История болезни Педиатрия. Цитолиз. Волкова ЕВ ПЕД18-08 История болезни. Волкова Е. В. Пед1808. История болезни Общие сведения
 Скачать 88.5 Kb.
|
|
Волкова Е.В. ПЕД18-08. История болезни Общие сведения 1. ФИО: Чадов Игорь Андреевич 2. Возраст: 5 лет 3 месяца (13.02.2016 г) 3. Пол: мужской 4. Место жительства: г. Пермь, ул. Холмогорская, д.2д, кв.65. 5. Родители: Мать: Чадова Ирина Сергеевна Отец: Чадов Андрей Викторович 6. Дата поступления 17.05.2021 г. в 8 часов 45 минут. 8. Клинический диагноз: Вирусный гепатит А, типичный, легкой формы. Осложнения основного заболевания: нет Сопутствующие заболевания :нет Жалобы Основные жалобы (со слов матери): желтушность и зуд кожных покровов, рвота. Общие жалобы: слабость, недомогание, быстрая утомляемость, снижение аппетита, беспокойный сон. Анамнез заболевания Ребёнок поступил на 7 день болезни, на 2 день желтухи. Заболевание началось 10.05.2021 с общего недомогания, вялости, потери аппетита. Температуру тела не измеряли. На 5 день болезни, появились боли в животе (ребёнок не может указать точную локализацию), однократная рвота, потемнение мочи. На 6 день болезни родители заметили желтушность кожи, повторные приступы рвоты, после чего привезли ребёнка на машине в больницу. При поступлении состояние средней тяжести, жалобы на зуд кожных покровов, боли в животе, потерю аппетита, слабость. Склеры желтушные, кожа слегка желтушная. Язык с белым налётом в области корня. Печень - +0.5, +1, верхняя треть. Уплотнена, безболезненна. Селезёнка выступает за край рёберной дуги на 2 см., уплотнена, безболезненна. За время пребывания в стационаре были сделаны биохимический анализ крови - на 8 день болезни, 3 день желтухи, ИФА – HbsAg – отриц, общий анализ мочи – наличие желчных пигментов Б/х крови: Билирубин общий ( мкмоль/л) 17-20 79 нарушение Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4 Аллергологический анамнез не отягощен Эпиданамнез не отягощен Настоящий статус 12 день болезни, 7 день желтухи. Общее состояние средней тяжести, самочувствие хорошее, жалоб нет. Склеры и слизистые – желтушны, кожа – желтоватой окраски. Телосложение пропорциональное. Мышцы развиты удовлетворительно, видимых деформаций костей и суставов нет. Обследование по системам: Кожа желтоватая имеются следы расчесов. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Симптом «щипка» и «жгута» отрицательный. Дермографизм красный. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина жирового слоя на уровне пупка, под реберной дугой, под углами лопаток, на плечах и бедрах – 1,5 см. Тургор сохранен. Видимого увеличения регионарных лимфоузлов нет, кожа над ними бледная, рубцы и свищи отсутствуют. Пальпируются подчелюстные, подмышечные лимфоузлы до 5 мм в диаметре, с гладкой поверхностью, безболезненные, подвижные Мышцы развиты нормотрофично, симметрично; при пальпации мышцы безболезненны; тонус и сила сохранены, одинаковы с обеих сторон. При осмотре костей деформаций, искривлений не выявлено. На поверхности костей неровностей, утолщений нет; размягчения и болезненности при пальпации не выявлено. Голова округлой формы, симметричная. Грудная клетка обычной формы, симметричная; эпигастральный угол прямой. Физиологические изгибы сохранены. Величина и форма суставов сохранена, кожа над суставами бледная, при пальпации болезненности, флюктуации не выявлено. Движения в полном объеме, безболезненные, хруста нет. Исследование органов дыхания Носовое дыхание свободно. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 20 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии ясный одинаковый лёгочный звук с двух сторон. Симптомы Кораньи, Аркавина, чаши Философова отрицательные. Нижние границы легких
Подвижность нижних краев – 3 см. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Исследование органов кровообращения При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии. Патологической пульсации над областью сердца и крупных сосудов нет. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины; левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии; верхняя – второе межреберье. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. I тон на верхушке громкий, низкий, продолжительный. Отмечается усиление II тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 94 в минуту. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются.Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжение и наполнение удовлетворительные, величина и форма не изменены, частота – 94 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. Артериальное давление
