дневник по практике акушерство. дневник Яна. Дата обращения 30. 04. 21 г. Дата обращения 11. 05. 2021 г
 Скачать 74.45 Kb.
|
|
Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные – не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижны. Мышечный корсет развит хорошо ,тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы, суставы правильной формы, движения в них в полном объеме, безболезненны., Пульс ритмичный частотой 70 уд в мин., не напряженный. При перкуссии границы сердца не изменены. При аускультации тоны сердца чистые ,ясные. АД 120 / 80. При перкуссии границы легких в норме. При аускультации дыхание жесткое. Выслушиваются единичные свистящие хрипы. Слизистая щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, чистые, обычной влажности. Имеются кариозные зубы. Слизистая миндалин обычного цвета. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковые с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы и тремор конечностей отсутствуют. Дерматологический статус Процесс имеет ограниченный характер и четкие границы. Изменения кожи наблюдаются в области лица ,в области разгибательной поверхности в верхних отделах верхних конечностей. Первичные морфологические элементы представлены лентикулярными и милиарными папулами эпидермально - дермального характера розовато-красного цвета с бледным оттенком. Папулы склонны к периферическому росту и слиянию с образованием бляшек ,несколько выступают над поверхностью кожи, имеют резко очерченные границы. Папулы покрыты серебристо-белыми пластинчатыми чешуйками. При поскабливании папул наблюдается увеличение количества чешуек и выявляется феномен стеаринового пятна. При дальнейшем поскабливании и удалении чешуек выявляется феномен псориатической пленки, а затем на поверхности пленки проступают капельки крови (феномен кровяной росы). В области высыпаний на месте травмируемой кожи выявляется изоморфная реакция (т. н. феномен Кебнера). Дифференциальный диагноз Проводится с красным плоским лишаем. Первичным элементом при псориазе является плоская папула, преимущественно милиарная, склонная к слиянию и образованию лентикулярных и нумулярных папул и в дальнейшем бляшек. Их поверхность покрыта сухими, легко спадающими серебристо - белыми чешуйками. В начальной стадии заболевания краевая зона папулы остается свободной от шелушения. Определяется триада симптомов, характерная для псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки, кровяной росы).В стационарном периоде заболевания вокруг папулы определяется псевдоатрофический ободок Воронова. При красном плоском лишае возникают мономорфные высыпания в виде плоских, чуть возвышающихся над здоровой кожей полигональной формы папул розового цвета. Для папул характерен своеобразный блеск, особенно заметный при боковом освещении .В центре узелков определяется пупкообразное вдавление. Характерен симптом Уиккема серовато - белый сетчатый рисунок на поверхности папулы. Отличием красного плоского лишая от псориаза является отсутствие зуда. Псориаз отличается от красного плоского лишая локализацией высыпаний: псориатические высыпания обычно бывают распространенными и симметричными. Их излюбленная локализация - разгибательная поверхность конечностей, особенно локтевых и коленных суставов ,волосистая часть головы, особенно по краю роста волос («псориатическая корона»). Кроме того псориатические высыпания не возникают на слизистых. В то же время красный плоский лишай локализуется чаще всего на внутренней поверхности предплечий, в области лучезапястных суставов, голени. Одновременно с поражением кожи может развиваться поражение слизистых оболочек полости рта: на слизистой щек появляются мелкие, белые узелки, которые сливаясь образуют сетку белого цвета. В отличие от псориаза рецидивы заболевания наблюдаются относительно редко. Окончательный диагноз На основании жалоб больной на изменение окраски в области лица, плечевой области и предплечий, данных анамнеза заболевания (из анамнеза