Выступаетпроф. Н. ЭфронВыступает
 Скачать 220.06 Kb.
|
|
ОПТОМЕТРИЯ Вестник оптометрии, 2009, №3 О системах и правилах определения остроты зрения И.А.Лещенко (кафедра офтальмологии ФВУ, РГМУ) Выступает проф. Н.Эфрон Выступает доц. И.Лещенко Выступает проф. Е.Рыбакова Проф. А.А.Киваев принимает поздравления от Д.А.Санаева Понятие остроты зрения Под остротой зрения понимают способность глаза человека различать мельчайшие детали наблюдаемого объекта. Нормальный глаз способен различать две точки, угол между которыми (точнее говоря, угол между направлениями взгляда на эти точки) составляет 1 минуту (обозначается 1’). Одна угловая минута равна части углового градуса. Острота зрения определяется как величина обратная минимальному значению угла (в угловых минутах) между двумя точками, которые глаз способен видеть раздельно (этот угол называют минимальным углом разрешения глаза MAR). Принято, что углу (MAR) в 1’ соответствует острота зрения, равная. Если минимальное значение угла между двумя точками, различимыми глазом, составляет 2’, то острота зрения соответственно равна 0,5 (Таблицы Снеллена для определения остроты зрения На практике не измеряют минимальный угол разрешения глаза, а оценивают остроту зрения по способности пациента узнавать определенные знаки стандартных размеров (так называемые оптотипы). Оптотипы располагаются в специальных демонстрационных таблицах, напечатанных типографским способом или проецируемых на экран с помощью специальных проекторов знаков. Обычно в качестве оптотипов применяют буквы алфавита, различные символы (например, кольца Ландольта или буквы Е, фигуры. В таблицах опто типы располагают по строкам, причем оптотипы враз ных строках имеют разные размеры. Размеры оптоти пов (их высота, ширина, толщина линий и разрывов) рассчитываются таким образом, чтобы для применяемого для таблицы рабочего расстояния одна из строчек (базовая) соответствовала остроте зрения 1, а остальные строчки меньшим (а также нескольким немного большим) значениям остроты зрения. Для определения остроты зрения пользуются различными системами. Наиболее известна система, разработанная голландским офтальмологом Снелленом (H.Snellen, 1834 1908). В таблицах Снеллена (рис.1) по краям строк указаны цифры, показывающие расстояния, на которых высота оптотипов в строчке соответствует углу 5 минут. Детали этих оптотипов будут видны с этих расстояний под углом в 1 минуту. Под деталями знака понимают толщину линий, составляющих оптотип, и промежуток между этими линиями. В системе Снеллена используется эмпирическая прогрессия изменения размеров оптотипов при Понятие остроты зрения (VA) широко известно каждому офтальмологу, оно лежит в основе рутинной процедуры определения рефракции пациента. Однако в этом привычном термине ив способах его определения на практике имеется ряд непростых для понимания моментов. Принятая в России система определения остроты зрения несколько отлична от систем, используемых в других странах. Кроме того, во многих зарубежных научных исследованиях, результаты которых публикуются в отечественных журналах, острота зрения определяется в малоизвестных у нас единицах log MAR. В данной работе объясняется связь между наиболее распространенными системами определения остроты зрения, а также обсуждаются факторы, влияющие на результаты измерений Рис. Таблица Снеллена ОПТОМЕТРИЯ Вестник оптометрии, 2009, №3 55 www.optometry.ru переходе от одной строчки к другой и примерно одинаковый уровень сложности знаков в строчках. Запись величины остроты зрения В англоязычных странах острота зрения записывается в виде простой дроби Снеллена, где в числителе расстояние до таблицы (тестовое расстояние, а в знаменателе – расстояние, с которого строка, в которой пациент еще способен прочитать буквы, должна быть видна нормальным глазом. Наиболее часто за рубежом используются две системы измерения расстояний – метрическая и английская. В метрической системе расстояния указываются в метрах, а тестовое расстояние равном, в английской – расстояния указываются в футах, а тестовое расстояние равно 20 футам. (Отметим, что эти расстояния с оптической точки зрения эквивалентны бесконечности, те. могут использоваться для определения зрения вдаль). В таблицах Снеллена высота букв в базовой строчке, видимой с расстояниям или 20 футов (которые соответствуют 6,1 м, составляет 5’, а детали букв видны под углом В метрической системе острота зрения представляется рядом значений дроби 6/6, 6/7,5, 6/9, и т.д. Здесь в числителе стоит тестовое расстоянием, а в знаменателе расстояние, с которого нормальный глаз должен различать буквы этой строчки. В английской системе острота зрения представляется в виде дробей 20/20, 20/25, 20/30, 20/40 и т.д. Значения 6/12 или 20/40 рядом с соответствующей строкой таблицы означают, что данная строка видна с расстояниям или 40 футов под углом 5’, а детали букв в этой строчке – под углом 1’. Если пациент видит в таблице с расстояниям (или 20 футов) только эту строчку (нижележащие строчки с более мелкими буквами он не видит, то это означает, что его минимальный угол разрешения в 2 раза больше те. равен 2’ (угол разрешения обратно пропорционален расстоянию. Следовательно, его острота зрения в 2 раза меньше 1, те. равна Система Снеллена самая распространенная в мире. Ей пользуются в США, Канаде, Австралии, Индии и Великобритании. Многие современные метрические таблицы построены по десятичной системе, предложенной Мо нуайе (Monoyer, 1875). Таблица построена по принципу арифметической прогрессии. Каждый ряд букв отличается от соседнего на 0,1 остроты зрения. Таблица имеет 10 строк. Цифры остроты зрения расположены на каждой строке с правой стороны в виде десятичной дроби. Определение остроты зрения проводится поданной таблице с расстояния 5 метров. В случае остроты зрения от 0,5 до 1,0 таблица позволяет точно определить остроту зрения, в случаях, когда острота зрения менее 0,3, острота зрения определяется менее детально. Десятичная система применяется во Франции ив Японии. Перевод дробей Снеллена в десятичную дробь производится путем обычного деления числителя на знаменатель. Таблицы Д.А.Сивцева и С.С. Головина В России наибольшее распространение получили таблицы Д.А.Сивцева и С.С. Головина (рис, введенные в практику в 1923 г. В таблице изображены оптотипы: буквы и кольца Ландольта различной величины. Всего в таблице 12 строк. В каждой строке несколько оптотипов одинаковой величины и приблизительно одинаковой различимости. Таблицы Сивцева Головина построены потому же принципу, что и таблицы Снеллена (эмпирическая прогрессия и одинаковый уровень сложности. Тестовое расстояние составляет 5 м, острота зрения записывается в виде десятичных дробей 1,0 (5,0 мм мм) и т.д. (в скобках указаны расстояния, с которых эти строчки должны быть видны нормальным глазом). Система Бейли Лоуви (log MAR единицы) Таблицы Снеллена, Сивцева Головина, Монуaйе построены по принципу эмпирической или арифметической прогрессии изменения размеров букв, в нижних рядах буквы расположены достаточно плотно. К тому же интервалы между строками одинаковы. Это создает дополнительную нагрузку на орган зрения при чтении нижних строк. Рис.2. Таблица Сивцева Головина ОПТОМЕТРИЯ Вестник оптометрии, 2009, №3 Для устранения данных недостатков Бейли и Лоуви (Bailey, Lovie, 1976) предложили таблицы, в которых используется геометрическая прогрессия изменения размеров оптотипов со знаменателем. В таблице Бейли Лоуви число букв в каждой строке 5, при этом расстояние между краями букв в строке находится в зависимости от ширины буква расстояние между краями строк – от высоты букв. Уменьшение размеров букв в каждой последующей строке происходит на 26%, а через каждые 3 строчки размер оптотипов уменьшается в 2 раза (рис. Остроте