дневник по практике акушерство. дневник Яна. Дата обращения 30. 04. 21 г. Дата обращения 11. 05. 2021 г
 Скачать 74.45 Kb.
|
|
Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 2 ml D.t.d. N. 20 in amp. S. По 2 мл внутримышечно 1 раз в день. Курортное лечение. Фамилия: Голованова Имя: Анна Отчество: Игоревна Пол: женский Возраст: 73 года Домашний адрес: Место работы: пенсионерка ( ранее - воспитатель детского сада) Клинический диагноз: красный плоский лишай lichen ruber planus Основное заболевание: красный плоский лишай Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца , атеросклероз аорты , ограниченное поражение центральной нервной системы сосудистого генеза Дата обращения: ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО. 1. Сильный зуд в местах пораженной кожи - на шее, в области груди и спины, на сгибательных поверхностях предплечий, на тыле стоп. Ощущение жжения и зуд носят постоянный характер, иногда беспокоят по ночам. Зуд несколько стихает после прикладывания к местам поражения влажной марли . Мазями и другими лекарственными средствами зуд не купируется и иногда приобретает нестерпимый характер . 2. Боли в животе, носящие разлитой характер, распространенные от эпигастральной до лобковой области, ноющие, возникающие после приема пищи и проходящие самопроизвольно. Больная связывает их возникновение с перенесенной 2 года назад операцией удаления желчного пузыря . 3. Боли в области сердца, возникающие в горизонтальном положении на левом боку . Боли носят давящий, сжимающий характер и проходят примерно через 5 минут после перемены положения . 4. Отсутствие аппетита . 5. Головная боль, возникающая периодически, без связи с физической или умственной нагрузкой. Боль имеет сжимающий, стягивающий характер, купируется цитрамоном или баралгином . 6. Снижение настроения (в виде периодических приступов депрессии, тоски). АНАМНЕЗ БОЛЕЗНИ. Считает себя больной с конца октября 2010 года , когда на фоне длительно существующей стрессовой ситуации, сопровождающейся бессонницей , появилось ощущение жжения и зуд за ушами, на шее . Примерно через 5 дней эти явления распространились на область груди и в подмышечные впадины . Затем под молочными железами появились небольшие ( до 0.5 см в диаметре ) красные пятна , которые тоже вызывали ощущение зуда. Примерно через неделю после возникновения эти пятна стали шелушиться. Зуд распространился далее на межпальцевые промежутки на руках и затем- на область предплечий , локтевого сгиба , плеч . Затем процесс перешел на нижние конечности и распространялся по ним сверху вниз , причем на бедрах появилась сыпь , аналогичная той ,что возникла под молочными железами . Эта сыпь впоследствии также начала шелушиться . Первоначально больная купировала зуд обертываниями влажной тканью, но примерно через месяц после начала заболевания зуд приобрел нестерпимый характер , иногда доводя больную до суицидальных мыслей . В начале декабря 1996 года больная обратилась к дерматологу кожно-венерологического диспансера , где ей был поставлен диагноз аллергического дерматита и назначена норсульфазоловая мазь . Проведенный курс лечения не дал улучшения состояния . Больная вновь обратилась в диспансер и ей было дано направление на госпитализацию в госпитальные клиники СГМУ , куда больная и была госпитализирована 18 декабря 1996 года . Влияния внешних факторов ( времени года, питания, погоды ) на течение процесса больная не отмечает. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО. В детстве часто болела простудными заболеваниями ( до 5-6 раз в год ) и гнойничковыми поражениями ног ( голеней и стоп ) . Беременностей и родов не было . Отец, мать, брат и сестра больной умерли в пожилом возрасте ( старше 60 лет ) от ишемической болезни сердца (инфаркт миокарда). Со слов больной, кожными заболеваниями никто из ближайших родственников не страдал. Из аллергических реакций больная отмечает возникновение зуда и появление волдырей после употребления в пищу малины и свежих помидоров . Эти явления развиваются быстро ( за 20 - 30 минут ) и столь же быстро исчезают ( за 2-4 часа ) . После исключения из рациона данных продуктов подобные явления не повторялись . Наличие