Влияние курения не организм человека Укажите Ваш пол
 Скачать 14.78 Kb.
|
|
Влияние курения не организм человека 1. Укажите Ваш пол: Женский Мужской 2. Ваш возраст (введите число полных лет): ______ 3. Укажите Ваше образование: Среднее общее Среднее профессиональное Неоконченное среднее Высшее Неоконченное высшее Получаю образование 4. Укажите Ваше место жительства: Город Посёлок городского типа Сельская местность 5. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья? Отличное Хорошее Удовлетворительное Плохое 6. Курите ли Вы? * Да Нет 7. В каком возрасте Вы начали курить? Раньше 12 лет Подростковый (12-16 лет) Юношеский (17- 21) Взрослый (22-35) Позже 35 лет 8. Kаким образом Вы употребляете никотин? Сигареты Электронные сигареты 9. Есть ли у Вас хронические заболевания? * Да Нет 10. Сколько сигарет/папирос в день Вы выкуриваете? 1-2 шт до 10 шт пачку и более. 11. Курит ли кто-то из вашего окружения ( являетесь ли вы пассивным курильщиком)? Да Нет 12. Изменяется ли Ваше здоровье на фоне курения? Да, в положительную сторону Да, в отрицательную сторону Нет 13. Какие табачные изделия Вы предпочитаете вы предпочитаете? Лёгкие сигареты Крепкие сигареты Папиросы Сигареты Трубку Другое:______ 14. Есть ли у Вас проблемы с сердцем? Да Нет 15. Есть ли у Вас заболевания дыхательной системы? Да Нет 16. Беспокоит ли Вас обычно кашель, включая кашель после выкуривания первой сигареты или при выходе на улицу? Да Нет 17. Отмечаете ли Вы выделение мокроты? Да Нет 18. Испытываете ли Вы одышку, когда идете по ровной дороге или поднимаетесь пешком на небольшой холм? Да Нет 19. Возникает ли у Вас желание бросить курить? Да Нет 20 Какого мнения придерживаетесь Вы относительно влияния курения на организм? Курение оказывает значительное влияние на здоровье Курение в какой-то степени оказывает влияние на здоровье Это зависит от качества выкуриваемых сигарет (папирос) Это зависит от количества выкуриваемых сигарет (папирос) Нет, курение не оказывает влияние на здоровье 2 1. Обеспокоены ли Вы тем, что курение оказывает вредное влияние на Ваше здоровье? Очень обеспокоен Не очень обеспокоен Обеспокоен Совсем не обеспокоен Отправить |