сустав. Височнонижнечелюстной сустав (articulation temporomandibularis)
 Скачать 0.95 Mb.
|
|
Височно-нижнечелюстной сустав (articulation temporomandibularis) образован головкой нижней челюсти и нижнечелюстной ямкой височной кости (рис. 1). Его суставные поверхности покрыты волокнистым хрящом. Рис. 1. Височно-нижнечелюстной сустав: а — вид с латеральной стороны: 1 — латеральная связка; 2 — суставной бугорок; 3 — скуловая дуга; 4 — шилонижнечелюстная связка; 5 — шиловидный отросток; б — вид с медиальной стороны: 1 — клиновидно-нижнечелюстная связка; 2 — медиальная связка; 3 — шиловидный отросток; 4 — шилонижнечелюстная связка; 5 — крыловидно-нижнечелюстная связка, 6 — медиальная пластинка крыловидного отростка. в — сагиттальный распил сустава: 1 — капсула сустава; 2 — суставной хрящ; 3 — верхняя суставная щель; 4 — суставной диск; 5 — верхняя синовиальная мембрана; 7 — нижняя синовиальная мембрана; 8 — нижняя суставная щель; 9 — головка нижней челюсти; 10— шилонижнечелюстная связка; 11— шиловидный отросток; г — положение нижней челюсти при опускании нижней челюсти: 1 — головка нижней челюсти в исходном положении; 2 — головка нижней челюсти при открывании рта; 3 — латеральная крыловидная мышца при открывании рта; 4 — та же мышца в исходном положении; 5 — язычок нижней челюсти — неподвижная точка при открывании рта; 6 — двубрюшная мышца (переднее брюшко в исходном положении и при открывании рта); 7 — шилоподъязычная мышца; 8 — клиновидно- нижнечелюстная связка; д — положение осей головок нижней челюсти Головка нижней челюсти — валикообразное утолщение эллипсовидной формы, вытянутое в поперечном направлении. Оси, продолженные по длиннику головки, конвергируют у переднего края большого отверстия, образуя тупой угол (см. рис. 1, д). Ниже головки, в крыловидной ямке, прикрепляется большая часть пучков латеральной крыловидной мышцы. Задняя поверхность головки слегка выпуклая, в виде треугольника с основанием, обращенным вверх. Нижнечелюстная ямка в 2—3 раза больше головки нижней челюсти, имеет эллипсовидную форму и барабанно-чешуйчатой щелью делится на 2 части: переднюю — внутрикапсулярную и заднюю — внекапсулярную. Внутрикапсулярная часть нижнечелюстной ямки является суставной поверхностью. Спереди она ограничена суставным бугорком, сзади — каменисто-барабанной щелью, снаружи — корнем скулового отростка, а изнутри — остью клиновидной кости. Одна из характерных особенностей височно-нижнечелюстного сустава — суставной бугорок, который присущ только человеку. Суставной бугорок, ограничивающий ямку спереди, представляет собой переднюю часть корня скулового отростка. Суставной диск (discus articularis), состоящий из волокнистой хрящевой ткани, залегает между ямкой и головкой сустава и делит его полость на 2 изолированные щели — верхнюю и нижнюю. Назначение диска — выравнивание несоответствия между суставной ямкой и головкой и вследствие его упругости смягчение жевательных толчков. Диск имеет форму двояковогнутой линзы, в которой различают передний и задний отделы. Между ними располагается более тонкая и узкая средняя часть диска. Передний отдел диска толще заднего. Верхняя суставная щель ограничена суставной ямкой и суставным бугорком и верхней поверхностью суставного диска. Нижняя суставная щель разделяет нижнюю вогнутую поверхностью диска и головку нижней челюсти. Сочленовные поверхности в нижней щели сустава более плотно прилегают одна к другой, поэтому она уже, чем верхняя. В перед немедиальный край суставного диска вплетаются сухожильные волокна латеральной крыловидной мышцы, благодаря чему он может перемещаться по скату суставного бугорка вниз и вперед. Суставная капсула височно-нижнечелюстного сустава обширна и податлива, допускает значительные движения нижней челюсти. Вверху капсула прикрепляется латерально по корню скуловой дуги, сзади — по fissura petrosquamosa, медиально — к spina ossis sphenoidalis и спереди по переднему скату суставного бугорка. На нижней челюсти капсула идет по шейке суставного отростка, оставляя вне капсулы fovea pterygoidea. Сзади капсула утолщена, а внекапсулярная часть пижнечелюстной ямки заполнена рыхлой соединительной тканью, образуя зачелюстную подушку. Со стороны полости сустава суставная капсула выстилается соответственно щелям сустава верхней и нижней синовиальными мембранами (membranae synovialis superior et inferior). Связки височно-нижнечелюстного сустава подразделяются на внутрикапсульные и внекапсульные. К внутрикапсульным связкам относятся: а) передняя и задняя дисковисочные, идущие от верхнего края диска вверх и, соответственно, вперед и назад по направлению к корню скуловой дуги; б) латеральная и медиальная дисконижнечелюстные, располагающиеся от нижнего края диска вниз до прикрепления капсулы у шейки нижней челюсти. Внекапсульными являются 3 связки. 