● У пожилых лиц атаки менее острые, поражение суставов по типу олиго-полиартрита (особенно у женщин) ● Иногда отмечаются повышение температуры тела, озноб, тахикардия, общая слабость и лейкоцитоз. ● полное спонтанное обратное развитие симптомов через 3-7-10 дней Описание суставного синдрома при острой подагрической атаке 1.Тяжесть острой подагрической атаки Объем вовлечения суставов в острую атаку подагрического артрита Тофусы Пальпируемые тофусы развиваются при подагре, но в редких случаях они могут обнаруживаться и у лиц, никогда не имевших острого подагрического артрита. Они представляют собой папулы или узелки белого или желтого цвета, единичные или множественные. Локализация может быть самой различной, но чаще на пальцах, кистях, стопах, вокруг локтевого отростка локтевой кости или ахиллова сухожилия. Рентген диагностика Узи Лабораторная диагностика ● Поляризационная микроскопия синовиальной жидкости и других тканей (тофусов) – кристаллы уратов; ● Исследование клеточного состава синовиальной жидкости (L – нейтрофилов 10000 – 20000 кл на мм 3 в период приступа подагрического артрита) ● Определение сывороточного уровня уратов (мен 300млмоль/ /л) ● Клинический анализ крови, биохимический анализ крови, повышенное СОЭ, СРБ ● Определение креатинина в сыворотке Лечение Немедикаментозное лечение Общие рекомендации: • поддержание нормальной массы тела; • потребление адекватного объема жидкости; • покой и холод на область пораженного сустава (при наличии острого артрита); • исключение приема лекарственных препаратов, повышающих уровень мочевой кислоты в крови (в первую очередь диуретиков). Диета Основная цель диетотерапии — исключение из рациона пищевых продуктов, содержащих большое количество пуринов: ▪ продукты, которые нужно исключить:любые алкогольные напитки ▪ (особенно пиво), паренхиматозные органы животных (печень, почки); ▪ продукты, потребление которых следует ограничить: рыба (особенно, сельдь, сардины, икра), ракообразные, мясо (телятина, свинина, птица, бульоны), некоторые овощи (бобовые, цветная капуста, спаржа), кофе, какао, шоколад; ▪ продукты, которые можно употреблять без ограничений:зерновые (хлеб, каши, отруби) и молочные продукты (молоко, сметана, сыр), любые фрукты и фруктовые соки, жиры (масло, маргарин, кулинарный жир), большинство овощей (картофель, салат, капуста, огурцы, тыква, лук, морковь, свекла, редис, сельдерей). Лекарственные средства. 1. Острый подагрический артрит. • для купирования острого приступа подагры используют препараты 3-х классов: НПВС, глюкокортикоиды и колхицин; • эффективность лечения повышается при раннем его начале; лечение необходимо продолжать до полного купирования воспалительных явлений в суставах; • НПВС считаются препаратами первого ряда; • применение глюкокортикоидов не уступает по эффективности НПВС и колхицину; внутрисуставное введение глюкокортикоидов — чрезвычайно эффективный метод купирования острого подагрического артрита; колхицин назначают в основном при неэффективности НПВС или при наличии противопоказаний к их применению; лечение колхицином (0,5 мг 2 раза вдень) — весьма эффективный и хорошо переносимый метод профилактики обострений подагрического артрита, хотя длительное его использование может вызывать разнообразные побочные эффекты; • аллопуринол, назначаемый для нормализации уровня мочевой кислоты, не применяют в лечении острого приступа; более того, при первичном назначении этого препарата возможно обострение суставного синдрома и увеличение продолжительности воспалительных явлений в суставах. 1. Хроническая подагра. Показано проведение антигиперурикемической терапии, направленной на нормализацию уровня мочевой кислоты. С этой целью применяют аллопуринол (ингибитор ксантиноксидазы) и урикозурические препараты (этабенецид, сульфинпиразон). Терапию данными препаратами следует начинать только после полного купирования острого артрита и в течение первых нескольких месяцев после окончания приступа сочетать с приемом небольших доз колхицина или ВС для профилактики обострений. Аллопуринол. К основным антигиперурикемическим препаратам относится аллопуринол, эффективный как при гиперпродукнии, так и при гипоэкскреции мочевой кислоты. Чтобы избежать резкого снижения уровня мочевой кислоты (что может спровоцировать острый приступ подагры), лечение следует начинать с небольшой дозы аллопуринола (50—100 мг/сут) с титрованием каждые 2—3 нед до нормализации уровня уратов в сыворотке; стандартная терапевтическая доза препарата — 200-300 мг/сут. На фоне лечения аллопури- нолом сывороточный уровень мочевой кислоты начинает снижаться уже в течение первых 2 дней и достигает стабильного уровня через 1-2 нед. Спасибо за внимание! |