Виниры. диплом (Автосохраненный). Выпускная квалификационная работа профессиональная деятельность зубного техника при изготовлении виниров на фронтальную группу зубов верхней челюсти методом прессования
 Скачать 89.42 Kb.
|
ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ПРИ ИЗГОТОВЛЕНИИ ВИНИРОВ НА ФРОНТАЛЬНУЮ ГРУППУ ЗУБОВ ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ МЕТОДОМ ПРЕССОВАНИЯОбоснование выбранного метода протезирования Основным фактором при выборе метода протезирования была актуальность и востребованность его на современном рынке, долговечность и эстетичность протеза при ношении пациентом и трудоемкость выполнения работы. В данном случае виниры подходят по всем категориям на все сто, поскольку при должных знаниях и опыте в изготовлении виниров методом прессования можно не только добиться высокой эстетики, не затрачивая уйму времени, но и сохранить естественный вид полости рта и добиться абсолютного прилегания и биоинертности засчет качественной посадки как на модель, так и в полости рта. Виниры выглядят совершенно естественно и помогают зубам приобрести ту форму и цвет, которые соответствуют стандартам красоты и гармоничности. Для того чтобы улыбка стала голливудской требуется всего пара визитов к врачу и неделя – две ожидания. При этом нужно понимать, что такие накладки решают лишь эстетическую сторону проблемы. Они помогают эффективно и быстро скорректировать внешний вид зубов, но не обладают лечебными свойствами и не способны исправить дефекты прикуса. Виниры — это фарфоровые или композитные пластинки, замещающие внешний слой зубов. Они позволяют корректировать нарушения формы и цвета зуба, а также защищают зубы. Показаниями к данному виду протезирования является: 1. Патологическое окрашивание зубов (флюороз, девитализация или возрастное изменение цвета). 2. Зубы, которые изменили цвет из-за лечения корневых каналов (не подлежат отбеливанию). 3. Резцы с диастемой (для закрытия промежутка между зубами). 4. Деформированные зубы (для восстановления формы). 5. Коронки с дефектами эмали (дефекты или деформации защитного слоя, например, гипоплазия эмали). 6. Резцы с неправильным выравниванием и положением. 7. Коронки, прошедшие множество реставраций и нуждающиеся в эстетической коррекции. 8. Эрозия или деформация, сопровождающаяся патологическим истиранием. Однако, несмотря на усовершенствованную технологию, виниры из прессованной керамики можно устанавливать не всем. Противопоказания здесь такие же, как и в случае с использованием классических керамических изделий. В частности виниринг пластинами E-Max проводить нельзя пациентам с глубоким кариесом на резцах, патологически высокой стираемостью эмали, бруксизмом, некоторыми дефектами прикуса,с некомпенсированными болезнями пародонта, крупными пломбами и т. д. 1.2 Анатомо-физиологические особенности В первую очередь, думаю, необходимо ответить на вопрос, какими же особенностями анатомии и физиологии зубов человека руководствуются зубной техник и стоматолог при изготовлении виниров? В первую очередь, конечно же, подбирается форма зубов, о чем сейчас я расскажу максимально подробно. Итак, поскольку исследуем мы только фронтальный отдел, думаю его мы разберем немного подробнее. При подборе искусственных зубов следует руководствоваться следующим. Линейкой на валике базиса верхней челюсти измеряют расстояние углов рта. Эта величина будет соответствовать необходимой в данном случае ширине передних шести зубов. Той же линейкой определяют расстояние от окклюзионного края валика до отметки линии улыбки. Этот размер определяет высоту коронок. Эстетический критерий для подбора искусственных зубов вошел в литературу под названием "триада Нельсона". Согласно данным этого автора, зубы и зубные дуги обычно соответствуют форме лица. Форму зубов подбирают к форме лица - прямоугольной, клиновидной и овальной. Согласно законам гармонии, при выпуклом профиле лица соответственно выпуклые зубы, прямом профиля - плоские зубы. У лиц пожилого возраста зубы обычно темные, имеют удлиненные шейки, режущие края фронтальных зубов более плоские, вследствие стертости. В основу постановки зубов целесообразно положить принцип умеренной, но не абсолютной асимметрии. Например, незначительные повороты отдельных зубов позволят избежать впечатления «искусственности» в визуальном восприятии протеза. Адгезивные керамические реставрации явились захватывающим нововведением в 1980-х и сейчас приняты в качестве обоснованного способа лечения. Они предлагают преимущества превосходной эстетики, консервативной подготовки тканей, сопротивления деградации и окрашиванию и снижение возможности возникновения вторичного кариеса. Вследствие того, что методика не предполагает использование сплава, не существует никакого риска появления коррозии или реакции гальванизма С применением адгезивной керамики, реставрации могут быть легче интегрированы в зубную структуру, т.