1. Латеральная связка (ligamentum laterale) начинается от основания скулового отростка и скуловой дуги, идет вниз к шейке суставного отростка. Связка имеет форму треугольника, обращенного основанием к скуловой дуге, и состоит из двух частей: задней, в которой пучки волокон идут сверху вниз и вперед, и передней, в которой пучки волокон идут сверху вниз и назад. Эта связка тормозит боковые движения нижней челюсти внутрь. 2. Клиновидно-нижнечелюстная связка (ligamentum sphenomandibulare) берет начало от ости клиновидной кости, распространяется вниз, прикрепляясь к язычку нижней челюсти. Связка задерживает боковые и вертикальные движения нижней челюсти. 3. Шилонижнечелюстная связка (ligamentum stylomandibular) проходит от шиловидного отростка височной кости вниз к заднему краю ветви нижней челюсти ближе к углу. Эта связка ограничивает выдвижение нижней челюсти вперед. Височно-нижнечелюстной сустав является комбинированным сочленением. По характеру движений он относится к блоковидным, позволяет опускать и поднимать нижнюю челюсть. При небольшом опускании нижней челюсти движение происходит вокруг фронтальной оси в нижней щели сустава. При этом головка нижней челюсти производит вращательные движения по нижней поверхности диска, который остается в своем верхнем положении. При более значительном открывании рта происходит движение нижней челюсти вперед, которое осуществляется в верхней щели сустава. В этом случае головка вместе с диском составляет одно целое и скользит вперед и вниз по скату суставного бугорка. Одновременно с этим движением головка челюсти совершает вращательные движения в нижней щели сустава. Боковые движения нижней челюсти происходят благодаря одностороннему сокращению латеральной крыловидной мышцы одной стороны и задних пучков височной мышцы противоположной стороны. Угол отклонения нижней челюсти в сторону составляет 15—17°. Головка челюсти на стороне сокращающейся латеральной крыловидной мышцы совершает путь вниз и вперед на суставной бугорок вместе с диском (движение происходит в верхней щели между верхней поверхностью суставного диска и скатом суставного бугорка), делая при этом поворот внутрь. В суставе противоположной стороны головка остается в суставной ямке, совершая вращательные движения вокруг вертикальной оси. Они осуществляются в нижней щели сустава между нижней поверхностью диска и суставной головкой. При этом может происходить смещение головки назад и внутрь. ФУНКЦИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ЖЕВАТЕЛЬНЫХ МЫШЦ Акт жевания осуществляется в тесной морфологической и функциональной взаимосвязи всех звеньев, входящих в зубочелюстно-лицевую систему: челюстей, зубных рядов, пародонта, височно-нижнечелюстного сустава, жевательных и мимических мышц, губ, языка, рецепторного аппарата слизистой оболочки полости рта, проприорецепторов пародонта, мышц и капсулы сустава. Эта взаимосвязь осуществляется системой тройничного нерва с чувствительными и двигательными ядрами, тесно связанными с корковыми и подкорковыми центрами головного мозга. Функция всех звеньев системы координирована, гармонична, так что вся система работает с максимальной производительностью и минимальными затратами энергии. Корреляция деятельности различных мышц, имеющих разнообразные функции, и обеспечение полной синхронности движений сочленений справа и слева осуществляются благодаря постоянной сложной рефлекторной деятельности. Источником рефлекторных импульсов являются сенсорные нервные окончания, находящиеся в пародонте, мышцах, сухожилиях, капсуле и связках сустава. Любое нарушение в этом регуляторном механизме ведет к изменениям функции сочленения. Согласно современным данным, височно-нижнечелюстной сустав участвует не только в перемещении нижней челюсти. Это подвижный в трех направлениях рецепторный орган, связанный с проприорецепторами пародонта, жевательных мышц и передающий в ЦНС информацию о положении нижней челюсти для управления жевательными движениями. Механорецепторы суставной капсулы (особенно задних и заднебоковых отделов) реагируют на измене имя положения нижней челюсти и контролируют деятельность жевательных мышц. Сенсорная информация от сустава, пародонта, слизистой оболочки полости рта поступает в корковые центры, а также через чувствительное ядро тройничного нерва в моторное ядро, регулируя тонус и степень сокращения жевательных мышц. В рефлекторной деятельности зубочелюстно-лицевой системы особое значение имеют непосредственные и опосредованные (через пищевой комок) контакты зубных рядов, которые возбуждают рецепторы пародонта и вызывают сокращение жевательных мышц. Рефлекторное сокращение жевательных мышц тем сильнее, чем больше поверхность зубов, воспринимающих жевательную нагрузку. Проприорецепторы пародонта имеют низкий порог чувствительности, в норме улавливают направление и степень прилагаемых нагрузок. Если последние превышают предел физиологической выносливости пародонта, то от проприорецепторов его в ЦНС идет сигнал к жевательным мышцам, что ведет к