Исследование органов пищеварения Жалоб на боли в животе, различные диспептические расстройства (отрыжка, тошнота, рвота, поносы, запоры, метеоризм ), нарушение аппетита. Стул 1 раз в сутки, оформленный, нормального цвета, без патологических примесей. Непереносимости продуктов нет. При осмотре – слизивтая полости рта розовая, твёрдое нёбо слегка желтушно. Язык розовый, влажный, с белым налётом в области корня, на боковых поверхностях отпечатков зубов нет. Миндалины не увеличены, задняя стенка глотки не гиперемированна, желтушная. Живот округлой формы, безболезненный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. Венозная сеть не выражена. В области анального отверстия и перианальной области патологии не выявлено. При поверхностной пальпации живот не напряжен, грыжевые выпячивания и патологические образования передней брюшной стенки не обнаруживаются. Расхождение прямых мышц живота отсутствует. Отмечается расширение пупочного кольца диаметром до 1 см. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Слепая кишка пальпируется в типичном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность ее гладкая, безболезненная, умеренно подвижная, не урчит. Сигмовидная кишка пальпируется в обычном месте в виде цилиндра диаметром 1,5 см, эластичная, поверхность гладкая, безболезненна, урчит. Поперечно-ободочная кишка не пальпируется. Желудок при пальпации безболезненный. Печень - +1, +2, верхняя треть, край закруглённый, безболезненный, уплотнён. Поверхность гладкая. Селезёнка - +2, уплотнена, безборлезненна. Симптомы Мерфи, Ортнера, Кера, Мюсси и Боаса – отрицательные. Исследование почек, мочевого пузыря Периферические отеки при осмотре не обнаруживаются. Почки не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненные. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления без изменений. Репродуктивная система Половые органы сформированы правильно, по мужскому типу. Яички опущены в мошонку, при пальпации безболезненные. Физическое развитие на момент осмотра Масса тела – 20 кг; рост 110 см; окружность грудной клетки – 57 см; окружность головы – 51 см. Физическое развитие мезосоматичского типа, гармоничное. Оценка физического развития по таблицам Z-score: Длина тела (рост): 110 см. Средний показатель SD: от -1 до +1. Оценка результатов измерения роста ребенка: SD: от -1 до +1. Оценка показателя –средний. Тактика педиатра – наблюдение. Масса тела: 20 кг. Средний. SD: -1 до +1. Оценка результатов измерения массы тела ребенка: SD: -1 до +1. Оценка показателей – средний. ИМТ= 20/1,1^2=16.5. Средний показатель. SD-1 до +1. Оценка результатов ИМТ: SD: -1 до +1. Оценка показателей – Средняя масса тела Окружность головы: 51 см. Средняя. SD: от -1 до +1. Оценка результатов измерения окружности головы: SD: от -1 до +1. Оценка показателей – норма. Окружность груди: 53 см. Средняя. SD: от -1 до +1. Оценка результатов измерения окружности груди: SD: от -1 до +1. Оценка показателей – норма. Нервно-психическое развитие Сознание ясное. Положение активное. Сон спокойный, аппетит обычно хороший. Изменений поведения, вялости, беспокойства, сонливости не наблюдается. Менингиальные симптомы отрицательные. Функции черепно-мозговых нервов не нарушены. Мышление: Умеет составлять по картинке рассказ из нескольких предложений. Правильно отвечает на вопрос «как герой попал в данную ситуацию?» Моторика: умеет прыгать на месте на одной ноге и подвигаться вперед. Одевается и раздевается самостоятельно почти всегда. Внимание, память: Внимание быстро переключается, не собран. Стихи, соответствующие возрасту, запоминает быстро, прочно. Социальные контакты: Умеет играть с другими детьми, соблюдая правила игры. Психика: без отклонений. Нервно-психическое развитие соответствует возрасту. Биологическое развитие Длина тела 110 см Прибавка роста за год 4 см. Количество зубов: 2 постоянных 18 молочных Филипинский тест – 3 балла (достает рукой до мочки уха) Отношение высоты головы к длине тела: 1:5 - норма Средняя точка длины тела: на 4 см выше симфиза - норма