к. новый механизм бондинга может фактически установить непрерывность перехода от структуры зуба к реставрации. Не существует другого материала, который может эмулировать зубную структуру в показателях цвета и текстуры настолько близко, как керамика. Посредством работы опытного зубного техника и соответствующих клинических процедур, стоматолог может достичь превосходных эстетических результатов с адгезивной керамикой. Долговечность этих реставраций все еще требует установления. Т.к. они были введены относительно недавно, долговременной (15-20 лет) клинической информации не существует. Однако ранние наблюдения, демонстрирующие фактически отсутствие истирания керамики, только ограниченное окрашивание и хорошую общую характеристику в течение первых нескольких лет использования, привели к заключению, что их долговечность может превысить соответствующую других «прямых» реставрационных методов. А теперь немного о подготовке зубов к винирам. Подготовка к установке виниров происходит при первом посещении стоматолога. Доктор проводит очистку зубов профессиональной пастой, или пемзой, смоченной в дезрастворе, удаляет все внешние пятна. После инфильтрационной или проводниковой анестезии прокладывается ретракционная нить, нужная для дефиниции будущей границы реставрации. При создании винирных реставраций наложение нити выполняется после проведения основной препаровки. Принимая во внимание, что результат лечения во многом зависит от стадии препарирования, ему следует уделить особое внимание. Ещё до начала работы необходимо оценить имеющуюся эмаль. Необходимо учесть такие детали, как размер зуба и реконструкции, качество эмалевых тканей. Безусловно, что идеальным вариантом является установка винира без обработки зуба, но, это не всегда возможно, поэтому минимальная обработка эмалевого слоя становится необходимой. Классической обработкой витальных зубов под виниры традиционно считается препарирование лишь в области эмали. При этом убирается около 0,3-0,6 мм твердой субстанции вестибулярной поверхности зуба с четкой границей препарирования или же удаляется 1/2 толщины эмали. Режущий край фронтальных зубов уменьшается примерно на 1-2 мм и заходит на небную поверхность зуба. Но препаровка зуба в области режущего края может быть выполнена различными способами. Например, B. Touati по результатам многолетнего опыта предложил альтернативный способ оформления режущего края [5]. В целом, препаровка под винир включает в себя пять этапов: - вестибулярная препаровка, - межзубное расширение, - оформление придесневого участка, - обработка режущего края или окклюзионной поверхности, - препаровка язычной или небной поверхностей. При обработке под виниры согласно концепции минимального вмешательства, существует правило максимального сохранения эмалевых тканей. Если, всё же, по какой-нибудь причине пришлось убрать более 50% эмали, то оголенный дентин следует покрыть стеклоиономерным цементом. Обработка зубов осуществляется алмазными инструментами различной конфигурации и зернистости. Для точной обработки вестибулярной поверхности с заданной глубиной препаровки лучше подходят алмазные маркеры глубины LVS. Они производят на вестибулярной поверхности горизонтальные углубления в медиально-дистальном направлении заданной глубины. Величина фиксированной обработки составляет 0,3 мм для зубов с тонкой эмалью, например для резцов нижней челюсти. При стандартной препаровке эта величина равна 0,5 мм. Следует отметить, что выбор инструментария для этих целей достаточно широк, и каждый специалист может подобрать удобную для себя продукцию целого ряда фирмизготовителей: Komet, NTI, Intensiv SA. В качестве альтернативы, шаровидным алмазным бором можно по диагонали зуба произвести маркировку глубины и после дообработать эмалевую ткань равномерно по всей поверхности. При препарировании зубов для установки виниров с целью защиты соседних зубов следует применять металлическую матрицу. Для защиты десневых тканей служит инструмент Zekrya Gingival Protector. Глубина снятия эмали зависит от расположения протезируемых