Вирусный дерматоз. Вирусные дерматозы. Вирусные заболевания. Этиология. Патогенез. Классификация
 Скачать 374.62 Kb.
|
|
Этиология Возбудитель генитального герпеса в большинстве случаев Hеrpesvirus simplex 2 (ВПГ-2), хотя у 25–30% пациентов выявляют Herpesvirus simplex 1 (ВПГ-1). Клиническая картина Первичный генитальный герпес отличается тяжелым и продолжительным течением. Продолжительность инкубационного периода – 5–7 дней. Заболевание протекает в локализованной (ограниченной) или диссеминированной (генерализованной) форме. Появлению высыпаний нередко предшествуют продромальные симптомы (дискомфорт, жжение, зуд в местах, где в дальнейшем появятся высыпания). Появление сыпи может сопровождаться общей слабостью, повышением температуры тела, головной болью, ознобом. У женщин на половых органах на фоне гиперемии и значительного отека появляются пузырьки с серозным содержимым. Пузырьки, как правило, множественные, через 2–3 дня вскрываются, образуют мокнущие эрозии или язвочки округлой формы с венчиком гиперемии и обрывками покрышек пузырьков по периферии. Женщины отмечают тяжесть и давление в области промежности, кровянистые выделения при половых контактах. Сыпь располагается на внутренней поверхности малых и больших половых губ, в области вульвы, клитора, промежности, редко – на слизистой влагалища и шейки матки. Воспалительный процесс может распространяться на мочевой пузырь и уретру. Интенсивность клинических симптомов нарастает в течение 7–10 дней, элементы сохраняются 6–8 дней, полная эпителизация наступает через 18–20 дней. У мужчин сыпь чаще располагается в области внутреннего листка препуциального мешка, на головке и корпусе полового члена. Сыпь представлена мелкими пузырьками с серозным содержимым, которые быстро вскрываются, оставляя эрозии или поверхностные язвочки. Пациенты отмечают повышение температуры тела, мышечную и суставную боль, чувствительность и увеличение паховых лимфатических узлов. При герпетическом уретрите мочеиспускание сопровождается болью и жжением. При осмотре отмечают гиперемию и отек губок наружного отверстия уретры, выделения в виде «утренней капли», светлого или светло-желтого цвета. Заболевание продолжается 1–2 нед. Рецидивы заболевания наблюдают с интервалами от нескольких недель до нескольких лет. У мужчин-гомосексуалистов и у женщин после анального полового контакта высыпания появляются вокруг заднего прохода или в прямой кишке. В этом случае пациенты отмечают плохое общее самочувствие, периодическую боль в области промежности, боль при дефекации. В кале появляются кровь и слизь. Для уточнения диагноза в этом случае проводят ректороманоскопию. Рецидивирующий генитальный герпес После первичного инфицирования у трети пациентов генитальный герпес становится рецидивирующим. Течение рецидивов существенно варьирует, они могут быть частыми и продолжаться в течение многих лет. Клинические симптомы и тяжесть течения генитального герпеса зависят от состояния иммунного статуса пациента. У ряда пациентов имеет место абортивное течение заболевания с незначительной гиперемией и небольшим количеством мелких, быстро вскрывающихся пузырьков, у других отсутствуют лихорадка и интоксикация, менее выражены высыпания. Иногда клинические проявления ограничиваются чувством жжения и зуда, незначительным отеком и гиперемией кожи и слизистых оболочек половых органов. При выраженном иммунодефиците каждый рецидив генитального герпеса сопровождают тяжелые местные эрозивно-язвенные изменения. При частых рецидивах возможно развитие лимфостаза (вплоть до слоновости) половых органов. При присоединении вторичной инфекции у мужчин возникают осложнения в виде баланита, фимоза, парафимоза. Диагностика Диагноз ВПГ-инфекции в большинстве случаев основывается на жалобах пациента, анамнезе болезни, клинических проявлениях, лабораторных методах исследования [микроскопическое исследование клеток, инфицированных ВПГ, электронная микроскопия, иммунофлюоресцентный метод, иммуноферментный анализ (ИФА), реакция связывания комплемента (РСК), реакция нейтрализации вируса]. Наиболее достоверный лабораторный метод – вирусологическое исследование (выделение вируса на подопытных животных). Перспективные современные молекулярно-биологические методы (ПЦР, ДОТ-гибридизация) позволяют диагностировать всю группу вирусов герпеса. Лечение Зависит от клинических проявлений, стадии и тяжести течения процесса. Необходимо провести обоснованное клинико-лабораторное обследование пациента с обязательным исследованием иммунного статуса. Препарат выбора – ацикловир (зовиракс или его аналоги). Можно применять валацикловир и фамцикловир. При первичном эпизоде генитального герпеса назначают ацикловир по 200 мг 5 раз в сутки в течение 7–10 дней; валацикловир по 500 мг 2 раза в сутки в течение 5–10 дней; фамцикловир по 125 мг 2 раза в сутки на протяжении 5 дней. В целях предупреждения рецидивов заболевания пациентам с тяжелым течением болезни (10 и более рецидивов в год) назначают ежедневную супрессивную (профилактическую) терапию ацикловиром по 200 мг 4 раза в сутки (или по 400 мг 2 раза в сутки), валацикловиром по 500 мг 1 раз в сутки, фамцикловиром по 250 мг 1 раз в сутки. Курс лечения – 6 мес. Опоясывающий герпес Опоясывающий герпес - спорадическое заболевание, представляющее собой реактивацию латентной вирусной инфекции, вызванной вирусом герпеса 3 типа (varicella-zoster virus). Заболевание протекает с поражением задних корешков спинного мозга и межпозвонковых ганглиев, сопровождается лихорадкой, интоксикацией и везикулёзной экзантемой по ходу вовлеченных в инфекционный процесс чувствительных нервов. Эпидемиология Источник инфекции – больной опоясывающим герпесом или ветряной оспой. Болезнь передается воздушно-капельным и контактным путями, возможна трансплацентарная передача вируса. Болеют взрослые люди, а у детей, контактирующих с ними, может развиться ветряная оспа. Иногда опоясывающим герпесом могут заболеть взрослые при контакте с ребенком, больным ветряной оспой. Опоясывающий герпес возникает как вторичная инфекция преимущественно у взрослых в результате прежнего контакта с вирусом varicella zoster. Чаще болезнь развивается после или на фоне других инфекций, травм, онкологических заболеваний, иммунодефицита, лечения глюкокортикоидами, цитостатиками, иммунодепрессантами. В отличие от простого герпеса, опоясывающий герпес, как правило, не рецидивирует. Однако опубликованы описания случаев рецидивирующих его форм на фоне соматических заболеваний: сахарного диабета, лимфогранулематоза, ВИЧ- инфекции и онкологических заболеваний. Этиология Возбудитель заболевания —varicella-zoster virus (вирус герпеса 3 типа) подсемейства Alphaherpesviruses семейства Herpetoviridae. Отличительным свойством представителей этого семейства является способность вызывать хроническую латентную инфекцию, т.е. способность к длительному (пожизненному) персистированию с последующей реактивацией 1 К настоящему времени описано более 100 представителей семейства герпесвирусов. Актуальными в патологии человека представителями семейства являются: Альфа-герпесвирусы – Вирус простого герпеса 1-го типа – Вирус простого герпеса 2-го типа – Вирус Варицелла зостер Бета-герпесвирусы – Цитомегаловирус – Человеческий герпес вирус 6-го типа – Человеческий герпес вирус 7-го типа Гамма-герпесвирусы – Вирус Эпштейн - Барр – Человеческий герпес вирус 8-го типа Вирус Varicella Zoster (VZV) является этиологическим агентом двух клинических форм заболевания – первичной инфекции (ветряной оспы) и ее рецидива (опоясывающего герпеса). Диаметр вируса составляет 150-200 нм. Геном вируса представлен двухцепочечной ДНК (молекулярная масса 80 млн.), заключенной в капсид с икосаэдрическим типом симметрии, включающем вирусные белки, которые инициируют репликацию ДНК, когда вирус проникает в клетку хозяина. После перенесенной, как правило, в детском или подростковом возрасте первичной инфекции (ветряной оспы) вирус переходит в латентное состояние, локализуясь