Возбудителями урогенитального хламидиоза являются C. Trahomatis, в частности, серовары D, E, F, G, H, I, Y, K
 Скачать 42.37 Kb.
|
|
ТИОЛОГИЯ Возбудителями урогенитального хламидиоза являются C. Traho-matis, в частности, серовары D, E, F, G, H, I, Y, K. Хламидии – грамотрицательные бактерии с уникальным циклом развития, включающим две различные – по морфологии и биологическим свойствам – формы существования микроорганизмов, которые называют-ся элементарными и инициальными (ретикулярными) тельцами. Элемен-тарное тельце – инфекционная форма возбудителя, адаптированная к вне-клеточному существованию. Инициальное (ретикулярное) тельце – форма внутриклеточного существования паразита, обеспечивающая репродук-цию организма. Хламидии обладают тропизмом к эпителиальным клеткам конъ-юнктивы, бронхов, бронхиол, легких, мочеполовой системы. Они не яв-ляются нормальными представителями микрофлоры человека, а их обна-ружение всегда говорит об инфекционном процессе. Главной биологической особенностью хламидий, кроме фильт-руемости элементарных телец (ЭТ) через бактериальные фильтры и не-способности к росту на искусственных питательных средах, является уникальный облигатный внутриклеточный цикл развития. При этом спороподобные ЭТ фагоцитируются чувствительными клетками, но обычно не лизируются, а трансформируются в переходные (ПТ), а затем и в ретикулярные тельца (РТ). Последние, в свою очередь, производят новые ЭТ. Внутриклеточный цикл развития хламидий продолжается 2-3 суток, после чего инфицированная клетка большей частью разрушается и в межклеточные пространства попадает множество новообразованных ЭТ и РТ. Инфицируются новые клетки и патологический процесс продолжается. По-видимому, некоторые ЭТ вообще могут определенное время сохраняться в межклеточных промежутках нефагоцитированными. Это обстоятельство имеет чрезвычайно большое значение для понимания ограниченных возможностей антибактериальной терапии урогенитальных хламидиозов. Следует подчеркнуть, что при некоторых условиях, в частности, под влиянием антибиотиков, хламидии могут трансформироваться в малочувствительные к антибиотикам L-формы или вызывать малоактивную персистирующую инфекцию. Местом персистенции являются не постоянно обновляющийся эпителиальный слой слизистой, а субэпителиальные ткани, куда C. Trachomatis проникают в фагоцитах, где и продолжают персистировать. Патогенез. В патогенезе хламидиоза можно выделить пять стадий. Первая стадия – инфицирование, которое реализуется при попа-дании возбудителя на слизистые оболочки. Вторая стадия – первичная региональная инфекция, характери-зующаяся первичным поражением хламидиями клеток-мишеней (для дан-ного вида). Она проявляется участием в репродуктивном цикле двух раз-ных форм микроорганизма – элементарных и ретикулярных телец. Дли-тельность ее составляет, обычно, 48-72 часа. Третья стадия патогенеза характеризуется дальнейшим распро-странением процесса, множественным поражением эпителиальных клеток и появлением клинических симптомов болезни. Однако, при инфицировании C. Trachomatis возможно и латентное течение инфекционного процесса. Четвертая стадия характеризуется развитие иммунопатологиче-ских реакций и состояний. Пятая стадия – клиника последствий (резидуальная фаза), при ко-торой выявляются морфологические и функциональные изменения со стороны различных органов и систем, при этом возбудители в организме отсутствуют. Наряду с острой инфекцией возможно развитие хронического за-болевания хламидиозом. Антибактериальная терапия у больных с урогенитальными хла-мидиями нередко приводит не к ликвидации инфекционных агентов, а лишь к стиханию клинических проявлений, к переводу манифестного воспалительного процесса в малосимптомный, субклинический или ла-тентный хламидиоз (бессимптомное носительство хламидий). Манифест-ные формы заболевания регестрируются только в тех наблюдениях, когда имеет место ассоциированная инфекция. Частота хламидиоза весьма велика: у женщин, обратившихся с воспалительными заболеваниями органов малого таза и нижнего отдела половых путей, она достигает 50%; хламидии выделяются у 40% больных гонореей и у 40% больных трихомониазом, уреплазменной и микоплазменной инфекцией (12% случаев). Микробные ассоциации способствуют лучшей адаптации возбудителя к внутриклеточному паразитированию, увеличивают патогенность каждого возбудителя и усиливают его устойчивость к действию антибиотиков. Отмечено некоторое уменьшение частоты хламидиоза у женщин, применяющих гормональные (оральные) контрацептивы. Снижение час-тоты этой инфекции при гормональной контрацепции обусловлено уменьшением проницаемости цервикальной слизи для хламидий. Клиническая картина. Клинические проявления хламидийной инфекции зависят от вирулентности возбудителя, длительности пребывания хламидий в организме, топографии поражения, выраженности местных и общих реакций макроорганизма. Инкубационный период продолжается 20-30 дней. Заболевания хла-мидийной этиологии характеризуются длительностью течения, недостаточной отчетливостью признаков, склонностью к рецидивам. Клинические проявления хламидиоза неспецифичны, сходны с симптомами заболеваний, вызванных другими микроорганизмами, в том числе разными видами кокковой флоры, трихомонадами и другими возбудителями. По топографии поражения макроорганизма хламидийной инфек-цией можно выделить хламидийное поражение нижнего отдела урогени-тального тракта и восходящую хламидийную инфекцию (эндометрит, сальпингооофорит, пельвиоперитонит, перигепатит). Вполне