Дата обращения: 30.04.21 г.
Дата обращения: 11.05.2021 г.
Дата обращения: 11.05.21 г.
Дата обращения: 13.05.21 г.
Дата обращения: 13.05.21 г.
Дата обращения : 14.05.21 г.
|
Фамилия: Сидоров
Имя: Иван
Отчество: Сергеевич
Возраст: 22 года
Профессия: оператор
Домашний адрес: Х
Диагноз: диффузный нейродермит.
II. Жалобы
На момент обращения: высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области, сопровождающиеся сильным зудом.
III. Аnamnesis morbi
Впервые был поставлен диагноз экссудативного диатеза в 6 лет, когда появились высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, кисти сопровождвющиеся сильным зудом. Заболевание сопровождалось обостре-ниями в осенне - зимний период.
В 14 лет впервые был поставлен диагноз диффузного нейродермита. Были назначены мази: “Преднизолоновая” и “Спермацетовая”, после применения которых появлялось временное улучшение, а затем вновь возникали рецидивы.
Начало настоящего рецидива 5 мая, когда появились высыпания в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области, сопровождающиеся сильным зудом.
По сравнению с предыдущими рецидивами, состояние резко ухудшилось, в связи с чем обратился в частную клинику, где были произведены: УФО, лазеротерапия, иглотерапия. Наступило кратковременное улучшение. После этого вновь наступило обострение, которое связывает с переохлаждением после приёма алкоголя, в связи с чем обратился к дерматологу поликлиники.
IV. Аnamnesis vitae
В детстве развивался соответственно возрасту. В 10 лет перенёс краснуху. У отца бронхиальная астма. Другие заболевания в семье отрицает.
Семейное положение: холост.
Условия труда и быта нормальные.
Психо-эмоциональных нагрузок не испытывает.
Профессиональные вредности: пары газов, нефтепродукты.
Вредные привычки: курит с 14 лет, злоупотребляет алкоголем. Употребление наркотиков отрицает.
Аллергологический анамнез : аллергические высыпания по типу крапивницы на употребление шоколада, цитрусовых, пыльцу мать-и-мачехи, сирени.
Гемотрансфузионный анамнез: гемотрансфузии, инъекцииза последние 6 месяцев не производились. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Эпид. анамнез: болезнь Боткина, туберкулёз, малярию, тифы, дифтерию, холеру, венерические заболевания отрицает.
V. Status praesens objectivus
1. Общий осмотр кожи.
Кожные покровы: телесного цвета, тургор сохранён, кожа сухая и уплотнённая, характер дермографизма белый, стойкий; гиперпигментация; подчёркнутый кожный рисунок, наличие изолированных папул. На поверхности поражённых участков тонкие отрубевидные чешуйки и местами - экскориации с серозными и гемморагическими корочками. В области складок на фоне выраженной лихенизации имеются линейные трещины.
Волосяной покров: равномерный, симметричный, соответствует полу.
Ногти: овальной формы, сухие.
Видимые слизистые оболочки: чистые, влажные, розовые.
Подкожная клетчатка: выражена умеренно, распределена равномерно. Толщина складки на уровне пупка - 1 см.
Лимфатическая система: подчелюстные и шейные узлы размером 0.5 х 0.5 см, безболезненны; надключичные, подключичные, подмышечные, паховые узлы не пальпируются, безболезненны.
Мышечно-суставная система: деформаций скелета нет, мышечная система развита хорошо; сила мышц сохранена в полном объёме.
2. Сердечно - сосудистая система.
Осмотр: грудная клетка в области сердца без изменений.
Пальпация: верхний толчок не пальпируется; пульс - 80 ударов в минуту; ритмичный, удовлетворительного наполнения; не напряжён; симметричен на обеих руках;
АД - 110 / 70 мм рт. ст.
Перкуссия :
Границы
сердца Относительная сердечная тупость Абсолютная
сердечная тупость
Правая:
IV м/р.
III м/р. на 1.5 см от правого края грудины
у правого края грудины у правого края
грудины
у левого края
грудины
Верхняя соответствует нижнему краю
III ребра по l. parasternalis верхний край
IV ребра
между l.sternalis и l.parasternalis
Левая :
V м/р.
IV м/р.
