Документ (1). Вирусные гепатиты
 Скачать 27.25 Kb.
|
|
Вирусные гепатиты – это группа заболеваний, протекающих с преимущественным поражением печени, с симптомами интоксикации и в ряде случаев – с желтухой. Парентеральные вирусные гепатиты относятся к категории наиболее опасных и распространенных инфекционных заболеваний. Парентеральные вирусные гепатиты отличаются тяжелыми и хроническими формами. Парентеральные вирусные гепатиты объединяют в себе вирусные гепатиты B, С, D, F и G. Источником инфекции является больной человек острой или хронической формой парентерального вирусного гепатита, а также вирусоноситель. Парентеральный вирусный гепатит содержится в крови инфицированных людей и поэтому основным путем передачи вируса является контакт с кровью и ее продуктами. Это возможно не только при переливании крови, но и при использовании нестерильных инъекционных игл (при употреблении внутривенных наркотиков). Вирус также может передаваться половым путем (особенно риск инфицирования повышается у лиц, имеющих многочисленных половых партнеров), от инфицированной матери к ребенку (внутриутробно или во время родов). Также возможна передача вируса при нанесении татуировки, использовании общих с больным предметов личной гигиены – зубной щетки, бритвы, ножниц и т. Д. Профилактика парентеральных вирусных гепатитов: - безопасный секс (постоянный половой партнер, запрет секса во время менструации и нетрадиционных половых сношений, которые повреждают кожу и слизистые оболочки. Главное правило – не иметь секса без презерватива); - вирусоноситель и переболевший гепатитами должен предупредить членов семьи и половых партнеров, а также отказаться от донорства – пожизненно; - выполнение личной гигиены в быту, особенно для профилактики заражений младенцев и детей (индивидуальные ножницы и другие предметы быта: не облизывайте соску ребенка, не кормите младенцев пережеванной едой и т.д.); - дезинфекцию в очаге гепатита подвергаются индивидуальные предметы личной гигиены больного (лица с подозрением на парентеральный гепатит), а также поверхности и вещи в случае их контаминации кровью или другими биолгическими жидкостями; - дезинфекция проводится самим больным (лицом с подозрением на парентеральный гепатит) или другим лицом, осуществляющим за ним уход. Специфическая профилактика существует только для вирусного гепатита В. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок, утверждённый приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации № 125-н от 21.03.2014 года вакцинация против вирусного гепатита В проводиться детям и взрослым, ранее не привитым против вирусного гепатита B, по схеме 0-1-6 (1 доза – в момент начала вакцинации, 2 доза – через месяц после 1 прививки, 3 доза – через 6 месяцев от начала вакцинации). Лечение При всех видах вирусных гепатитов больные должны соблюдать режим с ограничением физической нагрузки и диету № 5а и 5. Базисная терапия включает в себя назначение дезинтоксикационных и десенсибилизирующих средств, спазмолитиков, ферментных препаратов, витаминов, гепатопротекторов. Дезинтоксикационная терапия проводится по трем основным направлениям: кристаллоидами, коллоидами и глюкокортикостероидами до купирования симптомов интоксикации. Из кристаллоидов обычно применяют 5% раствор глюкозы внутривенно капельно в количестве 800-1000 мл в сутки. Из группы коллоидов применяют внутривенно капельно гемодез в количестве 100-400 мл в сутки и реополиглюкин 400 мл в сутки. Общий объем введенных кристаллоидов и коллоидов не должен превышать 3000 мл в сутки. При тяжелом течении вирусного гепатита с ярко выраженными симптомами интоксикации и при угрозе развития печеночной недостаточности применяют глюкокортикостероиды, чаще преднизолон в суточной дозе 40-80 мг перорально либо, если это невозможно, внутривенно капельно в дозе 120-240 мг с дальнейшим переводом больного на пероральный прием препарата. Перед каждым приемом преднизолона необходимо принять обволакивающее средство: альмагель, фосфалюгель и др. Спазмолитики обычно назначают при развитии холестаза: чаще всего это но-шпа по 1-2 табл. В