изменению положения нижней челюсти. При этом снимаются чрезмерные нагрузки с пародонта. Таким образом, регулируется степень нагрузки на ткани пародонта. Если при смыкании зубов возникает преждевременный контакт, то раздражаются рецепторы пародонта и изменяются движения нижней челюсти, в дальнейшем смыкание челюстей происходит так, что преждевременный контакт исключается. Впоследствии может возникнуть вынужденное положение нижней челюсти. Это в свою очередь ведет к дисфункции сустава. Аналогичная ситуация наблюдается при потере боковых зубов с одной стороны, когда функция жевания переносится на сторону имеющихся зубов. Это ведет к резкому падению биоэлектрической активности мышц на стороне отсутствующих зубов, нарушению координации мышечных сокращений и функции сустава, смещению нижней челюсти в сторону имеющихся боковых зубов. Эти примеры показывают большую роль окклюзионных контактов, двустороннего жевания для сохранения нормальной функции сочленения и жевательных мышц. Заболевания сустава возникают в том случае, если его ткани испытывают повышенные нагрузки (потеря боковых зубов, одностороннее жевание и т. п.), а также, если происходят первичные морфологические изменения этих тканей при общих заболеваниях (ревматизм, обменные, эндокринные нарушения). Однако окклюзионные нарушения не всегда ведут к нарушениям функции мышц и сустава, так как зубочелюстная система обладает функциональной адаптацией, которая проявляется изменением нервно-мышечной активности всех звеньев этой системы. В этом плане важнейший фактор — психическое состояние. Эмоциональное напряжение уменьшает возможности функциональной адаптации. Жевательные мышцы в отличие от скелетных участвуют в психосоматических нарушениях. При этом возможны дискоординация их функции и нарушение взаимного расположения элементов сустава. Положение нижней челюсти, а следовательно, и суставной головки зависит от координированной функции жевательных мышц. Эта функция сложна и многообразна. Помимо поднимателей, выдвигателей и опускателей, в движении нижней челюсти принимают участие мышцы шеи (грудино- ключично-соецевидная, трапециевидная и затылочная) и глоточные miunrbi. Эти мышцы изменяют форму и положение языка, глотки, гортани, смешают нижнюю челюсть кзади и напрягаются при перемещении нижней челюсти вперед. Собственно жевательная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть. Добавочная функция этой мышцы заключается в том, что она продвигает нижнюю челюсть вперед и сдвигает ее в сторону сократившейся мышцы. Височная мышца не только поднимает нижнюю челюсть, но и перемещает ее кзади (задние и средние пучки). Равнодействующая всех пучков височной мышцы имеет направление вверх и кзади, а равнодействующая пучков жевательной мышцы — вверх и вперед. Результативная сила мышц-энергистов направлена таким образом, что основная нагрузка при жевательных движениях приходится на зубные ряды и пародонт. Сустав же в нормальных условиях не испытывает значительных нагрузок. Это согласуется с анатомо-гистологически установленной разницей между тканями сустава, мало адаптированными к большому давлению, и пародонтом, приспособленным к большим нагрузкам акта жевания. При потере жевательных зубов нагрузка на сустав значительно увеличивается. Внутренняя крыловидная мышца при двустороннем сокращении поднимает нижнюю челюсть вверх, при одностороннем — смещает челюсть в противоположную сторону. Равнодействующая всех пучков внутренней крыловидной мышцы направлена вперед и вверх. Собственно жевательная внутренняя крыловидная мышцы образуют мощную мускульную петлю, которая действует в направлении как вверх и вперед, так вверх и наружу. При совместном сокращении собственно жевательных, височных и внутренних крыловидных мышц нижняя челюсть поднимается только кверху, так как остальные компоненты в этом комплексе действий взаимно уничтожаются. Таким образом, результирующая сила жевательных мышц имеет вертикальное направление в момент приближения нижней челюсти к верхней; при открывании рта равнодействующая этих мышц отклоняется кпереди. Работа поднимателей нижней челюсти происходит четко и плавно благодаря тормозящим влияниям опускателей нижней челюсти, а также наружных крыловидных мышц, которые амортизируют давление суставной головки на суставную ямку и предохраняют сустав от вредных толчков и повреждений. Наружная крыловидная мышца при двустороннем сокращении выдвигает нижнюю челюсть вперед, при одностороннем — смещает в сторону, противоположную сократившейся мышце. Она играет доминирующую роль в смещениях челюсти вперед. Опускатели при своем сокращении тянут нижнюю челюсть вниз и назад. Вертикальный компонент их равнодействующей антагонирует с равнодействующей закрывателей. Другие компоненты имеют сагиттальное направление назад, противоположное действию наружной крыловидной мышцы, действующей сзади наперед. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. |