ХОБЛ пропедевтика задачи. ХОБЛ. Вопросы

• Название: Вопросы
• Анкор: ХОБЛ пропедевтика задачи
• Дата: 11.11.2020
• Размер: 0.58 Mb.
• Имя файла: ХОБЛ.docx
• Тип: Задача; #149795

Задача №1

Пациент 57 лет жалуется на кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты до 30-40 мл за сутки, но преимущественно в утренние часы, одышку при незначительной физической нагрузке (подъём на 1 этаж, ходьба в умеренном темпе), сердцебиение, утомляемость, повышение температуры до 37,2 в вечернее время.

Из анамнеза известно: курит по 1 пачке сигарет в день в течение 37 лет. Кашель в течение многих лет с мокротой по утрам. Часто отмечал субфебрильную температуру. 3 года назад появилась постепенно усиливающая одышка, отеки на голенях. При усилении одышки применяет беродуал. В последние годы участились обострения в связи с простудой до 2-3 раз в год. В прошлом году один раз был госпитализирован в стационар с обострением.

Объективно: состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м². Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка обычной конфигурации. При перкуссии легочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в минуту. Границы сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 86 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Шейные вены в положении лёжа набухают. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Отеки нижних конечностей.

Общий анализ крови: эритроциты – 4,8∙10⁹/л, Hb – 168 г/л, лейкоциты – 6,1∙10⁹/л (лейкоцитарная формула – без особенностей), СОЭ – 15 мм/ч.

Мокрота: слизисто-гнойная, лейкоциты 30-40 в поле зрения.

Спирометрия: ОФВ₁=30,0% от должного, ОФВ₁/ФЖЕЛ=0,6.

Пульсоксиметрия: SаО₂=87%.

ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.

Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, деформирован. Корни деформированы, уплотнены.

Вопросы:

1. 
   Назовите патологические симптомы. Объясните механизм их возникновения.
   
2. 
   О каком заболевании можно думать?
   
3. 
   Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его
   

Ответ: 1. Отеки нижних конечностей обусловлены правожелудочковой недостаточностью

1. 
   Кашель с небольшим колич-вом слизисто-гнойной мокроты (преимущ-но в утренние часы)
   
2. 
   Одышка при незначительной физич. нагрузке – вызвана бронхиальной обструкцией – отеком слизистой, наличием вязкой мокроты, бронхоспазмом
   
3. 
   Сердцебиение?
   
4. 
   Повышение температуры до 37,2 в вечернее время (субфебрильная)
   
5. 
   Отеки нижних конечностей
   
6. 
   Выраженный диффузный цианоз
   
7. 
   Перкуссия: коробочный оттенок
   
8. 
   Аускультация: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы
   
9. 
   Повышенная частота дыхания (24 в мин)
   
10. 
    Границы сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией.
    
11. 
    Шейные вены в положении лёжа набухают.
    
12. 
    Слизисто-гнойная мокрота, 30-40 лейкоцитов в поле зрения
    
13. 
    Спирометрия: ОФВ1=30,0% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ=0,6.
    
14. 
    Низкая сатурация
    
15. 
    ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия.
    
16. 
    Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, деформирован. Корни деформированы, уплотнены.
    

4. 
   Клинический диагноз:
   

Основное заболевание: Хроническая обструктивная болезнь легких III степени тяжести (ОФВ₁=30%)

Диагноз «ХОБЛ» установлен на основании жалоб на кашель с выделением мокроты и одышку, наличии в анамнезе фактора риска (курение), наличии признаков бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы, снижение ОФВ1/ФЖЕЛ <0.7 и снижение ОФВ1), рентгенологических данных. Степень тяжести бронхиальной обструкции установлена на основании данных спирометрии (ОФВ1=30% от должных значений), риск обострений установлен данных спирометрии (ОФВ1=30% от должных значений) и анамнеза предшествующих обострений (1 госпитализация по поводу обострения в прошлом году). Совокупность этих признаков соответствует клинической группе D (выраженные симптомы, высокий риск). Бронхитический тип установлен на основании жалоб и данных рентгенографии органов грудной клетки, характерных для хронического бронхита. Диагноз «лѐгочное сердце» поставлен на основании данных ЭКГ и клинических признаков правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, отеки нижних конечностей, набухание шейных вен), стадия сердечной недостаточности – на основании симптомов (отѐки на ногах, увеличение печени, набухание шейных вен), ЭКГ. Степень дыхательной недостаточности определена на основании выраженности одышки (при незначительной физической нагрузке) и данных пульсоксиметрии.