вредных привычек ( курение, алкоголь, наркотики) больная отрицает. Больная проживает одна в полублагоустроенной квартире (без ванной ). Домашних животных не держит. Примерно 20 лет больная состоит на учете в психоневрологическом диспансере по поводу периодической депрессии. ОБЪЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ. Общее состояние: удовлетворительное Положение: активное Поведение: адекватное Телосложение: нормостеническое Соответствие роста и веса : рост (162 см ) соответствует весу (82 кг ) . КОЖА. Цвет : бледно - розовый Жирность: не повышена Влажность: снижена Эластичность: снижена Рисунок кожи: рельеф кожного рисунка усилен Волосы : депигментированные , тонкие , повышенного выпадения волос не отмечено Ногти: присутствует симптом " полированных ногтей", что характерно для наличия зуда. Подкожная клетчатка: развита умеренно, распределена равномерно. В области поражения отмечен отек и утолщение подкожного жирового слоя . Лимфатические узлы: пальпируются группы заднешейных, подмышечных , кубитальных и паховых лимфатических узлов . Остальные группы не пальпируются , что соответствует норме . Тургор тканей : несколько снижен. КОСТНО-МЫШЕЧНАЯ СИСТЕМА. Видимых деформаций черепа ,грудной клетки, тазовых, длинных трубчатых костей и позвоночника не отмечено. При пальпации кости безболезненны, очагов размягчения нет . Сила и тонус мышц снижены. Пассивные движения в суставах - в полном объеме , объем активных движений ограничен . ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ. При аускультации над поверхностями легких слышен шум везикулярного дыхания . Патологических шумов , хрипов и шума трения плевры не выслушивается. Голосовое дрожание над симметричными участками проводится одинаково . При сравнительной перкуссии над симметричными участками передних , боковых и задних поверхностей легких перкуторный звук одинаковый : ясный , легочной . СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА . Границы относительной тупости сердца : -верхняя : III межреберье слева -левая : на 1 см кнаружи от срединноключичной линии -правая : на 1.5 см кнаружи от правого края грудины При аускультации сердца выявлено некоторое приглушение первого тона на верхушке сердца . Второй тон громче на основании сердца . АД : 150 / 90 мм рт ст (что соответствует обычному рабочему давлению больной ) . Пульс : 78 уд/мин , удовлетворительного наполнения и напряжения . Дефицита пульса нет . Эластичность стенки сосуда сохранена . ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА . Зубы сточены , желтовато-серого цвета . Подвижности зубов и болезненности при накусывании не отмечается. Язык розовый , влажный , обложен в центре желтоватым налетом . Миндалины не выходят за края небных дужек . Задняя стенка глотки не гиперемирована . Слизистая рта розово-красная , умеренно влажная, налета и высыпаний не обнаружено . Живот при осмотре имеет форму "распластанного", не возвышается над краями реберных дуг . На коже живота имеется послеоперационный шрам длиной 13 см (после холецистэктомии). При поверхностной пальпации обнаружена болезненность в эпигастральной области . При глубокой пальпации обнаружена болезненность в области поперечной ободочной кишки , сигмовидной кишки. Нижний край печени не выступает за край реберной дуги. При пальпации нижний край печени неровный , безболезненный . МОЧЕПОЛОВАЯ СИСТЕМА. Дизурических явлений нет . Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон . Наружные половые органы развиты правильно, имеют признаки возрастной инволюции ( гипотрофия половых губ). Вторичные половые признаки также подвержены возрастной инволюции - волосяной покров в подмышечных впадинах и в области лобка редкий, ткань молочных желез замещена жировой тканью. Менструации отсутствуют . ОРГАНЫ ЧУВСТВ. Видит, запахи различает . Слышит слабо (пользуется слуховым аппаратом ). НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС. Сознание ясное .Настроение тревожное (больную беспокоит зуд) . Сон нормальный ( на фоне назначения нозепама). Дермографизм белый, появляется сразу , исчезает через 30 секунд .