введение документации. Порядок ведения медицинской документации врачом-стоматологом (1). Врачомстоматологом
 Скачать 482.09 Kb.
|
|
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ 1-я КАФЕДРА ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Н. И. Д МИТРИЕВА , Н. П. Р УДЕНКОВА ПОРЯДОК ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ВРАЧОМ-СТОМАТОЛОГОМ Учебно-методическое пособие Минск БГМУ 2010 2 УДК 616.31–08(083) (091) (075.8) ББК 56.61 я 73 Д 53 Рекомендовано Научно-методическим советом университета в качестве учебно-методического пособия 28.04.2010 г., протокол № 9 Р е ц е н з е н т ы: канд. мед. наук, доц. Л. И. Палий; канд. мед. наук, доц. В. И. Урбанович Дмитриева, Н. И. Д 53 Порядок ведения медицинской документации врачом-стоматологом : учеб.- метод. пособие / Н. И. Дмитриева, Н. П. Руденкова. – Минск : БГМУ, 2010. – 48 с. ISBN 978–985–528–256–4. Приведен перечень документов, рекомендованных МЗ Республики Беларусь для врачей- стоматологов. Даны рекомендации по их оформлению. Обсуждены вопросы юридической от- ветственности врача при ведении документации. Приведены примеры оформления отдельных разделов первичной документации врача-стоматолога. Предназначено для студентов всех курсов стоматологического факультета, клинических ординаторов. УДК 616.31–08(083) (091) (075.8) ББК 56.61 я 73 ________________________________________ Учебное издание Дмитриева Наталья Игоревна Руденкова Наталья Петровна ПОРЯДОК ВВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ ВРАЧОМ-СТОМАТОЛОГОМ Учебно-методическое пособие Ответственная за выпуск Л. А. Казеко Компьютерный набор Л. И. Ивановой Редактор А. В. Михалёнок Компьютерная верстка Н. М. Федорцовой Подписано в печать 29.04.10. Формат 60 ×84/16. Бумага писчая «Снегурочка». Печать офсетная. Гарнитура «Times». Усл. печ. л. 2,79. Уч.-изд. л. 2,0. Тираж 150 экз. Заказ 646. Издатель и полиграфическое исполнение: учреждение образования «Белорусский государственный медицинский университет». ЛИ № 02330/0494330 от 16.03.2009. ЛП № 02330/0150484 от 25.02.2009. Ул. Ленинградская, 6, 220006, Минск. ISBN 978–985–528–256–4 © Оформление. Белорусский государственный медицинский университет, 2010 3 Введение Ведение медицинской документации является одной из обязанностей врача-стоматолога. Перечень медицинских документов, сопровождающих стоматологическую деятельность, регламентирован приказом № 689 Министерства Здравоохранения Республики Беларусь от 08.09.2006 г. Медицинская документация необходима для оценки стоматологиче- ского здоровья пациента, преемственности в работе врачей, для сбора информации, необходимой при организации и планировании стоматоло- гической службы [8]. Медицинская документация в определенной ситуации может рас- сматриваться как объект судебно-медицинской экспертизы. Изучение ее позволяет судебно-медицинским экспертам сделать выводы о правомер- ности действий медицинских работников, целесообразности выбора спо- собов проведения диагностических и лечебных мероприятий [11]. Вместе с тем, в ряде случаев медицинская документация может защитить врача от необоснованных претензий со стороны пациента [10]. Для этого врачу необходимо получить письменное согласие информированного пациента на определенный вид медицинской услуги, а также документально под- твердить выполнение всех этапов работы. Таким образом, качественное и грамотное заполнение медицинской документации поможет врачу в его повседневной работе. 4 Мотивационная характеристика темы Тема: стоматологическая амбулаторная карта. Общее время занятий: 225 минут. Медицинская документация относится к документации специального назначения. Она необходима для отражения состояния стоматологическо- го здоровья пациентов, методов обследования, лечения и профилактики заболеваний. Медицинская документация позволяет оценить нуждаемость населения в стоматологической помощи, вести учет используемых мате- риалов и медикаментов. Анализ документации позволяет планировать объем стоматологической помощи, подготовку кадров. Перечень медицин- ской документации в стоматологии утвержден Министерством Здраво- охранения Республики Беларусь. Рекомендована следующая документа- ция: «Стоматологическая амбулаторная карта» (уч. ф. № 043/у-06), «Лис- ток ежедневного учета работы врача-стоматолога» (уч. ф. № 037/у-06), «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога» (уч. ф. № 039/у-06). Цель занятия: освоить правила ведения медицинской документации в стоматологии согласно приказу Министерства Здравоохранения Рес- публики Беларусь № 658 от 22 августа 2006 г. «Об утверждении форм первичной медицинской документации в стоматологии». Задачи занятия: 1. Ознакомиться с нормативной документацией в стоматологии и ее назначением. 