ХОБЛ пропедевтика задачи. ХОБЛ. Вопросы
![]()
|
Задача №1 Пациент 57 лет жалуется на кашель с выделением небольшого количества слизисто-гнойной мокроты до 30-40 мл за сутки, но преимущественно в утренние часы, одышку при незначительной физической нагрузке (подъём на 1 этаж, ходьба в умеренном темпе), сердцебиение, утомляемость, повышение температуры до 37,2 в вечернее время. Из анамнеза известно: курит по 1 пачке сигарет в день в течение 37 лет. Кашель в течение многих лет с мокротой по утрам. Часто отмечал субфебрильную температуру. 3 года назад появилась постепенно усиливающая одышка, отеки на голенях. При усилении одышки применяет беродуал. В последние годы участились обострения в связи с простудой до 2-3 раз в год. В прошлом году один раз был госпитализирован в стационар с обострением. Объективно: состояние удовлетворительное, гиперстенического телосложения, повышенного питания. ИМТ – 29 кг/м2. Выраженный диффузный цианоз. Грудная клетка обычной конфигурации. При перкуссии легочный звук, в нижних отделах с коробочным оттенком. Дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД – 24 в минуту. Границы сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. ЧСС – 86 ударов в минуту. АД 130/80 мм рт.ст. Шейные вены в положении лёжа набухают. Печень на 2 см ниже края реберной дуги. Отеки нижних конечностей. Общий анализ крови: эритроциты – 4,8∙109/л, Hb – 168 г/л, лейкоциты – 6,1∙109/л (лейкоцитарная формула – без особенностей), СОЭ – 15 мм/ч. Мокрота: слизисто-гнойная, лейкоциты 30-40 в поле зрения. Спирометрия: ОФВ1=30,0% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ=0,6. Пульсоксиметрия: SаО2=87%. ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, деформирован. Корни деформированы, уплотнены. Вопросы: Назовите патологические симптомы. Объясните механизм их возникновения. О каком заболевании можно думать? Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его Ответ: 1. Отеки нижних конечностей обусловлены правожелудочковой недостаточностью Кашель с небольшим колич-вом слизисто-гнойной мокроты (преимущ-но в утренние часы) Одышка при незначительной физич. нагрузке – вызвана бронхиальной обструкцией – отеком слизистой, наличием вязкой мокроты, бронхоспазмом Сердцебиение? Повышение температуры до 37,2 в вечернее время (субфебрильная) Отеки нижних конечностей Выраженный диффузный цианоз Перкуссия: коробочный оттенок Аускультация: дыхание жесткое, с удлиненным выдохом, рассеянные сухие свистящие хрипы Повышенная частота дыхания (24 в мин) Границы сердца расширены вправо, акцент 2 тона над легочной артерией. Шейные вены в положении лёжа набухают. Слизисто-гнойная мокрота, 30-40 лейкоцитов в поле зрения Спирометрия: ОФВ1=30,0% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ=0,6. Низкая сатурация ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка и правого предсердия. Рентгенография органов грудной клетки: легочный рисунок усилен, деформирован. Корни деформированы, уплотнены. Клинический диагноз: Основное заболевание: Хроническая обструктивная болезнь легких III степени тяжести (ОФВ1=30%) Диагноз «ХОБЛ» установлен на основании жалоб на кашель с выделением мокроты и одышку, наличии в анамнезе фактора риска (курение), наличии признаков бронхиальной обструкции (сухие свистящие хрипы, снижение ОФВ1/ФЖЕЛ <0.7 и снижение ОФВ1), рентгенологических данных. Степень тяжести бронхиальной обструкции установлена на основании данных спирометрии (ОФВ1=30% от должных значений), риск обострений установлен данных спирометрии (ОФВ1=30% от должных значений) и анамнеза предшествующих обострений (1 госпитализация по поводу обострения в прошлом году). Совокупность этих признаков соответствует клинической группе D (выраженные симптомы, высокий риск). Бронхитический тип установлен на основании жалоб и данных рентгенографии органов грудной клетки, характерных для хронического бронхита. Диагноз «лѐгочное сердце» поставлен на основании данных ЭКГ и клинических признаков правожелудочковой недостаточности (увеличение печени, отеки нижних конечностей, набухание шейных вен), стадия сердечной недостаточности – на основании симптомов (отѐки на ногах, увеличение