реально предположение, что хламидии могут поражать цилиндрический эпителий псевдоэрозий, образовавшийся до хламидиоза. При длительном хламидиозном процессе нередко наблюдается более или менее выраженное утолщение и уплотнение шейки матки (церви-цит). Хламидийный уретрит может сопровождаться дизурическими проявлениями или протекает на фоне мало выраженных симптомов. При-знаки острого воспаления уретры наблюдаются лишь у 4-5% больных с урогенитальным хламидиозом. Кольпит и воспаление выводного протока больших желез преддверия (бартолинит) также не имеют симптомов, ти-пичных только для хламидиоза. Клиническая картина сальпингита, вы-званного хламидиями, неспецифична. Он может протекать с признаками, присущими острому и хроническому воспалению маточных труб. Последствия этого процесса – непроходимоть маточных труб, внематочная беременность, трубно-перитонеальное бесплодие, спаечный процесс в малом тазу, невынашивание беременности. Достаточно часто бесплодие является единственной жалобой пациентки. Диагноз хламидийного сальпингита возможен при специальном исследовании материала во время лапароскопии. При лапароскопическом исследовании женщин с ВЗОТ, подозрительных на наличие хламидийной инфекции, выявляются экссудат и лентоподобные спайки в области печени, получившие название синдрома Фитца–Хью–Куртиса. Однако этот синдром нередко отмечают и при гонорейной этиологии ВЗОТ. Урогенитальный хламидиоз и беременность. Частота обнару-жения хламидий у беременных женщин колеблется по данным различных авторов от 10 до 40%. Чаще всего урогенитальных хламидиоз у беремен-ных протекает бессимптомно, и единственных проявлением болезни мо-гут быть цервицит и псевдоэрозия шейки матки. Течение беременности на фоне хламидиоза всегда чревато возникновением акушерских осложне-ний, таких как угроза прерывания беременности, спонтанные аборты в ранние сроки, внематочная беременность, неразвивающаяся беремен-ность, гестоз, многоводие. Осложнениями хламидийной инфекции могут быть аномалии плацентации, преждевременная отслойка плаценты, не-своевременный разрыв плодных оболочек, слабость родовой деятельно-сти, внутриутробная гипоксия плода, лихорадка в родах. Урогенитальный хламидиоз нередко приводит к послеродовым осложнениям. Так, эндометриты у инфицированных женщин встречаются в 4 раза чаще. Диагностика. Распознавание хламидиоза на основании результатов клинического исследования затруднительно, диагноз может быть предположительным. Основанием для постановки диагноза являются анамнестические данные (уретрит, эпидидимит и другие урогенитальные заболевания полового партнера), длительное течение заболевания (бели, зуд и др.), бесплодие, перенесенные ранее инфекциионные заболевания мочеполового тракта (особенно гонорейной этиологии), которые предрасполагают к развитию хламидиоза. Лабораторная диагностика хламидиоза представляет известные трудности. В настоящее время используются следующие методы: - Культуральный метод – является информативным методом, чув-ствительность его достигает 70-80 %. Ценность этого метода состоит в том, что он является единственным методом, позволяющим выбрать ан-тибактериальный препарат и оценить его эффективность; - Цитологический метод имеет очень низкую чувствительность (10-12%); - Прямой иммунофлюоресцентный метод – ПИФ, чувствитель-ность – 50-90 %; - Метод полимеразной цепной реакции является методом опреде-ления специфического участка ДНК., чувствительность – 70-85%. - Иммуноферментный анализ –ИФА (с ипользованием монокло-нальных антител), чувствительность – 20-85% (зависит от типа тест-системы); - Методы амплификации нуклеиновых кислот (МАНК), чувстви-тельность - 70-95% ( в настоящее время являются новым «золотым стан-дартом» в выявлении хламидийной инфекции). Лечение. Основные принципы: ранняя диагностика и своевре-менное начало лечения с одновременным обследованием и лечением му-жа (полового партнера), прекращение половой жизни до полного излече-ния, полный запрет употребления алкоголя, острой пищи, чрезмерных физических и психических нагрузок. Для лечения применяются следую-щие группы антибиотиков, обладающих способностью к внутриклеточ-ному воздействию: макролиды, фторхинолоны, тетрациклины. - Доксициклин (вибрамицин, юнидокс) 0, 2гр. на первый прием, затем по 0,1 г. х 2 раза в день, курс лечения 7-10 дней. - Сумамед – представитель группы антибиотиков–макролидов, При острой хламидийной инфекции – в первый день лечения 250 мг 2 раза в день, затем 4 дня по 250 мг 1 раз в день. При хроническом процессе кур-совая доза сумамеда составляет 3,0 г. и назначается по 1г. Х 1 раз в нед. в течение 3-х нед. В той же группе применяются рулид по 150 мг х 2 раза в день; вильпрафен по 500 мг х 2 раза в день; фромилид (кларитромицин) по 500 мг х 2 раза в день. Курс лечения – 7-10 дней. В последние годы для лече-ния хламидийной инфекции используют антибиотики группы фторхино-лона (офлоксацин, абактал, цифран, ципробай, заноцин и т.