зрения 1 соответствует log MAR = 0. Цена каждой строки 0,1 log Значения в log MAR в возрастающем порядке (снизу вверх) расположены по правому краю таблицы. В такой системе значения log MAR могут иметь и отрицательные значения, когда острота зрения превышает значение 6/6 или 1,0 (если MАR < 1’, то log Данная таблица является наиболее точной среди таблиц для определения остроты зрения, она может использоваться на разных расстояниях. Цена каждой буквы 0,02 log MAR. Поэтому можно точно посчитать остроту зрения даже в тех случаях, когда пациент видит только отдельные буквы в строке. Пример расчета остроты зрения в единицах log Пациент читает только 4 буквы изв строке 0,5 log MAR. Расчет остроты зрения) 4 х 0,02 log MAR =0,08 log MAR (цена 4 букв) 0,6 log MAR – 0,080 log MAR = 0,52 log Для перевода полученного значения VA из log MAR единиц в десятичную дробь сначала определим соответствующий ему минимальный угол разрешения) в минутах) log MAR = 0,52, MAR = а затем воспользуемся определением VA: 2) VA равна 1/ MAR = Таким образом, острота зрения 0,52 в единицах log MAR соответствует 0,30 в десятичном виде. Логарифмические таблицы Бейли Лоуви выпускаются для определения остроты зрения вдаль и вблизи. Большой вклад в развитие таблиц оптотипов внесла Международная Организация по стандартизации, выпустившая в 1994 году «ISO 8596. Стандартный оптотип для определения остроты зрения и его предъявление. Он представляет собой компромисс между традиционными современным подходом. Основной оптотип кольцо Ландольта, на шкале используются десятичные дроби, но для приближения ее к логарифмической были рекомендованы строки, соответствующие ненатуральному ряду 0,1, 0,2, 0,3 и т.д., а приближающиеся к геометрической прогрессии со знаменателем В таблице вверху представлено приближенное соответствие единиц log MAR, дробей Снеллена и значений VA по таблице Сивцева Гловина. Факторы, влияющие на определение остроты зрения. Оптотип. Не все оптотипы имеют одинаковый уровень сложности. Различают буквы простые и сложные. В латинском алфавите легкие буквы, I, T, A; сложные – S, R, M, H, B. В русском алфавите простые буквы – Л, ТА сложные – МН, ВЫ, К. Пациенты часто путают латинские буквы P, F, O,D, U, V и русские – И, Ш, Ы, ОД. Часто при опоз Таблица. Приближенное соответствие дробей Снеллена, значений VA по таблице Сивцева Гловина и единиц log MAR Дроби Десятичная Таблица Log MAR Снеллена система Сивцева 20 футов м Головина 20/200 6/60 0,1 0,1 1,00 20/160 6/48 0,125 0,90 20/125 6/38 0,15 0,80 20/100 6/30 0,2 0,2 0,70 20/80 6/24 0,25 0,60 20/63 6/19 0,3 0,3 0, 50 20/50 6/15 0,4 0,4 0,40 20/40 6/12 0,5 0,5 0,30 20/32 6/9,5 0,6 0,6 0,20 0,7 20/25 6/7,5 0,8 0,8 0,10 0,9 20/20 6/6 1,0 1,0 0,00 20/16 6/5 1,25 0,10 20/12,5 6/3,75 1,5 1,5 0,20 20/10 6/3 2,0 2,0 Рис. Таблица Бейли Лоуви ОПТОМЕТРИЯ Вестник оптометрии, 2009, №3 57 www.optometry.ru навании оптотипа срабатывает фактор узнаваемости букв или цифр. Кольца Ландольта (рис) – более сложные оптотипы, так как отсутствует фактор узнаваемости . Промежутки между оптотипами. Было установлено, что оптотипы будут сложнее различаться, если они предъявляются в группе, и легче, если оптотип представлен отдельно. Оптотипы, расположенные с краю строки, легче различаются пациентами, чем те, которые находятся в середине строки. При этом срабатывает феномен взаимодействия контура. В некоторых таблицах, например, Бейли Лоуви феномен взаимодействия контура менее выражен . Интервалы между строками. Существуют таблицы с эмпирической, арифметической и геометрической прогрессией интервалов между строками. Нерегулярная организация интервалов между строками может ухудшить способность определения остроты зрения. Наиболее точные в этом плане логарифмические таблицы, где расстояние между строчками находится в зависимости от высоты букв . Освещение. Большое значение имеет общее освещение