в задних корешках спинного мозга и ганглиях черепно-мозговых нервов. Вероятность заболевания опоясывающим лишаем в течение жизни составляет до 20%. Основным фактором риска его возникновения является снижение специфического иммунитета к VZV, возникающее на фоне различных иммуносупрессивных состояний, отмечается увеличение заболеваемости в старших возрастных группах. Кроме возраста, факторами риска развития заболевания являются внутриутробный контакт с VZV, ветряная оспа, перенесенная в возрасте до 18 месяцев, а также иммунодефициты, связанные с ослаблением клеточного иммунитета (ВИЧ- инфекция, состояния после трансплантации, онкологические заболевания и др.). Так, опоясывающим лишаем страдают до 25% ВИЧ-инфицированных лиц, что в 8 раз превышает средний показатель заболеваемости у лиц в возрасте от 20 до 50 лет. Среди пациентов отделений трансплантации органов и онкологических стационаров опоясывающим лишаем заболевает до 25-50% больных с летальностью до 3-5% 8,9 Рецидивы заболевания встречаются менее чем у 5% лиц и связаны со снижением иммунологической защиты организма. Патогенез. Инфицирование вирусом varicella-zoster происходит воздушно-капельным путем, после чего следует его репликация на слизистых оболочках дыхательных путей. В начальной стадии виремии в ходе инвазии VZV в лимфатические узлы инфицируются CD4+ - Т-клетки памяти, с которыми вирус доставляется в эпителиальные клетки. Внеклеточный вирус, присутствующий в везикулах на коже, инфицирует окончания чувствительных нервов. Дальнейшее распространение вируса в макроорганизме может происходить гематогенным, лимфогенным и нейрогенным (по аксонам чувствительных нервов) путями. Вирус инфицирует сенсорные ганглии вегетативной нервной системы, что обеспечивает его пожизненную персистенцию в организме человека. В процессе реактивации под воздействием факторов риска вирус становится патогенным и наряду с дерматотропными приобретает нейротропные свойства. В связи с тем, что обратная миграция вируса при реактивации инфекции сопровождается подобными изменениями по ходу всего чувствительного нерва, первичным симптомом заболевания является боль, локализация которой зависит от того, в каком ганглии произошла реактивация. Патогенетические механизмы постгерпетической невралгии (ПГН) до настоящего времени точно не определены. Предполагается, что развитие невралгии может быть связано с прямым воздействием вируса при реактивации инфекции, клеточным иммунным ответом или комбинацией обоих факторов. Классификация Основываясь на синдромальном подходе и расположении поражённого вирусом герпеса органа, Всемирная Организация Здравоохранения в МКБ-10 предложила следующую клиническую классификацию ГЕРПЕТИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ B02. Опоясывающий лишай [herpes zoster] B02.0. Опоясывающий лишай с энцефалитом B02.1. Опоясывающий лишай с менингитом B02.2. Опоясывающий лишай с другими осложнениями со стороны нервной системы B02.3. Опоясывающий лишай с глазными осложнениями B02.7. Диссеминированный опоясывающий лишай B02.8. Опоясывающий лишай с другими осложнениями B02.9. Опоясывающий лишай без осложнений Клиническая картина складывается из кожных проявлений и неврологических расстройств. Наряду с этим у большинства больных наблюдаются общеинфекционные симптомы: гипертермия, увеличение региональных (гормональных) лимфатических узлов, изменение ликвара (в виде лимфоцитоза и моноцитоза). Приблизительно 70-80 % пациентов с ОГ в продромальном периоде предъявляют жалобы на боли в пораженном дерматоме, в котором впоследствии проявляются кожные высыпания. Чаще всего боль описывается как жгучая, стреляющая, колющая или пульсирующая. Некоторые больные чувствуют боль только при прикосновении. У других пациентов ведущим клиническим симптомом является выраженный кожный зуд. Продромальный период обычно длиться 2-3 дня, но не редко превышает неделю. При ОГ распространение патологического процесса соответствует определенному дерматому и не