зубов. Необходимо помнить, что эмаль снимается на глубину, равную маркировке, нанесенной бором LVS. Обработка зубов делится на два больших этапа: - основная часть обработки осуществляется грубым алмазным инструментом для лучшей ретенции и светопреломления, - краевая поверхность обрабатывается мелкозернистым алмазным инструментом - что обеспечивает гладкую заключительную линию препарированной поверхности и усиливает адгезию краев винира при фиксации на зубе. Одним из главных преимуществ при установке виниров является то, что обработка под них является крайне щадящей по сравнению с обработкой под металлокерамическую конструкцию. При препарировании зуба воспрещено нарушать эмалево-цементную границу, в области шейки зуба следует беречь эмалевые ткани для более надежной фиксации фарфорового винира. С помощью алмазного инструмента эмаль в пришеечной области утончается и обозначается заключительная линия, которая смещает границу обработки от линии десневого края на 0,2 мм или менее за эту линию. При сильно измененном цвете зубов, например, после использования препаратов тетрациклинового ряда, винир необходимо заводить под десневой край. Чтобы видеть границу обработки и не травмировать слизистую ткань, перед обработкой на короткое время устанавливается ретракционная нить. Следует не забывать и о биологической ширине зубодесневой щели, так как модифицировать ее нельзя. При стандартной методике протезирования винирами для решения проблем с формой зубов или неправильного их положения, врач сначала использует для обработки зуба бор LVS-1 (размер 0,3 мм) или LVS-2 (размер 0,5 мм). Данными инструментами, используемыми для обозначения глубины препарирования во время шлифования эмали, врач работает вертикально, по касательной к вестибулярной поверхности зуба и только средняя секция бора делает надрез на всю свою глубину. Это объясняется выпуклой вестибулярной поверхностью зуба. Чтобы все углубления были одного размера, положение бора необходимо еще дважды изменить. С целью предупреждения лишней шлифовки эмалевой ткани произведённые углубления можно маркировать карандашом, как только в процессе обработки эти линии начинают исчезать, шлифовку зуба необходимо сразу же заканчивать. После на режущем крае алмазным бором производятся три углубления, так как по окончанию обработки режущего края зуб должен быть на 1мм короче, чем предполагается после окончания реставрации. Следующим этапом врач оформляет небно-режущую границу обработки при помощи бора в виде колеса. Угол режущего края должен быть равным около 75 градусов. - При наличии диастемы граница препарирования должна раполагаться как можно дальше на небной поверхности и проходить от режущей кромки до выступа десневого сосочка. - В случае отсутствия диастемы и минимального изменения цвета зуба апроксимальная граница обработки проходит примерно на 0,2 мм в вестибулярную сторону от контактного пункта. - При отсутствии диастемы и значительном изменении цвета граница обработки будет проходить по центру апроксимальной контактной зоны протезируемых зубов. В ходе выполнения манипуляций в области десны до ретракции слизистой при помощи карандаша в месте первоначального положения поверхностной границы десны проводят линию, которую затем используют как направляющую. В качестве завершающего этапа проводится скругление углов на режущей или жевательной поверхности для уменьшения внутреннего напряжения, с целью предотвращения появления трещин в винире при нагрузках. На этом обработка винира завершается. Перед тем как приступить к работе над оттиском, доктор должен убедиться в том, что: - обработка достаточна, - граница препаровки хорошо сглажена, - есть возможность простой установки винира без каких-либо препятствий. После этого специалист может делать оттиск с последующей его отправкой в зуботехническую лабораторию. После создания керамического винира в зуботехнической лаборатории поверхность, прилежащая к зубу, травится при помощи геля плавиковой кислоты небольшой концентрации. а) Если зубы прямые и ровные, то убирается около 0,5 мм эмали. Редукция выполняется алмазным бором конусообразной формы с закругленным концом. Сперва специальным калибровочным шаровидным бором выполняется отметка глубины обработки. Если нужно, по центру вестибулярной поверхности коронки можно убрать больший слой зубных тканей. Но по режущему краю и проксимальным поверхностям обработку следует осуществлять в пределах эмали. Большая часть дефектов реставрации при использовании