видно, что заболевание носило рецидивирующий, сезонный характер с обострениями в осенне-зимний период), данных дерматологического статуса ( на лице, в области плеч и предплечий определяется наличие симметричных папулезных высыпаний с четкими границами, склонными к группировке и формированию бляшек, положительные симптомы стеаринового пятна, псориатической пленки и кровяной росы, изоморфная реакция Кебнера). Можно поставить диагноз вульгарный псориаз, стационарная стадия. Этиология, патогенез Этиология и патогенез заболевания неизвестны. Предрасполагающими факторами являются инфекционные заболевания (как микробный фактор, так и генетически детерминированная недостаточность противоинфекционной защиты), нарушения секреции регуляции обмена веществ, стрессовые факторы. Псориаз – системный процесс, который часто возникает у лиц с функциональными и морфологическими изменениями ряда органов и систем (эндокринной системы, вегетативной нервной системы, различными метаболическими нарушениями. Установлен мультифакториальный тип наследования с неполной пенетрантностью, а также связь с H L A системой. Патоморфология Для псориаза характерно развитие паракератоза, т.е. резкого омолаживания рогового слоя, сопровождающегося сохранением ядер в роговом слое эпидермиса, выраженным процессом шелушения и отсутствием зернистого слоя, что и объясняет появление характерной триады симптомов псориаза (симптом стеаринового пятна, терминальной пленки и точечного кровотечения). Кроме того, в эпидермисе определяется сосочковый акантоз. При исследовании псориатических папул в дерме обнаруживается воспалительный инфильтрат, неравномерный папилломатоз, образование в сосочках дермы сосочков из полнокровных капилляров. Индивидуальный план лечения 1. Диета с ограничением животных жиров и углеводов,ислючение острых блюд. 2. Антигистаминные препараты ( Н 1- блокаторы) -супрастин, тавегил, задитен. 3. Витамины В6, В12, А, С. 4. Седативная терапия ( препараты брома, валерианы) 5. Физиотерапия и ПУВА терапия . 6. Неспецифическая иммунотерапия (пирогенал, продигиозан). 7. Наружная терапия: 5-10% нафталановая, эуфилиновая мази, кремы с 0,5% метотриксатом . Ф.И.О.: Пенкин Алексей Витальевич Возраст: 67 лет. Пол: мужской. Национальность: русский. Семейное положение: женат. Образование: начальное. Профессия и место работы: пенсионер. Домашний адрес: г. Иваново II. ЖАЛОБЫ Жалобы на высыпания на коже тыла правой стопы, нижней трети правой голени, передней поверхности левой голени, а также на тыле обеих кистей. Высыпания сопровождаются зудом различной ин- тенсивности. Кроме того, больного беспокоит пожелтение и кроше- ние ногтей стоп. Жалоб общего характера больной не предъявляет. III. ANAMNESIS MORBI Пациент считает себя больным с января 1997 года. Со слов боль- ного, процесс начался с появления очага покраснения на коже ты- ла правой стопы, сопровождавшегося сильным зудом. Затем появи- лись мелкие папуло-везикулезные высыпания (сходные с таковыми на момент курации), после вскрытия которых образовались мокну- щие эрозии. В дальнейшем больной отмечает распространение про- цесса на кожу правой голени с образованием коричнево-красных корок. В период развития заболевания больного беспокоила бес- сонница, связанная с сильным зудом пораженных участков, а также слабость и недомогание. Развитие заболевания больной связывает с расчесом зудящего мес- та, после чего, по его мнению, появились все вышеперечисленные признаки и симптомы. Конкретной причины назвать не может. Самолечением больной не занимался. При появлении первых призна- ков заболевания и ощущении беспокойства обратился в поликлинику N 11 к дерматологу, который поставил диагноз 'микотическая эк- зема в стадии обострения' и назначил следующее лечение (со слов больного): глюконат кальция, димедрол, мазь "Лоринден С", УФО. Значительного улучшения лечение не дало. Кроме того, незадолго до госпитализации произошло обострение процесса с появлением вторичных высыпаний