д.). Офлокса-цин – по 400мг х 1 раза в сутки в течение 7 дней. Абактал при острых и подострых формах назначают в дозе 400 мг 2 раза в день, курс лечения – 10 дней. В настоящее время появились новые фторхинолоны, высокоэф-фективные в отношении хламидий, микоплазм, уреаплазм, грамотрица-тельных и грамположительных кокков, в том числе резистентных к дру-гим фторхинолонам – спарфлоксацин (дифторхинолон). Спарфлоксацин – новый фторхинолон III поколения, обладающий высокой активностью в отношении грамположительных кокков, включая полирезистентные пневмококки, грамотрицательные бактерии и специфические возбудители генитальных инфекций. Препарат применяли по рекомендованной схеме: в первый день лечения – 400 мг однократно, в последующие дни – по 200 мг также однократно (длительность курса – 10-14 дней). В качестве альтернативы следует рекомендовать своеобразную «пульс–терапию». Это необходимо для того, чтобы оставшиеся после 1-го курса «ударной» химиотерапии интактные ЭТ в межклеточных проме-жутках были бы фагоцитированы во время перерыва в лечении чувстви-тельными клетками и в них сформировались микроколонии, которые мо-гут погибнуть от последующих курсов противохламидийных средств. Вероятно, такой курс не должен превышать 7-10 дней, что соответствует 3-4 циклам формирования микроколоний из ЭТ. Затем, после примерно такого же интервала, курс лечения необходимо повторить еще 2-3 раза (при хронических формах урогенитального хламидиоза). В комплексном лечении применяются следующие группы имму-номодулирующих препаратов: - Натуральные и рекомбинантные интерфероны (лейкинферон, интрон - А, генферон), а также индукторы эндогенного синтеза интерфе-рона (циклоферон, неовир, ридостин, реферген и др.); - Тимические гормоны (тимоген, тималин, иммунофан); - Стимуляторы макрофагально-фагоцитарного звена (продигио-зан, ликопид, рибомунил, полиоксидоний). Назначение указанных препа-ратов (особенно тимических гормонов) необходимо проводить после ис-следования иммунограммы. Возможно комбинированное применение препаратов из разных групп. Кроме того, могут назначаться биогенные стимуляторы (фибс, алоэ) и энзимотерапия (трипсин, химотрипсин, во-бэнзим), способствующих лучшему проникновению антибиотиков внут-риклеточно. Контроль излеченности проводят не ранее чем через 1,5-2 мес. после окончания лечения и далее в течение 3-х менструальных цик-лов. Критерием излеченности являются отрицательные результаты лабораторного исследования, отсутствие клинических симптомов заболевания. УРЕАПЛАЗМОЗ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ В популяции уреаплазмы выявляются у 5–15% населения мира. По данным статистики, уреаплазмами инфицировано 174 млн. человек (ВОЗ, 1999; Donovan B. Lancet, 2004). При этом, в качестве моноинфекции уреаплазмоз отмечен в 37,5% случаев, при смешанном инфицировании – в 62,5% (В. Н. Прилепская, О. В. Быковская, 2003). Частота колонизации мочеполовых органов уреаплазмами со-ставляет: у мужчин – 25%, у женщин – до 80%, частота бессимптомного носительства – до 45,8%. Уреаплазмы относятся к классу Mollicutes, в который входят так-же микоплазмы, ахолеплазмы, спироплазмы, анаэроплазмы. В настоящее время считают, что имеется два самостоятельных вида уреаплазм: Ureaplasma parvum и Ureaplasma urealyticum – их клиническая значимость находится в стадии изучения. Семейство Mycoplasmaticeae – группа микроорганизмов, в состав которых входят два рода возбудителей: Mycoplasma включает 75 видов и Ureaplasma urealyticum – 10 серотипов . Как известно, абсолютная патогенность генитальных уреа- и ми-коплазм (кроме Mycoplasma genitalium) не доказана до настоящего време-ни. Уреаплазмы скорее относят к условно-патогенным микроорганизмам, однако известно, что различные воспалительные заболевания урогени-тального тракта уреаплазменной этиологии могут возникать (и в литера-туре описан целый ряд нозологий) в результате активации размножения уреаплазм при ослаблении или изменении иммунного и гормонального статуса, присоединении других инфекций, стрессах, изменении гомеоста-за, переохлаждении. Установлены ассоциации микоплазм с трихомонадами, гонокок-ками, хламидиями, другими микроорганизмами, в том числе анаэробами, особенно бактероидами. Важной для клинической практики морфологической особенно-стью уреаплазм является их выраженный тропизм к эпителиальным клет-кам, а именно, к слизистым оболочкам урогенитального тракта, и способ-ность длительно персистировать в эпителиальных клетках. Учитывая тот факт, что первичным очагом поражения являются нижние отделы моче-половых путей, в них, и в частности в шейке матки, развиваются под влиянием уреаплазм различные патологические процессы. Вероятно, ин-фицирование уреаплазмами нарушает процесс замещения цилиндриче-ского эпителия на многослойный плоский при эктопии шейки матки и способствует развитию различных патологических ее состояний. Уреа-плазмы прикрепляются не только к эпителию, но и к лейкоцитам, сперма-тозоидам и другим клеткам. Прикрепившись к поверхности клеток пора-женного органа, они разрушают клеточные мембраны, внедряются в ци-топлазму, вызывая воспалительную реакцию. При этом происходит дест-рукция пораженных клеток и развитие сосудистых и других проявлений острой воспалительной реакции. Латентная уреаплазменная инфекция может оказать влияние на хромосомный аппарат клеток, вызывая в них разнообразные патологические процессы. Уреаплазмы не обладают высокой инвазивной способностью, их жизнедеятельность ограничена поверхностно расположенными эпителиальными клетками. По общепринятому мнению, уреаплазмы могут считаться этиоло-гическим фактором развития воспалительного процесса при обнаружении их в большом количестве, т. е. при высоком уровне обсемененности. Для воспалительных процессов уреаплазменной этиологии характерно латентное бессимптомное развитие, в результате – поздняя диагностика, хроническое рецидивирующее течение. Клинические проявления могут быть более выражены в пред- и постменструальном периодах. У девочек