керамических виниров ассоциирована с краевыми расслоениями. Расслоения особенно часто случаются в тех ситуациях, когда по краям зоны обработки в ходе препарирования обнажается дентин. Существуют 4 вида подготовки коронок под керамические виниры: 1) обработка только вестибулярной поверхности зуба; 2) обработка вестибулярной поверхности и режущего края с сохранением последнего; 3) то же + более глубокое снятие зубных тканей; 4) обработка вестибулярной поверхности и режущего края с его сошлифовыванием. б) Если у пациента неровные зубы, их контуры выравниваются, после чего обрабатываются в соответствии с пунктом (а). в) Препарируемая поверхность увеличивается до десневого гребешка и на проксимальные поверхности без нарушения контакта. Иногда легкая подработка контактов абразивной полоской с алмазным напылением 14 позволяет улучшить подготовку индивидуального штампа. Так же можно вывести обрабатываемую поверхность за угол лингвально-проксимальной линии, чтобы полностью скрыть и изолировать любые реставрации. При наличии открытых межзубных промежутков около десны проксимальная линия винира должна быть размещена как можно ближе к языку, чтобы края были невидимы . г) При закрытии диастем винирами необходимо, чтобы линия края локализовалась как можно ближе к углу лингвопроксимальной линии, что не только способствует закрытию краев, но и обуславливает плавный переход винира к зубу. Следует удалить любые подрезы на проходе для введения. При данная манипуляции обычно необходимо открытие диастемы. д) Если под винир обрабатывается зуб, расположенный рядом с препарируемым под коронку, важно отнести проксимальную линию к углу лингвопроксимальной линии. е) При подготовке винирового моста нужна дополнительная подготовка проксимальных поверхностей. ж) Самым оптимальным вариантом нам представляется размещение линии режущего края по линии угла лингвального и режущего края, что существенно совершенствует эстетику. Если нет необходимости в удлинении зубов, режущий край уменьшается на 0,5 мм. Если есть такая необходимость - то режущий край просто подравнивается. В выходе на лингвальную поверхность необходимости нет. з) После того, как основной подготовка закончена, размещается нить, для улучшения видимости края подготавливаемой полости. и) Если на зубах имеются окрашенные пятен (например от препаратов тетрациклинового ряда), конечная эстетика будет во многом зависеть от их локализации. Если они размещены в пришеечной части коронки, то без создания опакового винира получить удовлетворительное изменение цвета крайне сложно. Иной способ маскировки пятен состоит в более глубокой обработке темной области зуба, по сравнению с другими частями зуба и последующем заполнении данной области опаковым композитом. Глубина препарирования зависит от цвета пятен. Наносить опаковый композит лучше на этапе обработки. к) Для нижних зубов является важным фактором окклюзия. Как правило, для того, чтобы подготовить достаточное пространство для винира, следует убрать 1 мм по режущему краю. При этом пациенту необходимо подвигать нижней челюстью в разные стороны, чтобы понять, что редукция адекватна. Бывают случаи, когда не нужно увеличивать обтачиваемую поверхность до десневого края, если в десне имеется карман и десневой гребешок расположен на дентине или цементе. л) При препарировании подготовленных поверхностей следует нивелировать все острые края и углы. Полировку поверхностей проводить необязательно, в основном её выполняют только по просьбе пациента. м) Для размещения нити не обязательно ждать, пока будет закончена основная обработка до десневого гребешка. Возможно применение ускоренного способа обработки с использованием простой плетеной нити № 1. н) Безусловно, что в большинстве случаев для получения наилучших эстетических результатов необходима обработка зубов, однако иногда можно выполнять виниры и без нее. Примером такого случая является более лингвальное, по сравнению с другими зубами, расположение. В этом случае делается винир нужной толщины, чтобы выровнять сдвинутые лингвально зубы. о) Нет необходимости в закрытии всей лицевой поверхности зуба фарфором. Иногда могут накладываться частичные виниры, которые так же называют «фарфоровые кусочки». Этот метод реставрации может использоваться при повреждениях режущего края и для закрытия диастем. Иногда при создании вкладок, накладок и виниров подготовленная поверхность обрабатывается праймерами GLUMA и GLUMADESENSITIZER (для профилактики послеоперационных болей). |