сутки, но-спазм в разовой дозе 30-60 мг и др. Ферментные препараты: чаще используют мезим форте по 1-2 табл. 3-4 раза в сутки перед едой или во время еды, возможно назначение фестала или дигистала в тех же дозах во время еды. Витаминотерапия при вирусных гепатитах включает применение поливитаминов в обычных дозах, биотина по 2 табл. 3 раза в сутки, витаминов группы В, чаще В1 и В12. Десенсибилизирующие средства назначают некоторым больным при выраженных симптомах холестаза: применяют диазолин по 1 табл. 2-3 раза в сутки, супрастин, тавегил и др. Гепатопротекторы обычно назначают в периоде реконвалесценции (карсил по 2 табл. 3-4 раза в день в течение 14-30 дней, эссенциале по 2 капс. 2-3 раза в день во время еды, фосфоглив по 1-2 капс. 3 раза в день в течение 30-80 дней и др.). У больных с холестазом, а также с целью уменьшения интоксикации применяют энтеросорбенты — полифепан, энтеросгель, энтеросорб и др. В последнее время для лечения вирусных гепатитов стали применять новые препараты из группы тиопоэтинов, обладающие иммуномодулирующим действием, регулирующие процессы тиолового обмена, избирательно действующие на пораженные и не пораженные вирусом клетки печени. Одним из представителей этой группы является глутоксим. Его применяют в виде 1-3% раствора внутримышечно по 1 мл в сутки ежедневно в течение 10-30 дней, при необходимости курс повторяют через 1-6 месяцев. Наряду с общепринятой базисной терапией в современных условиях назначают этиологическое и этиопатогенетическое лечение. Назначение индукторов интерферонов и иммуномодуляторов в большей степени показано при острых вирусных гепатитах. Это такие препараты, как амиксин, циклоферон, иммунофан, полиаксидоний и др. Амиксин назначают по схеме — в первые сутки 2 табл., затем по 1 табл. В сутки через день, курс лечения 2-4 недели, возможно повторение курса. Мы рекомендуем назначать амиксин по 2 табл. В течение 3 дней подряд, затем 3 дня по 1 табл. Ежедневно, далее по 1 табл. Через день, в течение 2-4 недель. Циклоферон при остром вирусном гепатите назначается по следующей схеме: 1-2 ампулы (0,25-0,5 г) внутримышечно или подкожно на 1-е, 2-е, 4-е, 6-е, 8-е, 11-е, 14-е, 17-е, 20-е, 23-и сутки. При хроническом гепатите В применяется та же схема лечения, после чего лечение продолжают еще в течение 3 месяцев — по 1 ампуле (0,25 г) 1 раз в 5 дней; при микст-гепатитах и ВГС препарат вводят по 2 ампулы (0,5 г) 1 раз в неделю в течение 6 месяцев. Иммунофан назначают по стандартной схеме через двое суток на третьи по 5 мл внутримышечно или подкожно, на курс 10-15 инъекций. Полиоксидоний в дозе 6 мг назначают при острых и хронических вирусных гепатитах через день внутримышечно или подкожно, на курс 10-15 инъекций. Медикаментозная терапия хронических вирусных гепатитов включает в себя, в первую очередь, назначение интерферонов. В результате многочисленных исследований выявлено, что наибольшей эффективностью обладают интерфероны a-2а и -2b. При хроническом вирусном гепатите В показаниями для назначения интерферонов являются: наличие в анамнезе острого гепатита В не раньше, чем 5 лет назад, высокая активность ГГТП 300-400 Е/л, низкая активность ДНК-полимеразы, гистологическая активность процесса в печени, женский пол, отсутствие коинфекции ВИЧ, ВГ Дельта и — самое существенное — показатель концентрации ВГВ-ДНК в сыворотке. Противопоказания для назначения интерферонов: декомпенсированный цирроз печени, аутоимунный гепатит, симультантная гепаринотерапия, лейкопения и (или) тромбоцитопения. Интерфероны также не назначают больным с ослабленным иммунитетом на гемодиализе, перенесшим трансплантацию печени, с сопутствующими инфекциями (ВИЧ), с психозами, эпилепсией, беременным женщинам, при тяжелых общих заболеваниях. При монотерапии интерферонами в обычных дозах частота ответа в пределах 50% наблюдается у больных с концетрацией ВГВ-ДНК менее 100 пг/л, если концентрация превышает 200 пг/л, то лечение эффективно лишь в 7% случаев (см. рис.). Интерферон a назначают обычно по 5 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 6 месяцев. При этом сероконверсия достигается примерно у 40-50% пациентов. В начале терапии возможны повышение температуры, озноб, ломота в мышцах, т.