течение уреаплазмоза бывает более выражено: в виде острых и подострых форм вульвовагинита с частым вовлечением в воспалительный процесс шейки матки и уретры. Этот возбудитель выделяют из гнойного отделяемого воспаленной большой вестибулярной железы, содержимого маточных труб при остром сальпингите, тубоовариальных воспалительных образованиях с гнойным содержимым и при других гнойниках малого таза. Опубликованы данные о выделении уреаплазм из плодного яйца при спонтанном (особенно септическом) аборте, о возможности проникновения этого возбудителя через плаценту и повреждающем действии на плод. При затяжных родах, особенно при несвоевременном (преждевременном, раннем) отхождении околоплодных вод, возможно инфицирование плода с последующим заболеванием легких, конъюнктивы глаз, наружных половых органов. Уреаплазмы могут быть возбудителями послеродовых заболеваний. Основными жалобами при уреаплазмозе являются: зуд, жжение в области наружных половых органов, белесоватые слизисто-гнойные вы-деления из влагалища, дизурические расстройства (дискомфорт при моче-испускании, рези, боли или учащение мочеиспускания, ощущение пере-полненности мочевого пузыря). Для урогенитального уреаплазмоза вооб-ще характерно частое поражение мочевыделительной системы, причем воспалительный процесс нередко начинается именно с уретральных сим-птомов и соответствующих жалоб, что требует особого внимания клини-цистов. При подозрении на наличие уреаплазмоза обследованию подле-жат: - женщины с воспалительными процессами гениталий и их поло-вые партнеры; - пациентки с хроническими, рецидивирующими воспалительны-ми процессами органов системы мочевыделения; - женщины с отягощенным акушерско-гинекологическим анамне-зом; - беременные женщины (в любом сроке беременности, по показаниям); - пациентки с бесплодием. В связи с этим важное практическое значение имеет культураль-ный метод исследования. Культуральное исследование позволяет провес-ти идентификацию возбудителя, определить его количество в исследуе-мом материале и оценить чувствительность выделенных штаммов возбу-дителя к антимикробным препаратам, следовательно, метод помогает сформировать дальнейшую тактику ведения пациента. С целью лечения уреаплазмоза используются антибиотики тетра-циклинового ряда и макролиды. МИКОПЛАЗМОЗ Урогенитальный микоплазмоз – инфекционное заболевание, передаваемое половым путем. В эволюционном смысле микоплазмы представляют собой пол-ностью стабилизировавшиеся, лишенные клеточной стенки бактерии, на-ходящиеся на промежуточной ступени между риккетсиями и вируса-ми. Отсутствие клеточной стенки у микоплазм привело к их высокой плейоморфности. Размеры микоплазм колеблются от 300 нм до 150 мкм. При окраске по Граму микоплазмы отрицательны (окрашиваются в розо-вый цвет). Лучше поддаются окраске по Гимзе. Небольшие размеры и высокий полиморфизм микоплазм не позволяют изучать их с помощью световой микроскопии. Отличительным признаком микоплазм является способность паразитировать (персистировать) на мембране клеток хозяи-на. У 0,4–15 % здоровых женщин репродуктивного возраста во вла-галищном отделяемом обнаруживаются Mycoplasma hominis в количестве не превышающем 103 КОЕг??. При этом у здоровых женщин, имеющих нескольких половых партнеров, представители рода микоплазма обнаруживаются в 59%. В составе патологических микробных ассоциаций Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium обнаруживаются в 87 % случаев. Доказана этиологическая роль микоплазм в возникновении пиелонефрита, сальпингоофорита, хориоамнионита, потери беременности, бесплодия у мужчин. По нашим данным, после первичного выделения микоплазм у женщины через 6,5 ±1,4 мес появляются клинические проявления инфекционного заболевания половых органов. Это не позволяет рассматривать урогенитальные микоплазмы как постоянных комменсалов влагалищной микрофлоры. Особенности строения и жизнедеятельности микоплазм способ-ствуют развитию хронических инфекций, высокой частоте рецидивирова-ния, приводит к развитию аутоиммунных реакций и возникновению мик-робной мимикрии. На молекулярном уровне микоплазмы нарушают синтез белков, обмен аминокислот и нуклеиновых кислот, что приводит к изменению генома пораженной клетки. Эти нарушения выявляются в виде хромосом-ных аберраций, в том числе в клетках эмбриона человека. Распространение микоплазм происходит восходящим путем. При этом поражаются шейка матки, маточные трубы, мезотелий брюшины малого таза, уретра, верхние мочевые пути, плацента и плодные оболочки. Доказан также вертикальный путь передачи микоплазменной инфекции от матери к плоду через неповрежденные околоплодные оболочки. За счет увеличения синтеза арахидоновой кислоты микоплазмы приводят к повышению образования простагландинов, что является причиной повышения частоты самопроизвольных абортов, преждевременного излития оклоплодных вод, преждевременных родов, рождению детей с низкой массой тела, перинатальной заболеваемости. Микоплазмы сенсибилизируют клетки эпителия к суперинфекции, повышая адгезию других микроорганизмов, что подтверждается частым обнаружением этих возбудителей в бактериальных ассоциациях. Клиническая картина урогенитального микоплазмоза и внутри-утробной микоплазменной инфекции не имеет патогномоничных призна-ков. У небеременных женщин характерно малосимптомное, субклиниче-ское, длительное течение инфекции. Инфицирование микоплазмами эндометрия может приводить к развитию эндометрита, который характеризуется длительным и