III м/р. 1.5 см кнутри от
l.medieclavicularis sinistra
1.5 см кнутри от l.medieclavicularis sinistra
на 1 см от левого края грудины на 2см кнутри от границы относительной сердечной тупости
на 2см кнутри от границы относительной сердечной тупости
на 2см кнутри от границы относительной сердечной тупости
Сосудистый пучок во II м/р. не выходит за края грудины.
Аускультация: тоны сердца ясные, соотношение тонов на верхушке и на основании не изменено.
3. Дыхательная система .
Осмотр: частота дыхания - 18 в минуту;
Дыхание средней глубины, ритмичное. Тип дыхания - брюшной, грудная клетка конусообразной формы. Обе половины активно участвуют в акте дыхания.
Пальпация: грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание хорошо проводиться и одинаково в симметричных участках грудной клетки.
Топографическая перкуссия лёгких:
Нижние границы лёгких:
правое лёгкое левое лёгкое
l.parasternalis верхний край VI
ребра
l.medioclavicularis нижний край VI
ребра
l.axillaris ant. VII ребро VII ребро
l.axillaris med. VIII ребро IX ребро
l.axillaris post. IX ребро IX ребро
l.scapularis X ребро X ребро
l.paravertebralis на уровне остистого отростка
XI грудного позвонка
Высота стояния верхушек:
справа слева
спереди 3.5 см выше ключицы
сзади на уровне остистого отростка
VI шейного позвонка
Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 5 см, слева - 5 см.
При сравнительной перкуссии - коробочный звук.
Аускультация: дыхание везикулярное.
4. Пищеварительная система.
Полость рта: слизистые чистые, розовые, полость рта санирована. Миндалины удалены.
Поверхностная пальпация: при поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный.
Глубокая пальпация: сигмовидная кишка в левой подвздошной области пальпируется, диаметром 1 см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; слепая кишка в правой подвздошной области не пальпируется; восходящая кишка-не пальпируется; поперечно-ободочная кишка пальпируется, диаметром 1.5 см, поверхность гладкая, эластичная, не урчит; нисходящая кишка не пальпируется.
Печень: при пальпации не выходит за край рёберной дуги, размеры печени по Курлову 9 х 7 х 6 см.
Селезёнка: не пальпируется; при перкуссии верхний полюс-IX ребро, нижний полюс-XII ребро по l. axillarisant.
5. Мочеполовая система .
Осмотр поясничной области: поясничная область сим метрична, без видимых деформаций.
Почки не пальпируются.
Осмотр наружных половых органов: при осмотре деформаций и каких-либо изменений не выявлено. По развитию соответствуют возрасту.
Пальпация наружных половых органов: грубых изменений не выявлено.
6.Нервная система .
Повышенная возбудимость. Память сохранена. Сон хороший. Сухожильные рефлексы сохранены. Зрачковый рефлекс сохранен. Патологических рефлексов нет.
7.Органы чувств.
Зрение: миопия visus OS = -5,0 ; visus OD = -7,0.
Слух, обоняние, осязание в полном объёме.
8.Дерматологический статус.
Процесс локализуется в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области.
Первичные элементы: плоские и мелкие узелки со склонностью к группировке.
Вторичные элементы: лихинефикаты, экскориации.
VI. Окончательный диагноз и его обоснование.
На основании жалоб больного, данных анамнеза и дан ных объективного осмотра ( 1. первичные элементы - мелкие папуллёзные элементы со склонностью к группировке; 2. вторичные элементы - лихенификаты; 3. типичная локализация процесса в области головы, лица и шеи, локтевой области, предплечья и кисти, подколенной области; 4. стойкий белый дермографизм; 5. предшествующее заболевание - экссудативный диатез; 6. сильный зуд; 7. рецидивы заболевания в весеннее-осенне - зимний период и ремиссии в летний период; ) был поставлен диагноз диффузного нейродермита.
VII. Дифференциальный диагноз
Пока-затели Нейродермит Экзема Токсикодермия
Клини-
ка Элементы сыпи локализуются на:
задней и боковой поверхности шеи, куби-тальных и подко¬ленных ям-ках. Отмечается общий ксероз ко-жи и ли¬хени¬фика-ция. Кожные про-явления сочета-ются с дру¬гими ал-лергическими со¬стояниями- ри-
нитом и астмой. Элементы сыпи локализуются симмет-рично, на разгибательных по¬верхностях конечностей.