печени, набухание шейных вен), ЭКГ. Степень дыхательной недостаточности определена на основании выраженности одышки (при незначительной физической нагрузке) и данных пульсоксиметрии. Задача №4 Пациент К. 58 лет. Жалобы на усиление одышки экспираторного характера при незначительной физической нагрузке (умывании, одевании), сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с увеличением мокроты до 20 мл в сутки в утренние часы, повышение температуры до 37,8°С. Анамнез заболевания: сухой кашель в течение последних 20 лет. Последние 10 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъёме на 2 этаж. В течение последнего года одышка резко усилилась и стала беспокоить при обычной нагрузке, разговоре, появилась густая, скудная мокрота желто-зеленого цвета. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась гнойная мокрота, увеличился ее объём, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома Ампициллин, Беродуал без улучшения. Обратился в приемный покой городской больницы. Анамнез жизни: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки, употребляет 1 раз в месяц 200 мл водки. Работает прорабом на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего лёгочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см?. Отёков нет. Общий анализ крови: эритроциты - 4,42×1012/л, Нв -165 г/л, Нt - 50%, лейкоциты - 8,4×109/л, эозинофилы - 2%, палочкоядерные нейтрофилы - 8%, сегментоядерные нейтрофилы – 62%, лимфоциты - 25%, моноциты – 4%, СОЭ - 28 мм/час. Общий анализ мокроты – вязкая, зелёного цвета. Лейкоциты – 100 в поле зрения, эритроцитов – нет. По пульсоксиметрии сатурация кислорода - 88%. ФВД: ОФВ1 – 29%, ЖЕЛ – 52%, индекс ОФВ1/ФЖЕЛ – 57%. При пробе с Сальбутамолом 4 дозы по 100 мкг ∆ ОФВ1 – 2,12%. Вопросы: Назовите патологические симптомы. Объясните механизм их возникновения. Сформулируйте клинический диагноз и обоснуйте его. 7 Задания к теме «ХОБЛ. Нагноительные заболевания легких». Задание 1. Дополните определение: ОФВ 1 – это объем воздуха, который может выдохнуть человек за первую секунду при форсированном выдохе Отражает выраженность бронхиальной обструкции Задание 2. Оцените показатели для определения степени тяжести пациента Т., 40 лет с диагнозом ХОБЛ: ОФВ1 = 80 % Индекс Тифно = ОФВ1/ФЖЕЛ (постбронходилятационный тест) = 65% Ответ: Данные значения соответствуют легкой степени тяжести ХОБЛ Задание 3. Дополните фразы. Как называются данный прибор, и с какой целью он используется? ![]() Ответ: Данный прибор – небулайзер. Цель его использования – проведение ингаляции (происходит мелкодисперсное распыление ЛВ, которое попадает во все отделы дыхательной системы) Задание 4. Запишите название прибора, представленного на иллюстрации и основную цель его применения. ![]() ![]() Ответ: Название прибора – пикфлоуметр. Основная цель его применения – определение пиковой скорости выдоха с целью мониторинга бронхиальной проводимости. При ухудшении бронхиальной проходимости показатели пикфлоуметрии снижаются. Задание 5. Какие изменения Вы видите на представленных рентгенограммах? При каком заболевании они могут быть? А) ![]() Б) ![]() Ответ: На рентгенограмме А в нижней доле левого легкого можно видеть полость (образуется в результате гнойного расплавления легочной ткани) с горизонтальным уровнем жидкости. На рентгенограмме Б в нижней доле правого легкого можно видеть овальную полость с горизонтальным уровнем жидкости. Такие изменения могут наблюдаться при абсцессе легкого. Задание 6. ИССЛЕДОВАНИЕ МОКРОТЫ Количество – 120 мл Характер – гнойный Консистенция – вязкая Запах – неприятный Деление на слои – трехслойная Микроскопия: Лейкоциты – сплошь в поле зрения Эритроциты – 10-15 в поле зрения Эластические волокна При каком заболевании выделяется подобная мокрота? Ответ: Учитывая макроскопические данные: большое количество гнойной мокроты с неприятным запахом (свидетельствует о наличии бактериальной микрофлоры), микроскопические данные: наличие в мокроте эластических волокон (признак распада легочной ткани), большого количеств лейкоцитов (признак воспаления), эритроцитов можно сделать заключение – подобные изменения характерны для острого абсцесса легкого. |