малосим-птомным течением. Микоплазмы приводят к возникновению сальпингоофорита, пие-лонефрита, бесплодия, заболеваний шейки матки, невынашивания бере-менности, перинатальных потерь. У беременных также повышается час-тота многоводия, плацентарной недостаточности, внутриутробной за-держки развития плода, увеличиваются количество детей с низкой массой тела при рождении, перинатальная заболеваемость и смертность. У женщин с микоплазмозами выше частота септических ослож-нений после родов и абортов. Клиническое течение этих заболеваний может характеризоваться внезапным началом и спонтанным исчезновением гипертермии (транзиторная лихорадка). Активная микоплазменная инфекция в 70–80% случаев приводит к прерыванию беременности на ранних сроках гестации. Инфицирование плодных оболочек приводит к возникновению плацентита, синдрома ин-фекции околоплодных вод, плацентарной недостаточности и внутриут-робному инфицированию плода. М. hominis выявляется у 35 % беремен-ных, перенесших хориоамнионит. Микоплазмоз является причиной невы-нашивания беременности у 40 % женщин. У женщин, страдающих при-вычным невынашиванием беременности, частота выделения микоплазм из половых путей достигает 68%. Частота внутриутробных микоплазмозов достигает 41 %. При этом недоношенные дети в 3 раза чаще инфицированы микоплазмами. Среди неонатальных поражений отмечают как локальные, так и генерализованные поражения. К ним относятся дыхательные расстройства, внутриутробная пневмония, заболевания центральной нервной системы, почек, печени, конъюнктивы, кожных покровов. Отмечено повышение частоты пороков развития новорожденных на 20% по сравнению со здоровыми детьми. Для диагностики микоплазмозов мочеполового тракта используют различные методы. Материалом для исследования являются содержимое канала шейки матки, влагалища, уретры, моча, кровь, ткани беременности, околоплодные воды, сперма, секрет предстательной желе-зы. В настоящее время широкое распространение ввиду высокой чувствительности, специфичности и низкой себестоимости получили методы ДНК-диагностики, одним из которых является полимеразная цепная реакция. Наиболее информативными методами видовой идентификации возбудителей являются количественная оценка уровня контаминации ми-коплазмами и определение их чувствительности к антибиотикам. Сбор и транспортировка материала производится с использованием стандартных тест-систем, когда инкубация посевов происходит в анаэробных условиях. Высокая себестоимость и длительность проведения микробиологических исследований не позволяют на данном этапе широко использовать этот метод. Выбор культурального метода показан при рецидивирующем течении микоплазменной инфекции, неэффективности курса эмпирической антимикробной терапии, обнаружении микоплазм другим способом диагностики при отсутствии инфекционного заболевания урогенитальной сферы. В связи с низкой иммуногенностью микоплазм и извращением реакций клеточного иммунитета определение специфических антител к микоплазмам не должно использоваться ни с целью диагностики инфек-ции, ни с целью оценки эффективности лечения. Наибольшую опасность микоплазменная инфекция представляет для беременных. Поэтому обязательными являются скрининг микоплаз-мозов в составе предгравидарной подготовки супружеских пар и обследо-вание во время беременности. При выделении микоплазм из половых путей проведение специ-фической антибактериальной терапии показано всем пациентам и их половым партнерам. Особенности микробиологии и изменения иммунного статуса ор-ганизма больного требуют проведения комплексного лечения, направлен-ного не только на элиминацию возбудителя, но и на восстановление реак-тивности макроорганизма. Чаще всего требуется проведение лечения смешанной гениталь-ной инфекции, что необходимо учитывать при выборе курса терапии. Кроме того, необходим дифференцированный подход к лечению в зави-симости от клинической формы и тяжести заболевания, наличия ассоции-рованных осложнений, срока беременности и степени распространения инфекции. В качестве препаратов выбора следует использовать макролиды (рокситромицин, кларитромицин, мидекамицин, спирамицин, азитроми-цин) и фторхинолоны, как препараты резерва – тетрациклины. Учитывая высокую частоту микстинфекций, для лечения практи-чески всей группы ИППП используют фторхинолоны. В порядке убывания предпочтительности фторхинолоны можно расположить следующим образом: спарфлоксацин, офлоксацин, ципрофлоксацин. Следует отме-тить, что ломефлоксацин (Ломфлокс, Максаквин) неэффективен относи-тельно урогенитальных микоплазм и Chlamydia trachomatis, следовательно его назначение при микоплазменных инфекциях не оправдано. Нестабильная активность тетрациклинов относительно мико-плазм и наличие перекрестной резистентности к ним позволяет использо-вать их только как препараты резервной группы. С целью профилактики генитального кандидоза назначают анти-микотические препараты для системного применения. Среди препаратов с иммунокорригирующим и адаптогенным действием применяют экстракт элеутерококка, пантокрин, Вобензим, препараты интерферона (Виферон, Кипферон). Перспективным направле-нием является использование человеческого иммуноглобулина и нор-мального человеческого иммуноглобулина G (Октагам). Однако широкое применение последних ограничено высокой стоимостью препара-тов. Во время беременности противопоказано применение тетрацик-линов и фторхинолонов. Препаратом выбора является джозамицин. Этот препарат действует на большое количество