В позе Ромберга больная устойчива , отмечается мелкий тремор пальцев рук . Назначения: 1.Tetracyclini 0,1 по 2 таблетки 4 раза в сутки в течение 7 дней 2.Diazolini 0,1 по 1 таблетке 2 раза в сутки в течение 10 дней 3.Sol. Magnesii sulfatis 5% по 50 мл внутрь 3 раза в день после еды 4.Nazepami 0,005 по 1 таблетке утром и вечером в течение 10 дней 5.Clophellini 0,00015 по 1 таблетке 2 раза в сутки через 12 часов 6.Sol. Natrii tiosulfatis 30 % по 10 мл внутривенно 1 раз в день в течение 10 дней ЛАБОРАТОРНЫЕ ДАННЫЕ. Общий анализ мочи : 19.12.96 количество 90 мл цвет салатный прозрачность прозрачная удельный вес 1026 белок отрицателен сахар отрицателен лейкоциты 1-3 в поле зрения эритроциты нет эпителий в большом количестве Общий анализ крови : 19.12.96. гемоглобин 160 г/л СОЭ 2 мм/час эритроциты 4.8 Т/л лейкоциты 4.0 Г/л эозинофилы 5% лимфоциты 45% моноциты 12% палочкоядерные 0% сегментоядерные 38 % Биохимический анализ крови : 19.12.96. билирубин общий 12.8 ммоль/л прямой 0 креатинин 0.10 АлАТ 0.64 АсАТ 0.64 ЭКГ: Электрическая ось сердца расположена горизонтально. На фоне синусовой брадикардии - суправентрикулярные экстрасистолы. ЧСС - 55 уд/мин . Очаговая внутрижелудочковая блокада , гипертрофия левого желудочка с явлениями перегрузки . Реакция Вассермана: Результат отрицателен Анализ мочи на диастазу: диастаза мочи - 47 г/л Эзофагогастродуоденоскопия : Пищевод, розетка кардии без патологии . Желудок обычных размеров и формы , содержит слизь . Слизистая желудка розового цвета , блестящая , без дефектов и явлений воспаления , равномерно истончена на всем протяжении . Угол не деформирован . Привратник округлой формы , не смыкается . Имеется заброс желчи в просвет желудка . Луковица двенадцатиперстной кишки обычной формы и размеров . Слизистая двенадцатиперстной кишки на всем протяжении розовая , блестящая . Диагноз: диффузная атрофия слизистой желудка. Назначение 1. тетрациклин 0.1 - по 2 таб. 4р/сут.в течение 7 дней 2. диазолин 0.1 - по 1 таб. 2р/сут. в течение 10 дней 3. магния сульфат 5% - по 50 мл внутрь 3р/день 4. назепам 0.005 - по 1 таб 2р/день в течение 10 дней 5. клофелин 0.00015 - по 1 таб 2р/сут утром и вечером 6. натрия тиосульфат 30% - по 10 мл в/в 1р/день За время курации выявилась положительная динамика в течении кожного заболевания : больную значительно меньше беспокоит зуд , элементы кожной сыпи не прогрессируют . Общее состояние больной оставалось нормальным , предъявлялись жалобы на боль в животе нерезкого , ноющего характера .При объективном исследовании всех систем значительных отклонений от нормы обнаружено не было . 30 декабря состояние больной резко ухудшилось , боли в животе достигли значительной силы , появилась клиника "острого живота". Больная была проконсультирована хирургом , после чего подозрение на "острый живот" было снято . Рекомендована консультация гинеколога для исключения гинекологической патологии . ПРОГНОЗ. При условии правильного лечения прогноз можно считать благоприятным . РЕКОМЕНДАЦИИ. По возможности необходимо избегать стресовых ситуаций, провести санацию очагов хронической инфекции в организме . Нужно соблюдать гипоаллергенную диету , исключить из рациона сенсибилизирующие продукты . Вне обострения заболевания показано санаторно-курортное бальнеологическое лечение (сероводородные , родоновые ванны) . СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ЭТИОЛОГИЮ И ПАТОГЕНЕЗ ДАННОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ, ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЕГО ЛЕЧЕНИЯ . Этиология и патогенез данного заболевания не могут считаться окончательно установленными . Авторы , высказывающиеся за инфекционную природу дерматоза , ссылаются на благоприятные результаты лечения антибиотиками , случаи семейного заболевания , а также обнаружение некоторыми исследователями внутриклеточных вирусных включений . Имеется также теория неврогенного генеза заболевания . Она подтверждается нередкими случаями возникновения заболевания после стрессовой ситуации, эффективностью у ряда больных гипноза или рефлекторно-сегментарной терапии, расположением сыпи в некоторых случаях по ходу нервов . В пользу этой теории говорят также наблюдаемые у многих больных функциональные нарушения деятельности нервной системы . Существует еще эндокринная теория возникновения болезни , при которой патологические изменения в коже объясняются гормональными сдвигами и обменными расстройствами в организме.