е. симптомы интоксикации, которые легко купируются приемом парацетамола в дозе 1,0 г. Рекомендуемые препараты — роферон А, интрон А, риальдирон. Контроль за ходом лечения включает в себя: клиническое обследование 1 раз в 2 недели, клинический анализ крови, определение АлАт, АсАт, ГГТП 1 раз в 2 недели, ВГВ-ДНК — 1 раз в 3 месяца. Показатели эффективности лечения — нормализация активности трансаминаз, отрицательная ПЦР на ВГВ-ДНК. Больным, получающим интерфероны, целесообразно дополнительно назначать препараты с противовирусной активностью: фамвир (два курса продолжительностью 5-7 дней по 5,0-5,5 г на курс), ламивудин (в аналогичных дозировках), циклоферон (по стандартной схеме). Лечение хронического вирусного гепатита Дельта имеет ряд особенностей. Интерфероны следует назначать в высоких дозах — 9-10 млн ЕД 3 раза в неделю. Важно лечение начинать как можно раньше, поскольку в раннюю фазу хронизации заболевания ответ на терапию лучше, чем при длительном процессе. Продолжительность лечения — 12 месяцев. Часто после отмены лечения возникают рецидивы заболевания, и отсутствие в сыворотке при контрольном исследовании ВГ Дельта-РНК не является абсолютно достоверным признаком элиминации вируса. Терапию можно прекратить лишь при исчезновении из сыворотки HBsAg и (или) анти-ВГD IgM. При возникновении рецидива лечение должно быть продолжено в дозе, подавляющей репликацию вируса. При хроническом вирусном гепатите С показаниями к назначению интерферонов, по данным американской ассоциации гепатологов, являются: повышенная активность трансаминаз в сыворотке крови, положительные результаты определения ВГС-РНК в сыворотке, гистологические признаки септального фиброза и (или) хронического гепатита (умеренной или выраженной активности) как прогностические факторы развития цирроза печени. Оптимальные условия для назначения интерферонов это: небольшая продолжительность заболевания, отсутствие гистологических признаков цирроза печени, молодой возраст больного (до 45 лет), низкий титр ВГС-РНК в сыворотке крови, генотип, отличный от 1b, низкое содержание железа в ткани печени. Исследования показали, что при исходном уровне ВГС-РНК, не превышающем 1 на 106 эквивалентов генома/мл, длительная ремиссия наблюдается примерно в 50% случаев, а при более высоком титре она снижается до 17%. При проведении терапии интерферонами уже через 14 дней-3 месяца необходимо исследовать активность трансаминаз и ВГС-РНК в сыворотке крови. Если активность трансаминаз остается высокой, лечение прекращают; при снижении активности лечение продолжают. Таким образом, на протялжении 3 месяцев интерфероны вводят в дозе 5 млн ЕД 3 раза в неделю, затем при достижении эффекта лечение продолжают в дозе 3 млн ЕД 3 раза в неделю в течение 9 месяцев. Общая продолжительность лечения составляет 12 месяцев. При повышении активности трансаминаз, положительных результатах ПЦР возможно продолжение лечения интерферонами в более высоких дозах — 9-10 млн Ед либо более частое введение препаратов — через день или даже ежедневно в течение 10-14 дней. В дальнейшем лечение продолжают в обычных дозах под контролем уровня трансаминаз и ПЦР. Следует подчеркнуть, что основным является снижение или нормализация активности трансаминаз, снижение же вирусной нагрузки зависит от длительности лечения. Терапия интерферонами может вызвать осложнения, требующие отмены препаратов. Это, в первую очередь, — лейкопения (менее 2000 в мкл), тромбоцитопения (менее 50 000), депрессия. Терапию интерферонами при вирусном гепатите С целесообразно проводить в комбинации с рибавирином в дозе 1-1,2 г/сутки в течение 6-12 месяцев. Возможно применение лавимудина, амантадина и ремантадина в высоких дозах (до 1000 мг 2 раза в день) в течение 6 месяцев. Однако при комбинированном лечении частота осложнений и побочных эффектов может возрастать. В связи с этим в настоящее время предпринимаются попытки поиска альтернативных путей введения лекарственных средств при лечении вирусных гепатитов. |