возбудителей ИППП и прони-кает через плацентарный барьер, позволяя проводить лечение внутриут-робного пациента (плода). В качестве альтернативной схемы возможно использование спирамицина с 18-20 нед. или азитромицина в III тримест-ре беременности. Во время беременности имеются физиологические изменения ре-активности организма, что усугубляет нарушения иммунитета, возни-кающие при микоплазмозе. В связи с этим в составе лечения беременных с микоплазменной инфекцией обязательным является проведение имму-нокорригирующей терапии. Профилактика урогенитального микоплазмоза заключается в соблюдении всех мероприятий, необходимых для предупреждения ин-фекций, передаваемых половым путем. Особо следует обратить внимание на обследование всех женщин группы риска генитальных инфекций, предгравидарную подготовку супружеских пар, раннее начало терапии во время беременности и своевременное лечение половых партне-ров. В качестве контроля за излеченностью следует выбирать сочета-ние двух методов диагностики, одним из которых является ПЦР. Опти-мальным следует считать проведение культурального исследования. Осуществлять контрольные исследования необходимо не ранее чем через 10 дней после окончания курса антибиотикотерапии. Генитальный туберкулез Туберкулез - инфекционное заболевание, вызываемое микобактерией (бактерией Коха). Генитальный туберкулез, как правило, развивается вторично, в результате переноса инфекции из первичного очага поражения (чаще из легких, реже - из кишечника). Несмотря на прогресс медицины, заболеваемость туберкулезом в мире увеличивается, особенно в странах с низким уровнем жизни. Поражение мочеполовых органов стоит на первом месте среди внелегочных форм туберкулеза. Вероятно, поражение туберкулезом половых органов происходит значительно чаще, чем регистрируется, поскольку прижизненная диагностика не превышает 6,5%.
Этиология и патогенез. Из первичного очага при снижении иммунной резистентности организма (хронические инфекции, стрессы, недостаточное питание и др.) микобактерии попадают в половые органы. Инфекция распространяется в основном гематогенным путем, чаще при первичной дис-семинации в детстве или в период полового созревания. При туберкулезном поражении брюшины возбудитель попадает на маточные трубы лимфогенно или контактным путем. Прямое заражение при половых контактах с больным генитальным туберкулезом возможно только теоретически, поскольку многослойный плоский эпителий вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки устойчив к микобактериям. В структуре генитального туберкулеза первое место по частоте занимает поражение маточных труб, второе - эндометрия. Реже встречается туберкулез яичников и шейки матки, крайне редко - туберкулез влагалища и наружных половых органов. В очагах поражения развиваются типичные для туберкулеза морфогисто-логические изменения: экссудация и пролиферация тканевых элементов, казеозные некрозы. Туберкулез маточных труб часто заканчивается их облитерацией, экссудативно-пролиферативные процессы могут привести к образованию пиосальпинкса, а при вовлечении в специфический пролифера-тивный процесс мышечного слоя маточных труб в нем образуются туберкулы (бугорки), что носит название нодозного воспаления. При туберкулезном эндометрите также преобладают продуктивные изменения - туберкулезные бугорки, казеозный некроз отдельных участков. Туберкулез придатков матки нередко сопровождается вовлечением в процесс брюшины с асцитом, петель кишечника с образованием спаек, а в некоторых случаях и фистул. Гениталь-ный туберкулез часто сочетается с поражением мочевых путей. Классификация. В соответствии с клинико-морфологической классификацией различают:
• хронические формы - с продуктивными изменениями и нерезко выраженными клиническими симптомами; • подострую форму - с экссудативно-пролиферативными изменениями и значительными поражениями; • казеозную форму - с тяжелыми и острыми процессами; • законченный туберкулезный процесс - с инкапсулированием обыз-вествленных очагов. Клиническая картина. Первые симптомы заболевания могут появиться уже в период полового созревания, но в основном генитальным туберкулезом болеют женщины 20-30 лет. В редких случаях заболевание встречается у пациенток более старшего возраста или в постменопаузе. Генитальный туберкулез имеет в основном стертую клиническую картину с большим разнообразием симптомов, что объясняется вариабельностью патологоанатомических изменений. Снижение генеративной функции (бесплодие) является основным, а иногда и единственным симптомом заболевания. К причинам бесплодия, чаще первичного, следует отнести эндокринные нарушения, поражения маточных труб и эндометрия. Более чем у половины пациенток нарушается менструальная функция: возникают аменорея (первичная и вторичная), олигоменорея, нерегулярные менструации, альгоменорея, реже мено- и метроррагии. Нарушения менструальной функции связаны с поражением паренхимы яичника, эндометрия, а также туберкулезной интоксикацией. Хроническое заболевание с преобладанием экссудации обусловливает субфебрильную температуру и тянущие, ноющие боли внизу живота из-за спаечного процесса в малом тазу, поражения нервных окончаний, склероза сосудов и гипоксии тканей внутренних половых органов. К другим проявлениям болезни относятся признаки туберкулезной интоксикации (слабость, периодическая лихорадка, ночной пот, снижение аппетита, похудение), связанные с развитием экссудативных или казеозных изменений во внутренних половых органах.