2. Ознакомиться с требованиями по заполнению и хранению меди- цинской документации. 3. Научиться вносить данные, полученные при обследовании паци- ента, в стоматологическую амбулаторную карту. 4. Научиться обсуждать результаты обследования и план лечения с пациентом. 5. Научиться оформлять согласие пациента на медицинское вмеша- тельство. 6. Ознакомиться с юридическими аспектами ведения медицинской документации. Контрольные вопросы из смежных дисциплин: 1. Назначение и устройство стоматологического кабинета. 2. Основы этики и деонтологии в медицине. 3. Основы научной организации труда. 4. Критерии оценки состояния тканей полости рта. 5 Контрольные вопросы по теме занятия: 1. Формы первичной медицинской документации в стоматологии, утвержденные МЗ Республики Беларусь. 2. Назначение медицинской документации. 3. Правила заполнения уч. ф. № 043/у-06, «Стоматологическая амбу- латорная карта. 4. Правила оформления уч. ф. № 037/у-06, «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога». 5. Правила оформления уч. ф. № 039/у-06, «Дневник учета лечебно- профилактической работы врача-стоматолога». 6. Правила хранения медицинской документации. 7. Медицинская документация как объект судебно-медицинской экс- пертизы. Медицинская документация в стоматологии Согласно приказу МЗ Республики Беларусь от 22.08.2006 г. № 658 «Об утверждении форм первичной медицинской документации в стома- тологии» для стоматологических учреждений рекомендована следующая документация: – учетная форма № 043/у-06 «Стоматологическая амбулаторная карта»; – учетная форма № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врача – стоматолога»; – учетная форма № 039/у-06 «Дневник учета лечебно-профилакти- ческой работы врача-стоматолога». Ведение медицинской документации является обязательной частью работы врача-стоматолога. Правила заполнения медицинской документа- ции должны соблюдать юридические лица независимо от форм собствен- ности, а также индивидуальные предприниматели, оказывающие стома- тологическую помощь. Ведение медицинской документации необходимо: 1) для фиксации данных о состоянии стоматологического здоровья пациента в момент обращения и в процессе лечения; 2) наблюдения за результатами ранее проведенного лечения; 3) планирования профилактических мероприятий и их эффективности; 4) преемственности в работе врачей. Анализ медицинской документации дает возможность планировать объем стоматологической помощи и ресурсов, необходимых для этого; разобраться в обстоятельствах, при которых возникают врачебные ошиб- ки и правонарушения. Медицинские документы играют роль и при рас- 6 следовании уголовных дел. Например, их используют для судебно- медицинской идентификации умершего человека, если о нем нет никаких сведений. Неспешность, вдумчивость, ответственность, аргументация нужны врачу при заполнении медицинской карты пациента. Психологически грамотно работая с тем или иным фрагментом медицинской карты, стома- толог может набрать значительное количество «очков доверия» к себе. Грамотный врач может сочетать заполнение медицинской карты с моти- вацией пациента к лечению, разъяснениями особенностей его стоматоло- гического статуса, возможного плана лечения. Форма № 043/у-06 является основным документом первичной меди- цинской документации, имеющим юридическую силу и носящим служеб- ный характер. Она необходима для документирования лечебно-диагно- стического процесса при оказании амбулаторно-поликлинической, спе- циализированной медицинской стоматологической помощи на всех видах стоматологического приема — терапевтического, амбулаторно-хирурги- ческого, ортопедического, ортодонтического, смешанного, на бюджетной и платной основе, взрослого или детского населения. Ее можно использо- вать для оценки эффективности и качества стоматологической помощи конкретному пациенту. Форма № 043/у-06 хранится в регистратуре организации в течение десяти лет после последнего посещения пациента, после чего передается на хранение в архив организации. Она ведется на каждого пациента, кото- рому в данной организации оказывается стоматологическая помощь (кон- сультативная, диагностическая, лечебная, профилактическая) при каждом посещении пациентом врача-стоматолога. Форма № 043/у-06 заполняется во время приема пациента путем внесения необходимых сведений в пре- дусмотренные разделы, графы, строки и таблицы. Количество заполнен- ных строк не ограничено и соответствует объему необходимых сведений. Сведения о принятых больных вносятся в форму № 037/у-06 «Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога». Данная форма заполняется ежедневно при всех видах стоматологиче- ского лечения и приема, хранится в кабинете врача-стоматолога либо у старшей медсестры в течение одного года после составления годового отчета, затем уничтожается. Данные о количестве пациентов и характере выполненной врачом работы в течение рабочего времени суммируются и вносятся ежедневно в «Дневник учета лечебно-профилактической работы врача-стоматолога» (уч. форма № 039/у-06). Контроль за ведением и заполнением форм № 043/у-06 и № 039/у-06 осуществляется руководством структурного под- разделения. В конце месяца учетная форма передается в статистическую службу организации, где и хранится в течение одного года после состав- 7 ления годового отчета, после чего передается в архив организации. По данной форме составляются сводные отчеты о лечебно-профилактической работе подразделений, организаций, стоматологической службы города, региона. Порядок ведения учетной формы № 043/у-06 «Стоматологическая амбулаторная карта» Стоматологическая амбулаторная карта (САК) — юридический документ. В данной карте больного отражают весь комплекс диагности- ческих и лечебно-профилактических мероприятий, проводимых при об- ращении в стоматологическое учреждение. Первая страница САК (ее часто называют «паспортная часть») по- священа записи сведений о пациенте. Ее заполняют в регистратуре лечеб- ного учреждения медицинские регистраторы (прил. 1). В строку «наименование организации здравоохранения» вносится наименование организации. Например: ГУ «Республиканская клиническая стоматологическая поликлиника», ОДО «Стоматолог», ИП В. В. Зайко. Вторая страница САК («лист назначений и учета нагрузок рентгено- логических исследований») посвящена записи учета нагрузок рентгеноло- гических исследований, проведенных пациенту. Эту страницу заполняет рентгенлаборант, проводящий данное исследование (прил. 2). Раздел «обследование пациента при первичном обращении» со- стоит из подразделов: «причина обращения, жалобы», «состояние общего здоровья со слов пациента», «внешний осмотр», «стоматологический ста- тус», «общий план лечения по результатам обследования пациента при первичном обращении» (прил. 3). Данный раздел заполняется врачом-стоматологом, который провел обследование пациента при первичном посещении данной организации. Первичным посещением является посещение пациента, впервые об- ратившегося в текущем году за стоматологической помощью в данную организацию независимо от характера обращения. Любое другое посеще- ние пациентом стоматолога в данной организации в текущем году являет- ся повторным. В строку «причина обращения, жалобы» кроме этих данных вносят информацию о развитии заболевания (время появления первых признаков заболевания, динамика развития заболевания, проводимое ранее лечение, его результаты). В таблицу «состояние общего здоровья со слов пациента» вносятся данные со слов пациента либо его законного представителя, супруга (ги), близкого родственника) о состоянии общего здоровья пациента, перене- 8 сенных и сопутствующих заболеваниях, состояниях, аллергоанамнезе, наследственности, профессиональных вредностях, условиях жизни. Эти данные позволяют врачу адекватно оценить состояние общего здоровья пациента и установить взаимосвязь стоматологического здоровья с обще- соматическим состоянием. Кроме того, изучение общесоматического здоровья позволяет врачу выявить пациентов группы риска. Эти пациенты требуют особого внима- ния при выборе методов диагностики (Rh-графия, ультразвук) и лечения (использование анестетиков, медикаментов). Повышенное внимание вра- ча к вопросам асептики и антисептики необходимо при работе с пациен- тами, страдающими инфекционными заболеваниями (туберкулез, СПИД). В строке «другое» при необходимости отмечаются вредные привыч- ки (табакокурение, прикусывание щеки, губ, твердых предметов и т. п.), наследственные факторы, условия жизни и иные сведения, имеющие су- щественное отношение к состоянию общего и стоматологического здоро- вья