пересекает анатомической средней линии туловища, за исключением зон смешанной иннервации, где это возможно. У пациентов без иммунодефицитных состояний обычно поражается только один дерматом, у пационтов с иммунодефицитом в процесс могут быть вовлечены и соседние дерматомы. Высыпания при ОГ имеют короткую эритематозную фазу, часто она вообще отсутствует, после чего быстро появляются папулы. В течение 1-2 дней эти папулы превращаются в везикулы, которые продолжают появляться в течение 3-4 дней – везикулярная форма herpes zoster. На этой стадии на коже могут присутствовать элементы всех типов. Элементы склонны к группировке. Пустулизация везикул начинается через неделю или даже раньше после появления первых высыпаний. Через 3-5 дней на месте везикул появляются эрозии и образуются корочки. Если период появления новых везикул длиться более 1 недели, это указывает на возможность наличия иммунодефицитного состояния. Корочки обычно исчезают к концу 3-й или 4- й недели. Однако шелушение и гипо- или гиперпигментация могут надолго оставаться после разрешения ОГ. Интенсивность высыпаний при этом заболевании очень изменчива: от сливных форм, почти не оставляющих здоровых участков кожи на стороне поражения, до отдельных пузырьков, в последнем случае могут быть резко выражены болевые ощущения. Иногда у больных с продромальными признаками ОГ сыпь на коже вообще не появляется, при этом диагноз должен быть подтверждён серологическими или вирусологическими исследованиями. Это состояние получило название zoster sine herpete (зостер без сыпи). Генерализованная форма herpes zoster выставляется, когда везикулёзные высыпания возникают по всему кожному покрову наряду с высыпаниями по ходу нервного ствола. Повторного проявления инфекции в виде генерализованных высыпаний, как правило, не наблюдается. Однако в литературе описаны случаи генерализованной формы заболевания на фоне соматической отягощенности; ВИЧ-нифекция, онкологические заболевания, сахарный диабет, лимфогранулематоз и т.д. Выраженные системные проявления (гипертермия, цефалгия, утомляемость, общее недомогание) наблюдаются менее чем у 20% пациентов. На слизистых оболочках вместо корочек образуются неглубокие эритематозные эрозии. Высыпания на слизистых могут вообще оставаться незамеченными. Клиническими разновидностями опоясывающего герпеса являются следующие клинические формы: – абортивная, более легкая форма herpes zoster, когда в очагах гиперемии развиваются папулы, которые, однако, не трансформируются в пузырьки, что отличает эту форму от везикулярной. – геморрагическая форма herpes zoster. Пузырьки имеют геморрагическое содержимое, процесс глубоко распространяется в дерму, корочки приобретают темно-коричневый цвет. – буллезная форма диагностируется, когда тесно сгруппированные пузырьки сливаются и образуют пузыри, после вскрытия, которых образуются эрозии с фестончатыми краями. – гангренозная форма herpes zoster, наиболее тяжелая, встречается у пожи- лых людей, страдающих сахарным диабетом, язвой желудка и др. При этом наблюдаются пузырьки с геморрагическим содержимым и развитием длительно незаживающих глубоких гангренозных язв с некротизацией, оставляющей рубцовые изменения кожи. Болевой синдром является наиболее мучительным проявлением ОГ. У одних пациентов сыпь и боль имеют относительно короткую длительность, у 10% пациентов возникает постгерпетическая невралгия, которая может длиться месяцы и годы, значительно снижает качество жизни. К факторам предрасполагающим к продолжению боли относят: старший возраст, женский пол, наличие продрома, массивные кожные высыпания, локализация высыпаний в области иннервации тройничного нерва (особенно области глаза) или плечевого сплетения, сильную острую боль, наличие иммунодефицита. По локализации выделяют поражения следующих ганглиев: гассерова, коленчатого, шейных, грудных, пояснично-крестцовых. Частота опоясывающего герпеса у детей с возрастом увеличивается, что является отражением возрастного угасания