Имеются ал¬лергиды- эк-зематиды, очаги лихенизации.Процесс
может быть в состоянии эритродермии. Элементы сыпи локализуются на любых участках тела вплоть до тотальной эритродермии.
Сыпи бывают: пятнистые, папулезные, уртикарные, везикулезные,
буллезные,
эритематоз-ные.
Эле-менты сыпи Эритема, апулы, уртикарные элементы. Пятна,папулы, везикулы, эрозии, ” экзематозные колодцы”, чешуйки, корочки . Пятна, папулы, уртикар ные элементы
везикулы, буллы,
эритема.
При-чина заболе-вания. Врождённые аномалии образования ферментов и белков. Нервно-аллергическое заболевание. Приём пищи и лекарственных веществ, обладающих аллергическими и токсико-аллергическими свойствами
Субьек-тивные
ощуще-ния. Периодические приступы зуда, сухость кожи. Зуд, жжение, напряжение и стянутость кожи, общие явления, лихорадка, повы-шение температуры. Сильный зуд, ряд общих расстройств: головная боль, потеря аппетита, общая слабость.
Тече-
ние. Хроническое,
чередование рецидивов и ремиссий. Длительное,
рецидивирую щее, волнообразное. Острое, про-ходящее после прерывания действия этиологического фактора.
VIII. Этиология и патогенез основного заболевания.
Важную роль в развитии нейродермита играют нарушения функционального состояния различных отделов нервной системы. Об этом свидетельствуют, в частности, стойкий белый дермографизм, выраженный пиломоторный рефлекс, понижение проницаемости сосудов кожи, нарушение терморегуляционных рефлексов и выработки условных рефлексов, эффективность гипнотерапии.
Причинами данного заболевания могут быть врождённые аномалии: нарушение образования различных ферментов; нарушение образования белков ( агистидинизация приводит к общей сенсибилизации ); эктодермальная ангидротическая дисплазия; фенилкетонурия; агаммаглобулинемия, связанная с полом и т.д.; нарушение сахарного обмена - снижение толерантности к глюкозе; аномалия эозинофильных клеток; гипертиреодизм; дисфункции клеточного и гуморального иммунитета ( уменьшение циркулирующих Т-лимфоцитов, снижение уровня IgA и IgM при увеличении IgG и IgE ). Данная диспропорция обусловливает постоянное поддержание на коже инфекционного процесса и аллергического состояния кожи; вазомоторные расстройства ( повышение парасимпатического тонуса ); неадекватную чувствительность сосудистой стенки к ацетилхолину и катехоламинам; нечувствительность к гистамину, брадикинину, серотонину ( вазодилататорам ).
IX. Лечение
1. Диета с понижением белков, к которым повышена чувствительность и включение их в рацион кисло-молочных продуктов.
2. Витаминотерапия .
3. Рекомендуются десенсибилизирующие препараты ( препараты кальция )
Фамилия: Алясева
Имя: Ирина
Отчество: Алексеевна
Возраст: 65 лет
Дата рождения: 1956 г
Пол: женский
Национальность: русская
Место жительства:
Профессия и место работы: маляр, пенсионерка
Семейное положение: вдова
Анамнез
Жалобы пациента
Больная предъявляет жалобы на покраснение кожи ладоней и тыльной
поверхности стоп, высыпания на этих же участках, сопровождающиеся
интенсивным зудом; припухлость кистей; сочащиеся ранки; огрубение и
утолщение кожи в области кистевых суставов.
Начало и развитие данного заболевания
Х считает себя больной в течение 10 лет --- когда весной 2011 года впервые появились кожные высыпания на кистях. Больную также беспокоил выраженный зуд, припухлость в зоне поражения. Пациентка ни с чем не связывает начало заболевания. Обратилась в дерматовенерологический диспансер, куда была госпитализирована.
В диспансере диагностирована экзема и проводилось лечение димедролом в таблетках, смазываниями синькой, холодящей мазью и, возможно, другими средствами. Лечение продолжалось около месяца и пациентка была выписана в удовлетворительном состоянии; спала краснота, сыпь, зуд. Затем, со слов больной, в течение 10 лет не было никаких кожных высыпаний.
В первых числах апреля 2021 года вновь появились умеренные высыпания на коже кистей, сопровождающиеся незначительным зудом и отёком. За медицинской помощью пациентка не обратилась. Все явления прошли самопроизвольно в течение полумесяца.