Задача №4

Пациент К. 58 лет. Жалобы на усиление одышки экспираторного характера при незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в утренние часы, повышение температуры до 37,8°С.

Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъёме на 2 этаж. В течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке, разговоре, появилась густая, скудная мокрота желто-зеленого цвета. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась гнойная мокрота, увеличился ее объём, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин, Беродуал без улучшения. Обратился в приемный покой городской больницы.

Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 мл водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен.

Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего лёгочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см?. Отёков нет.

Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×10¹²/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты - 8,4×10⁹/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, лимфоциты - 25%, моноциты – 4%, СОЭ - 28 мм/час.

Общий анализ мокроты – вязкая, зелёного цвета. Лейкоциты – 100 в поле зрения, эритроцитов – нет.

По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%.

ФВД: ОФВ1 – 29%, ЖЕЛ – 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ – 57%. При пробе с Сальбутамолом 4 дозы по 100 мкг ∆ ОФВ1 – 2,12%.

Вопросы:

1. 
   Назовите патологические симптомы.
   
2. 
   Объясните механизм их возникновения.
   
3. 
   Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его. 7
   

Задания к теме «ХОБЛ. Нагноительные заболевания легких».
Задание 1.

Дополните определение:

ОФВ 1 – это объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду при форсированном выдохе

Отражает выраженность бронхиальной обструкции

Задание 2.

Оцените показатели для определения степени тяжести пациента Т., 40 лет с диагнозом ХОБЛ:

• 
  ОФВ1 = 80 %
  
• 
  Индекс Тифно = ОФВ1/ФЖЕЛ (постбронходилятационный тест) = 65%
  

Ответ: Данные значения соответствуют легкой степени тяжести ХОБЛ

Задание 3.

Дополните фразы. Как называются данный прибор, и с какой целью он используется?



Ответ: Данный прибор – небулайзер. Цель его использования – проведение ингаляции (происходит мелкодисперсное распыление ЛВ, которое попадает во все отделы дыхательной системы)
Задание 4.

Запишите название прибора, представленного на иллюстрации и основную цель его применения.

Ответ: Название прибора – пикфлоуметр. Основная цель его применения – определение пиковой скорости выдоха с целью мониторинга бронхиальной проводимости. При ухудшении бронхиальной проходимости показатели пикфлоуметрии снижаются.

Задание 5.

Какие изменения Вы видите на представленных рентгенограммах? При каком заболевании они могут быть?
А)
Б)
Ответ: На рентгенограмме А в нижней доле левого легкого можно видеть полость (образуется в результате гнойного расплавления легочной ткани) с горизонтальным уровнем жидкости.

На рентгенограмме Б в нижней доле правого легкого можно видеть овальную полость с горизонтальным уровнем жидкости.

Такие изменения могут наблюдаться при абсцессе легкого.

Задание 6.
ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ

Количество – 120 мл

Характер – гнойный

Консистенция – вязкая

Запах – неприятный

Деление на слои – трехслойная

Микроскопия:

Лейкоциты – сплошь в поле зрения

Эритроциты – 10-15 в поле зрения

Эластические волокна
При каком заболевании выделяется подобная мокрота?

Ответ: Учитывая макроскопические данные: большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом (свидетельствует о наличии бактериальной микрофлоры), микроскопические данные: наличие в мокроте эластических волокон (признак распада легочной ткани), большого количеств лейкоцитов (признак воспаления), эритроцитов можно сделать заключение – подобные изменения характерны для острого абсцесса легкого.