на тыле обеих кистей и передней поверхности левой голени, после чего больной был направлен в ивановский ОКВД для дальнейшего лечения. По мнению больного, рецидив прои- зошел в результате нерациональной терапии первичных очагов. . - 3 - На санаторно-курортном лечении больной не находился. Кожные за- болевания у родственников отрицает. В стационар ОКВД поступил 11/IV 97г. До момента курации проводилось следующее лечение: цинковая мазь, раствор натрия тиосульфата 10% внутривенно, цет- рин по 1 таблетке на ночь, дексаметазон 3 мг утром. Терапевти- ческие мероприятия проводились эффективно со значительным улуч- шением состояния больного и разрешением воспалительного процес- са. IV. ANAMNESIS VITAE Пациент родился в рабочей семье, 1-м ребенком. Рос и развивался соответственно возрасту. В детстве перенес корь ОРВИ. Экссуда- тивный диатез, вирусный гепатит, туберкулез, венерические забо- левания отрицает. Женат, имеет двоих детей - сына и дочь. Проживает в благоустроенной квартире. Материально-бытовые усло- вия удовлетворительные, питание регулярное. Свободное время проводит на приусадебном участке или отдыхает дома. Не курит, алкоголь употребляет в умеренных количествах. Образование начальное (4 класса). С 14 лет работал прессовщиком на швейной фабрике, затем грузчиком на комбинате искусственной подошвы. С работы уволился год назад. Профессиональных вредностей, стрессовых ситуаций на работе и в семье не отмечает. Перенес следующие заболевания: ОРВИ, бронхит, чесотка, травма левого глаза с последующим удалением в 1951 году. Аллергических реакций у себя и родственников не отмечает. Наследственность не отягощена. Кожные заболевания у родственни- ков отрицает. Из других заболеваний родственников отмечает жел- туху и инфаркт миокарда у сына. V. STATUS PRAESENS 1. Общее состояние больного. Общее состояние больного удовлетворительное, самочувствие хоро- шее. Выражение лица осмысленное. Сознание ясное. Положение ак- тивное. Поведение обычное. Речь не нарушена. Рост - 176 см. Масса - 69 кг. Телосложение по нормостеническому типу, пропор- циональное. Патологических изменений головы и лица нет. Темпе- ратура тела 36,6. 2. Общие свойства кожи. Видимо здоровые участки кожного покрова розовой окраски, чис- тые, умеренно влажные и эластичные, рисунок не усилен, кровена- полнение достаточное. Кожа теплая. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена рав- номерно. Толщина кожной складки на переднебоковой поверхности живота 1,5 см. Консистенция упругая. Тургор мягких тканей сох- ранен. Пастозности и отеков нет. Кожные фолликулы не изменены. Отмечаются отдельные пигментные невусы. Патологических элементов нет. - 4 - Волосы густые, русые с проседью, мягкие, эластичные. Оволосение по мужскому типу. Ногти на руках правильной формы, розового цвета с естественным блеском. Деформаций и утолщений нет. Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные. Дермографизм розовый, скрытый период - 10 с., явный - около 2 мин., локализованный, не возвышается над уровнем кожи. Мышеч- но-волосковый рефлекс локализованный, проявляется в виде "гуси- ной кожи" на месте проведения холодным предметом, держится 5 с. Тактильная, болевая, температурная чувствительность сохранена, гиперестезии нет. 3. Состояние лимфатических узлов. Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо- дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора- кальных, подмышечных, локтевых, паховых и подколенных лимфати- ческих узлов нет. Передние шейные, подмышечные и паховые узлы при пальпации безболезненные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы узлов не пальпируются. 4. Костно-мышечная система. Развитие мышц туловища и конечностей хорошее. Одноименные груп- пы мышц развиты симметрично. Атрофии и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конечностей сохранен. Парезов и параличей нет. Мышечная сила выраженная, болезненность при пальпации отсутствует. Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло- жение правильное. Болезненность при пальпации грудины, трубча- тых костей, позвоночника отсутствует. Конфигурация суставов не изменена. Припухлостей, отеков нет. Болезненности при пальпации суставов нет. Объем активных и пас- сивных движений в суставах сохранен. 5. Система органов дыхания. Форма носа не изменена, гортань не деформирована. Дыхание через нос свободное, отделяемого нет. Охриплости голоса и афонии нет. Дыхание ритмичное, частота дыхательных движений - 18/мин., ды- хание брюшное. Грудная клетка цилиндрической формы, симметрич- ная. При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо- совое дрожание слабое, в симметричные участки легких проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками легких выслушивается ясный легочный звук. . - 5 - Данные топографической перкуссии легких: ---------------------------T-----------------T-----------------¬ ¦ Линии ¦ Правое легкое ¦ Левое легкое ¦ +--------------------------+-----------------+-----------------+ ¦Высота стояния верхушек ¦ ¦ ¦ ¦легких спереди ¦3 см выше ключицы¦3 см выше ключицы¦ ¦ сзади ¦ ост.отр.C 4VII 0 ¦ ост.отр.C 4VII 0 4 0 ¦ ¦Ширина полей Кренига ¦ 5 см ¦ 5 см ¦ ¦Нижняя граница легких: ¦ ¦ ¦ ¦Окологрудинная линия ¦ V ребро ¦ --------- ¦ ¦Среднеключичная линия ¦ VI ребро ¦ --------- ¦ ¦Передняя подмышечная линия¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦ ¦Средняя подмышечная линия ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦ ¦Задняя подмышечная линия ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦ ¦Лопаточная линия ¦ X ребро ¦ X ребро ¦ ¦Околопозвоночная линия ¦ ост.отр.Th 4XI 0 ¦ ост.отр.Th 4XI 0 4 0¦ L--------------------------+-----------------+------------------ Экскурсия края легкого по средней подмышечной линии - 6 см. При аускультации в симметричных точках выслушивается везикуляр- ное дыхание; бронхофония ясно не выслушивается; побочных дыха- тельных шумов не обнаружено. 6. Сердечно-сосудистая система. Пульс достаточного наполнения и напряжения, синхронный, ритмич- ный. Частота пульса 76 ударов/мин. Артериальное давление 130/80 мм.рт.ст. Выпячивания в области сердца и крупных сосудов не наблюдается. Верхушечный толчок локализован в V межреберье, ширина - 2 см, не резистентный. Сердечный толчок не определяется. Надчревная пульсация не наблюдается. Границы относительной сердечной тупости: Правая - на 1,5 см кнаружи от правого края грудины в IV межре- берье. Левая - на 1 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье. Верхняя - III ребро на 1 см левее линии Parasternalis sinistra. Границы абсолютной сердечной тупости: Правая - левый край грудины. Левая - 1,5 см кнутри от линии Mediоclavicularis sinistra в V межреберье. Верхняя - IV межреберье на 1 см левее линии Parasternalis si- nistra. Поперечник сосудистого пучка - 6 см во II межреберье. Поперечник сердца - 12 см. В каждой точке аускультации выслушиваются 2 тона. I тон лучше выслушивается у верхушки, II - у основания. Тоны сердца ритмич- ные, приглушенные. Акцентирования, патологических шумов, рас- щеплений и раздвоений тонов нет. . - 6 - 7. Система пищеварения. Аппетит удовлетворительный. Акты жевания, глотания и прохожде- ния пищи по пищеводу не нарушены. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Стул не изменен. Зев, миндалины, глотка без изменений. Форма живота округлая. Перистальтика не нарушена. Живот участвует в акте дыхания. Ас- цита нет. При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпаничес- кий звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. При поверхностной ориентировочной пальпации - живот мягкий, спокой- ный, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицатель- ные. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диас- таза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. По- верхностные опухоли и грыжи не пальпируются. Результаты глубокой скользящей пальпации: - сигмовидная кишка - пальпируется в виде цилиндра диаметром 2 |