У молодых пациенток генитальный туберкулез может начаться с признаков "острого живота", что нередко приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника. Ввиду отсутствия патогномоничных симптомов и стертости клинической симптоматики диагностика генитального туберкулеза затруднена. На мысль о туберкулезной этиологии заболевания может навести правильно и тщательно собранный анамнез с указаниями на контакт пациентки с больным туберкулезом, перенесенные в прошлом пневмонию, плеврит, наблюдение в противотуберкулезном диспансере, наличие экстрагенитальных очагов туберкулеза в организме, а также возникновение воспалительного процесса в придатках матки у молодых пациенток, не живших половой жизнью, особенно в сочетании с аменореей, и длительная субфебрильная температура. При гинекологическом исследовании иногда выявляют острое, подострое или хроническое воспалительное поражение придатков матки, наиболее выраженное при преобладании пролиферативных или казеозных процессов, признаки спаечного процесса в малом тазу со смещением матки. Данные гинекологического исследования обычно неспецифичны. Для уточнения диагноза используют туберкулиновую пробу (проба Коха). Туберкулин* вводят подкожно в дозе 20 или 50 ТЕ, после чего оценивают общую и очаговую реакции. Общая реакция проявляется повышением температуры тела (более чем на 0,5 °C), в том числе в области шейки матки (цервикальная электротермометрия), учащением пульса (более 100 в минуту), увеличением числа палочкоядерных нейтрофилов, моноцитов, изменением числа лимфоцитов, повышением СОЭ. Общая реакция возникает независимо от локализации туберкулезного поражения, очаговая - в его зоне. Очаговая реакция выражается в появлении или усилении болей внизу живота, отечности и болезненности при пальпации придатков матки. Туберкулиновые пробы противопоказаны при активном туберкулезном процессе, сахарном диабете, выраженных нарушениях функции печени и почек.
Наиболее точными методами диагностики генитального туберкулеза остаются микробиологические, позволяющие обнаружить микобактерию в тканях. Исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов и др. Посев материала производят на специальные искусственные питательные среды не менее трех раз. Однако высеваемость мико-бактерий невелика, что объясняется особенностями туберкулезного процесса. Высокочувствительным и специфичным методом выявления возбудителя является ПЦР, позволяющая определить участки ДНК, свойственные мико-бактерии туберкулеза. Однако материал для исследования может содержать ингибиторы ПЦР, что приводит к ложноотрицательным результатам. Лапароскопия позволяет выявить специфические изменения органов малого таза - спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку, трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии можно взять материал для бактериологического и гистологического исследования, а также при необходимости провести хирургическую коррекцию: лизис спаек, восстановление проходимости маточных труб и др. Гистологическое исследование тканей, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании (лучше его проводить за 2-3 дня до менструации), выявляет признаки туберкулезного поражения. Применяют также цитологический метод исследования аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, который позволяет обнаружить специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса. Диагностике генитального туберкулеза помогает гистеросальпингогра-фия. На рентгенограммах выявляют характерные для туберкулезного поражения половых органов признаки: смещение тела матки из-за спаечного процесса, внутриматочные синехии, облитерацию полости матки (синдром Ашермана), неровность контуров труб с закрытыми фимбриальными отделами, расширение дистальных отделов труб в виде луковицы, четкообразное изменение труб, кистозные расширения или дивертикулы, ригидность труб (отсутствие перистальтики), кальцинаты. На обзорных рентгенограммах органов малого таза выявляются патологические тени - кальцинаты в трубах, яичниках, лимфатических узлах, очаги казеозного распада. Чтобы избежать обострения туберкулезного процесса, гистеросальпингографию проводят при отсутствии признаков острого и подострого воспаления.
Диагностику дополняет ультразвуковое сканирование органов малого таза. Однако интерпретация полученных данных весьма затруднена и доступна только специалисту в области генитального туберкулеза. Меньшее значение имеют другие методы диагностики - серологические, иммунологические. Иногда диагноз туберкулезного поражения внутренних половых органов ставят при чревосечении по поводу предполагаемых объемных образований в области придатков матки. Лечение генитального туберкулеза, как и туберкулеза любой локализации, следует проводить в специализированных учреждениях - противотуберкулезных больницах, диспансерах, санаториях. Терапия должна быть комплексной и включать противотуберкулезную химиотерапию, средства повышения защитных сил организма (отдых, полноценное питание, витамины), физиотерапию, хирургическое лечение по показаниям. В основе лечения туберкулеза лежит химиотерапия с использованием не менее трех препаратов. Химиотерапию подбирают индивидуально с учетом формы заболевания, переносимости препарата, возможного развития лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. В комплекс лечения целесообразно включать антиоксиданты (Витамин Е, тиосульфат натрия), иммуномодуляторы (интерлейкин-2, Метилура-цил*, левамизол), специфический препарат туберкулин*, витамины группы В, аскорбиновую кислоту. Хирургическое лечение применяется только по строгим показаниям (тубоовариальные воспалительные образования, неэффективность консервативной терапии при активном туберкулезном процессе, образование свищей, нарушения функции тазовых органов, связанные с выраженными рубцовыми изменениями). Операция сама по себе не приводит к излечению, поскольку туберкулезная инфекция сохраняется. После операции следует продолжать химиотерапию.