2 мая этого года появились единичные высыпания в центральной части ладоней, которые пациентка прокалывала. В течение недели ладони покраснели, отекли, сыпь стала более выраженной, появился зуд, мокнутия, обратилась в клинику, было назначено амбулаторное лечение бриллиантовой зеленью и ихтиоловой мазью. Несмотря на проводимое лечение состояние больной ухудшилось , отёчность распространилась на предплечье, тыльную поверхность кисти, усилились все проявления болезни, поднялась температура до 37,5^ circ C , появилась головная боль, умеренная дезориентация в пространстве и времени. На приёме 12 мая в поликлинике была рекомендована госпитализация.
Анамнез жизни больного
Родилась доношенной, воспитывалась в семье с неблагоприятными социально-бытовыми условиями, в сельской местности. Вскармливание искусственное. Питание неполноценное и недостаточное примерно до 20 лет. В детстве перенесла корь, болела экссудативно-катаральным диатезом. Детские прививки делались по возрасту. Травм и операций в течение жизни не отмечено. Респираторными заболеваниями болеет редко.
Состоит в браке, супруг здоров. Собственных детей нет (после аборта в 25 лет нет беременностей).
Психические, венерические заболевания отрицает.
Социально-бытовой анамнез
Больная относится к социализированной группе населения. Материальная обеспеченность достаточная. Жилище благоустроенное, хорошо проветриваемое, освещенность нормальная. Питание полноценное, невегетарианское. Одежда соответствует климато-погодным условиям и социальному статусу больного.
Не курит, возможно, злоупотребляет алкоголем.
Профессионально-производственный анамнез
Х имеет среднее образование. В настоящий период находится на пенсии. Работала до 50 лет маляром. Профессиональная деятельность была связана с пребыванием на открытом воздухе, контакте с красителями.
Семейный анамнез, наследственность
Родители хронической патологии не имеют. Заболевания кожи у родителей отрицает. Состояние здоровья родственников не известно. Данных о возможности влияний семейных инфекций на пациента (сифилис, туберкулез, нервно-психические заболевания, алкоголизм, болезни обмена веществ, рак) нет.
Иммунологический анамнез
Аллергологический анамнез в отношении пищевых, лекарственных, ингаляционных, эпидермальных антигенов сомнителен: больная не отмечает связи между контактом с аллергенами и непереносимостью их.
Аллергологические пробы никогда не проводились. Иммунопатологию у себя и родственников отрицает.
Объективное исследование
Вес: 55 кг
Рост: 160 см
Общее состояние больного: удовлетворительное
Тип телосложения: нормостенический
Подвижность, походка: без ограничений движений, походка ровная
Пропорциональность развития: развита пропорционально
Положение пациента: активное
Впечатление силы: тонус высокий
Поведение, характер: контактна, адекватна
Сознание: полное, ясное.
Выражение лица: осмысленное.
Кожа, видимые слизистые оболочки, волосы, ногти
Кожа загорелая. Тургор снижен, выражена складчатость. Влажность достаточная. Рубцов нет.
Слизистые оболочки конъюнктив, носовых ходов розовые, чистые, отделяемого нет. Склеры нормальной окраски.
Волосы местами депигментированы, чистые. Перхоти нет. Педикулеза не
выявлено. Нарушений роста волос в виде чрезмерного роста или облысения не обнаружено. Ногти гладкие, блестящие, без поперечной исчерченности.
Подкожная жировая клетчатка
Подкожная жировая клетчатка развита достаточно, распределена равномерно. Пастозности, отеков нет. Патологического локального скопления жира не найдено.
Мышечная система и костно-суставной аппарат
Мышцы конечностей и туловища развиты умеренно, тонус и сила сохранены, болезненности нет. Участков гипотонии, парезов и параличей не обнаружено.
Костная система сформирована правильно. Деформаций черепа, грудной клетки, таза и трубчатых костей нет. Плоскостопия нет.
Осанка правильная. Пальпация и перкуссия костей безболезненная.
Все суставы не увеличены, не имеют ограничений пассивных и активных движений, болезненности при движениях, хруста, изменений конфигурации, гиперемии и отечности близлежащих мягких тканей.
|
Скачать 74.45 Kb.