Установлено также наследственное предрасположение к данной патологии , передающееся по аутосомно-доминантному типу наследования . Общими принципами лечения являются назначение в остром периоде антибиотиков : тетрациклина , хлортетрациклина по 600.000-800.000 ЕД в сутки , олеандомицина по 1.000.000. ЕД в сутки до суммарной дозы 8.000.000-10.000.000 ЕД . Показаны седативные средства : бром , валериана , внутривенные вливания хлорида кальция , инъекции витамина В1 , прием внутрь никотиновой кислоты , которая значительно снижает ощущение зуда . Хороший эффект оказвыают гипнотерапия, электросон . В отдельных случаях эффективна косвенная УВЧ - терапия или диатермия . Рекомендуется назначение препаратов хинолинового ряда , лучше в сочетании с небольшими дозами кортикостероидов (15-20 мг преднизолона) . 1. ФИО: Лабутина Светлана Александровна 2. Возраст: 51 год 3. Место работы: столовая номер 2 ,повар. 4. Место жительства : x 5.Пол : женский 6. Диагноз при поступлении: обширный псориаз Жалобы Жалобы при поступлении: изменение окраски кожи в области лица, плеч и предплечий. Со стороны других органов и систем жалоб нет. Анамнез заболевания Когда она впервые отметила появление высыпаний и изменение окраски кожи в области лица ,верхних отделов рук, сопровождающиеся зудом и жжением. Провоцирующие факторы больная назвать не может. Больная обратилась ко врачу ,который выписал ей мази. Состояние больной улучшилось: высыпания исчезли .Второй рецидив заболевания наблюдался через 3 года зимой, который характеризовался также высыпанием в области лица и верхних отделов верхних конечностей. Больная обратилась к участковому терапевту, который направил ее к дерматовенерологу. Была назначена соотстветствующая терапия ,которая включала в себя мази. Назначенная терапия оказала положительное действие. В дальнейшем отмечались повторные рецидивы заболевания, наблюдающиеся ежегодно поздней осенью и в зимний период времени. Больная проходила амбулаторное лечение. Последний рецидив заболевания наблюдался зимой 1998 года. Больная связывает развитие данного рецидива с нервными потрясениями. По поводу возникших у нее высыпаний в области лица и верхних отделов верхних конечностей больная обратилась к дерматовенерологу, который предложил больной плановую госпитализацию.10 марта 1998 года больная в плановом порядке была госпитализирована в клинику кожных болезней клинической больницы Петра Великого. Анамнез жизни Родилась в городе Ленинграде. Росла и развивалась нормально. Окончила среднюю школу. По окончании школы поступила в кулинарный техникум , по окончании которого стала работать поваром. Профессиональные вредности отсутствуют. Материально - бытовые условия хорошие, питается 3 раза в день, принимает горячую пищу. Перенесенные заболевания и операции: в детстве перенесла скарлатину, вирусный гепатит А в 1979 году. Привычные интоксикации: курит в течение 30 лет по 1 пачке в день. Семейная жизнь: за мужем, имеет дочь 21 год. Акушерско-гинекологический анамнез : менструации с 12 лет, обильные, регулярные, безболезненные. Начала половую жизнь с 21 года, менопауза с 50 лет. Гинекологические заболевания отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез: благополучный. Эпидемиологический анамнез: туберкулез, гепатиты В, С, тифы, малярию, дизентерию и заболевания ,передающиеся половым путем отрицает. Контакты с ВИЧ - инфицированными не имела, операций по переливанию крови и лихорадок неясного генеза не было. За последние 0,5 года за пределы С - Петербурга и Ленинградской области не выезжала. Страховой анамнез Больничный лист с 10 марта 1998. Объективные данные Состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту. Гиперстенический тип конституции. Кожные покровы: обычной окраски, чистые, сухие. Тургор сохранен. Потоотделение и салоотделение в норме. Дермографизм не изменен. Волосы густые, сухие, блестящие, не секутся. Тип оволосения соответствует полу и возрасту. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 2 см, в области лопаток 0,6 см. |