Профилактика. Специфическая профилактика туберкулеза начинается уже в первые дни жизни с введения вакцины БЦЖ*. Ревакцинацию проводят в 7, 12, 17 лет под контролем реакции Манту. Другой мерой специфи- ческой профилактики является изоляция больных активным туберкулезом. Неспецифическая профилактика подразумевает проведение общеоздоровительных мероприятий, повышение резистентности организма, улучшение условий жизни и труда. Папилломавирусные инфекции Папилломавирусные инфекции (ПВИ) давно известны гинеко-логам. В последние годы отмечен рост ПВИ. У женщин, имеющих 5 и более партнеров в 53% обнаруживается ДНК ВПЧ. С внедрением в прак-тику методов идентификации ДНК ВПЧ оказалось, что очтроконечные кодиломы в развитых странах встречаются не реже гонореи и в 3 раза чаще, чем генитальный герпес. Эпидемиологические и вирусологические исследования подтверждают, что, по крайней мере, 95% всех плоскокле-точных раков шейки матки содержат ДНК ВПЧ. Генитальная ВПЧ-инфекция имеет высокую контагиозность и приобретается во время пер-вых нескольких половых контактов. Папилломавирусы относятся к семейству паповирусов. ВПЧ ин-фицирует пролиферирующие эпителиальные клетки базального слоя эпи-телия и отличается высоким тропизмом именно к этому типу клеток. Ин-фицирование эпидермиса происходит через микроповреждения (механи-ческие, бактериальные), когда глубина их достигает базального слоя эпи-дермиса. Достаточно единичных вирусных частиц, чтобы вызвать инфек-ционныц процесс. Репликация ДНК ВПЧ происходит только в клетках базального слоя, а в клетках других слоев вирусные частицы лишь перси-стируют. Папилломатозные разрастания формируются в роговом слое (в локусах максимальной репродукции вируса). После инфицирования ВПЧ в клетках эпидермиса нарушается нормальный процесс дифференциров-ки, особенно клеток шиповатого слоя, вызывая их трансформацию и по-следующую малигнизацию. Клиника. Инкубационный период варьирует от 1 до 3-х мес. В большинстве случаев, ВПЧ-инфекция не манифестирует, оставаясь асим-птомной. Прогрессия ВПЧ-инфекции высокого онкогенного риска в цер-викальную, анальную или кожную дисплазию и рак in situ обычно проис-ходит в сроки от 5 до 30 лет. Манифестация генитальной ВПЧ-инфекции сопровождается появлением генитальных бородавок. Тогда как ее суб-клиническая форма обнаруживается только с помощью проведения пробы с 3% уксусной кислотой в виде мелких плоских бородавок или устанавливается на основании характерной гистологической картины. Отсутствие клинических и гистологичесих признаков инфекции при выявлении ДНК ВПЧ свидетельствует о латентной или асимптомной инфекции. Различают ПВИ в виде остроконечных кондилом, плоских и ин-вертирующих (интраэпителиальных) кондилом. Остроконечные кондиломы (папиллярные) имеют экзофитный рост, располагаются преимущественно в области больших и малых поло-вых губ, реже во влагалище и на шейке матки. Остроконечные кондиломы обычно бывают множественные, что послужило поводом для определения их термином «кондиломатоз». Консистенция их мягкая или плотноватая. При обильном разрастании кондиломы напоминают структуру цветной капусты или петушиных гребешков. Течение заболевания длительное, нередко осложняющееся при-соединением вторичной бактериальной и протозойной инфекции, что со-провождается появлением обильных белей (нередко с неприятным запа-хом), зуда или болевых ощущений. Сильно разросшиеся кондиломы на наружных половых органах вызывают затруднения при ходьбе и половых контактах, угнетают психику больных. В последнее десятилетие были описаны еще два новых вида по-ражений ПВИ шейки – плоские и инвертированные кондиломы. Клиниче-ская картина их зависит от наличия или отсутствия кокковой или другой бактериальной инфекции. При кольпоскопии они имеют вид пальцеобраз-ных белых эпителиальных образований, при обработке уксусной кислотой хорошо видна четкая капиллярная сеть. Кольпоскопическая картина ПВИ шейки матки весьма схожа с интраэпителиальной карциномой: капиллярная сеть не видна, заметны расширенные сосуды, имеющие вид красных точек. На шейке видны уча-стки побелевшего эпителия. Только биопсия пораженного участка шейки матки с гистологическим исследованием позволяет отвергнуть диагноз внутриэпителиальной карциномы. Инвертированные или эндофитные кондиломы отличаются от плоских кондилом псевдоинвазивного проникновения в подлежащую строму или отверстия желез шейки матки. Лечение ПВИ проводят в соответствии с характером процесса (доброкачественный, наличие дисплазии и др.) и с учетом сопутствующих заболеваний. Новый препарат для лечения ВПЧ – изоприназин, применяемый по схеме (per os). Лечение интерфероном – антивирусным, антипролиферативным и иммуномодулирующим веществом – весьма эффективным при лечении ПВИ другой локализации; при лечении половых бородавок дает весьма скромный успех. Местно используется 5% крем (имиквимод), стимулирующий продукцию интерферона и других цитокинов. Более эффективно применение подофиллина, ферезола, эпиген спрея, вызывающих некроз кондилом, однако при этом некротические изменения наблюдаются и на здоровых участках тканей при попадании на них препарата. Чтобы избежать этого, окружность кондилом смазывают инертными маслами и мазями. Весьма обнадеживающие данные получены при применении углекислого лазера, которые намного превосходят результаты криодеструкции и хирургического лечения. Этот метод дает хорошие результаты даже у беременных; отмечается полное и быстрое заживление без образования рубцов |