пациента. В строку «конфигурация лица» вносятся данные о конфигурации ли- ца (например, не изменена, асимметрия и так далее), выраженности носо- губных и подбородочных складок, снижении высоты нижней трети лица, другие особенности. В строку «состояние кожных покровов, красной каймы губ» вносятся данные о состоянии кожных покровов, красной каймы губ (например: без видимых патологических изменений, герпетические высыпания на верх- ней губе и т. д.). В строку «состояние региональных лимфатических узлов» вносятся данные о состоянии поднижнечелюстных, подъязычных, околоушных, шейных лимфатических узлов (увеличенные, эластичные, плотные, спа- янные, подвижные, безболезненные, болезненные и др.). После сбора анамнеза, жалоб и внешнего осмотра врач приступает к обследованию стоматологического статуса, запись которого проводят на следующей странице САК (прил. 4). В этот подраздел вносятся данные о состоянии зубов, зубных рядов, десны, периодонта, слизистой оболочки рта, гигиены полости рта. Со- стояние зубов отмечается в соответствующих ячейках зубной формулы условными обозначениями, приведенными в таблице «условные обозна- чения». Состояние гигиены полости рта отмечается в таблицах «OHI-S» (взрослым и детям с постоянным прикусом) «PLI» (детям) и строке «оцен- ка индекса». Состояние периодонта оценивается индексами КПИ и GI. Ниже при- ведена методика оценки индексов. Упрощенный индекс гигиены рта Грина–Вермиллиона (OHI-S), 1964. Данный индекс определяется по состоянию шести ключевых зубов 9 и состоит из двух компонентов (индекс зубного налета и индекс зубного камня), которые при суммировании дают значение индекса OHI-S. Без окрашивания визуально с помощью зонда исследуют вестибу- лярные поверхности зубов 16, 11, 26, 31 и оральную поверхность зубов 36 и 46 на наличие зубного налета и зубного камня. Методика определения и оценка OHI-S. Шкала оценки зубного на- лета и зубного камня представлена в табл. 1. Таблица 1 Шкала оценки зубного налета и зубного камня Зубной налет (ЗН) Зубной камень (ЗК) признаки код признаки код ЗН не обнаружен 0 ЗК не обнаружен 0 Мягкий ЗН покрывает 1 / 3 поверхности зуба; плотный коричневый налет (любое количество) 1 Наддесневой ЗК покрывает 1 / 3 поверхности зуба 1 Мягкий ЗН покрывает 2 / 3 поверхности зуба 2 Наддесневой ЗК покрывает 2 / 3 поверхности зуба; поддесневой ЗК в виде отдельных конгломератов 2 Мягкий ЗН покрывает > 2 / 3 поверхности зуба 3 Наддесневой ЗК покрывает > 2 / 3 поверхно- сти зуба и/или поддесневой ЗК, окружаю- щий пришеечную часть зуба 3 Формула для расчета индекса: n n ЗК ЗН S - OHI Σ + Σ = , где Σ — сумма значений; ЗН — зубной налет; ЗК — зубной камень; n — количество обследованных зубов (обычно шесть). Результаты следующие: 1) OHI-S — 0,6 (низкий); гигиена рта хорошая; 2) OHI-S — 0,7–1,6 (средний); гигиена рта удовлетворительная; 3) OHI-S — 1,7–2,5 (высокий); гигиена рта неудовлетворительная; 4) OHI-S — > 2,6 (очень высокий); гигиена рта плохая. Методика определения и оценки PLI. Индекс зубного налета PLI определяется по состоянию индексных зубов. Без окрашивания визуально с помощью зонда исследуют дистально-вестибулярную, вестибулярную, ме- диально-вестибулярную и язычную поверхности каждого индексного зуба на наличие зубного налета. Исследуются все или избранные зубы (16, 11, 24, 36, 31, 44). Шкала оценки зубного налета представлена в табл. 2. Таблица 2 Шкала оценки зубного налета Код Признаки 0 В придесневой области зубного налета нет 1 Тонкая пленка налета в придесневой области определяется только зондом 10 2 Налет определяется визуально в десневом желобке и пришеечной области 3 Налет в избытке на большей части поверхности зуба и в межзубных промежутках Расчеты индексов: сумма кодов исследуемых поверхностей зуба PLI зуба = 4 (поверхности) сумма PLI индексных зубов PLI пациента = количество индексных зубов Оценка индекса проводится в динамике (чем больше показатель, тем хуже гигиена рта). Десневой индекс (GI), Loe, Silness, 1963. Он предназначен для опре- деления локализации и тяжести гингивита. У каждого зуба дифференцированно обследуются четыре участка: вестибулярно-дистальный десневой сосочек; вестибулярная краевая дес- на; вестибулярно-медиальный десневой сосочек; язычную (или небную) краевую десну. Исследование проводится визуально. Для определения кровоточивости проводят пальпацию десны тупым инструментом. Шкала оценки состояния десны представлена в табл. 3. Таблица 3 |