помещения, в котором проводится определение остроты зрения и освещенность таблицы. Нельзя проводить определение остроты зрения в темноте. Большинство проекторов поддерживает уровень яркости экрана 80 320 кд/м 2 (стандарт 160 кд/м 2 ). Если яркость экрана больше 100 кд/м 2 , то острота зрения стабилизируется. Острота зрения возрастает при увеличении освещенности помещения. Поэтому освещение кабинета при проверке остроты зрения должно соответствовать яркости экрана таблицы . Контраст оптотипа. Контрастоптотипа определяется как разница между яркостью фона и яркостью самого оптотипа, деленная на яркость фона. Максимальная острота зрения достигается при контрасте. Минимальное значение контраста фона должно быть порядка 80 90%. Современные проекторы оптотипов обеспечивают контраст оптотипов 80 90%. Контраст печатных таблиц составляет 95 В некоторых случаях остроту зрения определяют при низком контрасте около 10%. Пациенты с глаукомой при слабом контрасте таблицы показывают значительно более низкую остроту зрения, теряя при этом несколько строчек. Подобная ситуация наблюдается и при некоторых заболеваниях сетчатки . Время предъявления оптотипа. Время, необходимое для различения оптотипа, не должно превышать секунду. Если пациент тратит на распознавание оп тотипа больше 1 секунды, то результат не засчитывается. Расстояние, с которого проводится определение остроты зрения При предъявлении таблиц Снелле на расстояние обычно должно быть 6 метров (или футов, для таблиц Сивцева Головина рабочее расстояние метров. Большинство логарифмических таблиц откалиброваны для исследования остроты зрения вдаль с расстояния 4 метра. Проекторы знаков, демонстрирующие оптотипы на экране, могут быть откалиброваны на рабочее расстояние от до 6,0 метров . Вид аметропии и его коррекция Острота зрения зависит от вида аметропии и ее степени. Чем выше степень аметропии, тем хуже острота зрения. Пациент с гиперметропией в молодом возрасте может показывать высокую остроту зрения, соответствующую нормальной, так как он использует имеющийся у него объем аккомодации. При коррекции миопии очками острота зрения немного хуже, чем при коррекции контактными линзами, так как приконтактной коррекции размер изображения на сетчатке больше, чем при очковой коррекции. При коррекции гиперметропии контактными линзами, наоборот, острота зрения в очках чуть лучше, чем в контактных линзах, так как изображение на сетчатке крупнее при очковой коррекции гиперметропии . Монокулярная и бинокулярная острота зрения. Бинокулярное зрение обычно бывает примерно на выше, чем монокулярное. Психологические факторы такие как усталость, стресс, ухудшают восприятие оптотипов и ухудшают остроту зрения. Ширина зрачка при дневном освещении 3 4 мм. Чем шире становится зрачок, тем хуже острота зрения у пациента вдаль. 12.Нистагм. В бинокулярных условиях нистагм уменьшается, благодаря связи аккомодации икон Рис. Кольца Ландольта ОПТОМЕТРИЯ Вестник оптометрии, 2009, №3 58 www.optometry.ru вергенции, поэтому бинокулярная острота зрения при нистагме всегда выше монокулярной. Возраст пациента влияет на развитие нейро сенсорного аппарата глаза. Так у новорожденных детей острота зрения не более 0,1. В возрасте 3 4 года она составляет около 0,3 0,4. Влет уже 0,5 0,6. Влет острота зрения достигает максимального значения. После 80 лет острота зрения в среднем снижается до 0,5 0,6 в дневных условиях. Лекарственные и наркотические препараты могут снижать остроту зрения. Время дня. В дневные часы острота зрения выше, в сумерках ив ночное время снижается. У миопов острота зрения снижается больше, чему эмметропов и гиперметропов. 