Биологическое развитие соответствует паспортному возрасту. Предварительный диагноз На основании данных анамнеза заболевания (поступление в стационар на 7 день болезни, 2 день желтухи, наличие симптомов интоксикации в безжелтушный период, зуд кожных покровов, увеличение печени - +0,5,+1 верхняя треть – при поступлении), лабораторных исследований (1 АлАТ, АсАТ, тимоловая проба 1 в 3-4 раза, 1 общего билирубина за счёт коньюгированного билирубина . ИФА – HbsAg , анти-HCVIgM - отриц.), данных объективного обследования (желтушность склер и слизистых, , увеличение печени - +1,+2, верхняя треть, увеличение селезёнки - +2, потемнение мочи) можно считать, что у ребёнка имеет место гепатит А, типичный, лёгкая форма. План обследования 1.Общий анализ мочи (желчные пигменты) 2.Биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий и прямой билирубин, щелочная фосфатаза, тимоловая проба) 3 Серологические методы исследования: ИФА крови (HbsAg) 4. Клинический анализ крови Лабораторные данные 1.Анализ мочи от 17.05.21г. Цвет – темно-желтый Реакция – щелочная Удельный вес – 1020 Прозрачность - слабомутная Белок – 0.099 г/л Плоский эпителий – 0-0-1 в поле зрения Лейкоциты – 0 – 1 – 0 в поле зрения Эритроциты – 0 в поле зрения Желчные пигменты – реакция резко положительная Уробилин - реакция резко положительная Заключение: изменение цвета мочи, протеинурия, холалурия, уробилинурия; данные изменения характерны для вирусного гепатита . 2.Б/х крови: 17.05.21г. Билирубин общий (мкмоль/л) 17-20 79 нарушение Билирубин прямой (мкмоль/л) 0,8-12 63 пигм.обмена АлАТ (Ед) до 40 1300 цитолиз АсАТ (Ед) до 40 830 цитолиз Щелочная фосфатфза (Ед/л) 800 1150 холестаз Тимоловая проба (Ед) 0-5 17,4 Заключение: увеличение общего билирубина преимущественно за счет фракции прямого, увеличение АЛТ, увеличение показателя тимоловой пробы характерно для вирусного гепатита А, легкой формы. 3. ИФА – HbsAg , анти-HCVIgM - отриц 4.Клинический анализ крови от 17.05.21. Эритроциты – 4.27 Т/л Гемоглобин – 150 г/л ЦП – 0.9 Лейкоциты – 5.2 Г/л Эозинофилы –2 % Палочкоядерные – 6 % Сегментоядерные – 39 % Лимфоциты – 48 % Моноциты – 5 % СОЭ – 20 мм в час Заключение: нейтропения, относительный лимфоцитоз, ускоренная СОЭ; для вирусного гепатита А характерен умеренный лимфоцитоз. Клинический диагноз На основании жалоб (слабость, потемнение мочи, потеря аппетита, рвота), данных анамнеза, которые отражают типичное развитие заболевания с цикличностью: постепенное начало, наличие преджелтушного периода, протекающего по гриппоподобному типу на протяжении 5 дней с явлениями интоксикации, последующего желтушного периода (с появлением желтухи самочувствие больного улучшилось), эпидемиологического анамнеза и результатов физикального обследования (умеренная желтушность склер и кожных покровов, увеличение печени на 1-2см) и данных лабораторного обследования (биохимический анализ крови: билирубин повышен до 79; АЛТ - 1300 нмоль\л; тимоловая проба повышена до 17,4; сулемовая проба снижена до 1,4; анализ мочи: цвет насыщенно желтый, в моче обнаружен билирубин 1, уробилин 1) ставим окончательный диагноз: Вирусный гепатит А, типичный, лёгкая форма. Синдром цитолиза. Осложнения: нет Сопутствующие заболевания: нет. Синдром Синдром цитолиза представляет собой клинико-лабораторный синдром, характеризующийся повышением уровней внутриклеточных ферментов трансаминаз (прежде всего, АсАТ и АлАТ) в крови как неспецифической реакции клеток на действие повреждающих факторов, и проявляется на клеточном уровне их повреждением и гибелью. Характерные признаки для синдрома цитолиза: Внешние признаки: желтуха, лихорадка (при бурном цитолизе), астения, тошнота, тяжесть в правом подреберье (инфильтрация паренхимы → увеличение печени → растяжение капсулы → тяжесть, тупая боль), гепатомегалия, реже спленомегалия при выраженной активности. Потемнение мочи и осветление кала. Лабораторные признаки: увеличение АЛТ и АСТ более 30-40 Ед/л, увеличение ЛДГ5 и ГГТП. Повышен общий билирубин (за счет прямой фракции). В моче определяются желчные пигменты и уробилин, в кале пониженное содержание стеркобилина. Функциональные признаки: на УЗИ дополнительные эхо-сигналы (отражение сигнала от инфильтрированной или склерозированной ткани).
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||