специфического иммунитета к VZV, однако ОГ могут болеть и дети. У детей, которые переболели ветряной оспой в возрасте до 1 года, повышен риск заболеть ОГ. У пациентов с ВИЧ-инфекцией, риск развития опоясывающего герпеса и его рецидивов более высокий, по сравнению с ВИЧ неинфицированными людьми. У иммунокомпрометированных пациентов с ОГ могут быть выявлены многочисленные дополнительные симптомы, связанные с болью и высыпаниями. В 5-15% случаев в процесс вовлечены двигательные нервы. Опоясывающий герпес у беременных. Первичная инфекция проявляется, как правило, ветряной оспой. Герпетическое инфицирование в I триместре беременности приводит к первичной плацентарной недостаточности и, как правило, сопровождается прерыванием беременности. Поражение плаценты во II и III триместрах беременности может ограничиться локальными изменениями, которые зависят от характера возбудителя и пути его распространения. В таких условиях возникает угроза прерывания беременности в ранние сроки, и она может прерваться в любое время до 29-й – 32-й недели. Плод рождается с выраженными признаками задержки внутриутробного развития. Нередко наблюдается антенатальная гибель плода. Так же следует отметить высокую частоту аномалий развития плода. Дифференциальная диагностикаопоясывающего герпесапроводится с зостериформным простым пузырьковым лишаем, вызванным вирусом простого герпеса, а также различными формами рожистого воспаления. Кроме того, ОГ приходится дифференцировать с контактным дерматитом, особенно вызванным контактом с растением (данное явление носит сезонный характер); укусами насекомых, с группой буллезных дерматозов (буллезным пемфигоидом и пузырчаткой). Реже ОГ приходится дифференцировать с флегмонами или рецидивирующим панникулитом Вебера-Крисчена. Используется любой из методов амплификации нуклеиновых кислот или выделение вируса в культуре клеток. Кроме того, можно провести серологическое или цитологическое исследование. Терапия. Лечение болевого синдрома при ОГ является сложной задачей. Обычные анальгетические средства мало эффективны при этом заболевании в силу нейропатического характера боли. Важным является объяснение диагноза пациенту и формирование ожиданий, а также выявление сопутствующих заболеваний. Лечение проводится совместно с невропатологом. Препаратом выбора для лечения неосложненных форм первичной инфекции, обусловленной VZV, а также лечения беременных, детей и пациентов с ослабленным иммунитетом является ацикловир. Фамцикловир, валцикловир и ацикловир одинаково эффективны при лечении неосложненных форм опоясывающего лишая, а также у «умеренно иммунокомпроментированных» пациентов (например, получающих длительные курсы кортикостероидных препаратов), в том числе ВИЧ- инфицированных, при этом, благодаря улучшенным фармакокинетическим свойствам, кратность дозирования фамцикловира и валцикловира ниже, чем у ацикловира, что повышает уровень комплаенса проводимой терапии. Заболеваемость ОГ и ПГН увеличивается с возрастом. Ранняя диагностика и своевременное начало противовирусной терапии уменьшает риск ПГН. Лечение ПГН является крайне сложной задачей. Перспективным является проведение вакцинации живой противогерпетической вакциной. Наряду с противовирусной терапией применяют ганглиоблокаторы, анальгетики, НПВС, поливитамины, в частности витамины группы В внутрь или в инъекциях. При тяжелом течении и выраженной интоксикации к противовирусным препаратам добавляют глюкокортикостероиды (60 мг ежедневно в течение 7 дней с последующим снижением дозы). При осложнении вторичной инфекцией рекомендуют антибиотики. Для наружной терапии рекомендовано орошение интерфероном, анилиновые красители, мазь ацикловир. При гангренозной форме используют мази, содержащие антибиотики, а после очищения очага поражения для заживления язв — солкосерил. Эффективны физиотерапевтические процедуры – ионофорез 2% раствором новокаина на область соответствующих нервных узлов и на болезненные участки, УФО, лазеротерапия и др. |