16. Применение диафрагмы. Диафрагма с отверстием 1,5 мм улучшает остроту зрения, уменьшая нечеткость изображения при оптических нарушениях и аномалиях рефракции. Диафрагма может улучшить остроту зрения при кератоконусе, начальной кортикальной катаракте. Однако, если острота зрения снижена вследствие амблиопии, нарушения прозрачности оптических сред или заболеваний глаза, то диафрагма не повышает остроту зрения. Порядок определения остроты зрения Сначала определяется острота зрения: 1) вдаль без коррекции) вдаль с коррекцией) вблизи без коррекции) вблизи с коррекцией при миопии более 3,0 дптр. и пресбиопии. В настоящее время все чаще для проверки остроты зрения вдаль используют проекторы знаков, которые имеют целый ряд преимуществ перед типографскими таблицами Сивцева Головина или кольцами Ландольта, так как для них необходимо иметь рабочее расстояние в кабинете врача не менее 5 м, что не всегда возможно. Угловая величина проецируемых оптотипов остается постоянной для разных расстояний до экрана. Это позволяет исследовать остроту зрения при различных рабочих расстояниях (при этом проектор и глаз пациента должны находиться на одинаковых расстояниях от экрана). Определение остроты зрения вблизи Методы определения остроты зрения вблизи и факторы, влияющие на нее, те же, что и при определении остроты зрения вдаль. При этом таблица для зрения вблизи держится на расстоянии 40 см от глаза. Пациент читает строку или текст, который он различает. Острота зрения вблизи также проверяется для каждого глаза отдельно. Литература 1. Глазные болезни Под редакцией Ерошевского Т.И., Боч каревой АА., 1983, стр. 82 84 2. Harvey B., Franklin A. Routine eye examination, 2005, p.34 Определение остроты зрения • Острота зрения определяется сначала монокуляр но, а далее бинокулярно. При монокулярном определении остроты зрения один из глаз необходимо прикрыть заслонкой, лучше матовой, чтобы прикрытый глаз не был в условиях темноты, так как при этом может расширится зрачок, что приведет к рефлекторному расширению зрачка исследуемого глаза и окажет явление на остроту зрения. Далее пациента просят прочитать те знаки, которые он видит. • В строчках, соответствующих остроте зрения от до 0,6, допускается одна ошибка, при этом результат фиксируется как неполный без одной буквы, а в строчках, соответствующих остроте зрения от 0,7 до 1,0, допускается ошибка в 2 знака, при этом также фиксируется результат, но без 2 букв. Например, Visus OD = 0,9 без двух букв. • Если известно, что у пациента один из глаз видит хуже другого, то рекомендуется начать обследование именно с худшего глаза. • При проведении проверки остроты зрения скор рекцией следует сначала определить остроту зрения в очках или контактных линзах пациента. Приношении КЛ можно менять порядок обследования, определяя остроту зрения сначала в КЛ, а затем попросить пациента снять линзы и определить зрение без коррекции. • Если острота зрения без коррекции очень низкая, менее 0,1, тов этом случае пациента просят подойти на то расстояние, с которого он видит знаки первой строки. В этом случае острота зрения определяется по формуле А = d/D, где d – расстояние, с которого пациент различает буквы первого ряда (например, 3 метра, а 50 метров, те. расстояние, с которого нормальный глаз различает оптотипы первой строки. В этом случае острота зрения равна V = 3/50 = Если пациент не видит знаки первой строки с расстояния метр, тогда остроту зрения определяют, как счет пальцев руки улица пациента на определенном расстоянии от глаза. При этом толщина пальцев приравнивается к толщине знаков первой строки. В этом случае А равна счету пальцев на расстоянии 40 см. • Если пациент не видит пальцев улица, то следует проверить светоощущение с проекцией света. Электрическим фонариком с разных сторон свет направляют в глаз пациента (исследование проводят раздельно для каждого глаза, если пациент правильно определяет, с какой стороны в глаз падает свет, то светоощущение сохранено и имеет правильную проекцию. Если пациент ошибается или не различает свет с одной из сторон, то светоощущение имеется, но проекция неправильная |