Лимфатические узлы
При исследовании лимфатических узлов отмечено увеличение кубитальных узлов до 3 мм в диаметре --- безболезненные, эластичные, подвижные. Также пальпируются подмышечные лимфоузлы - множественные, до 4 мм, безболезненные, эластичные, неподвижные. Другие лимфатические группы не прощупываются, что соответствует норме.
Полость рта
Углы рта расположены на одном уровне, губы розовые, без высыпаний и трещин.
Слизистые оболочки ротовой полости розовые, чистые, блестящие.
Зубная формула --- 5:5/6:4, есть кариозные зубы.
Десны не изменены. Язык нормальных размеров и строения, налета
нет. Небо, зев, без особенностей. Миндалины не выходят за пределы передних дужек.
Шея
Шея правильной формы. Щитовидная железа не пальпируется.
Пульсация сонных артерий прощупывается с обеих сторон.
Набухания и пульсации яремных вен нет.
Ограничений подвижности нет.
Органы дыхания и грудная клетка
Нос нормальной формы. Дыхательные пути проходимы, патологического секрета нет. Выдыхаемый воздух без патологического запаха. Гортань не изменена.
Грудная клетка нормостеничной конфигурации, ключицы расположены на одном уровне. Надключичные и подключичные ямки выражены удовлетворительно, расположены на одном уровне, при дыхании не изменяют своих форм.
Тип дыхания смешанный. Дыхание ритмичное --- 16 в минуту.
Пальпация грудной клетки информации о болевых точках не дает.
Грудная клетка эластична, голосовое дрожание ощущается с одинаковой силой в симметричных участках. Хруста и крепитации нет.
При перкуссии над передними, боковыми и задними отделами легких в
симметричных участках перкуторный звук одинаковый, легочный, гамма звучности сохранена.
Топографическая перкуссия легких
Параметр c| Правое c| Левое
Высота верхушек спереди p 4cm |
3 см над ключицей
p 4cm | 3 см над ключицей
Высота верхушек сзади
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
p 4cm | Ниже уровня VII шейного позвонка на 2 см
Ширина полей Кренига c| 5 см c| 5 см
Нижняя граница по линиям Граница Подвижность Граница
Подвижность
Парастернальная V
межреберье --- --- ---
Срединно--ключичнаяя VI ребро --- --- ---
Передняя аксиллярная VII ребро --- VII ребро ---
Средняя аксиллярная VIII ребро 4 см VIII ребро 4 см
Задняя аксиллярная IX ребро --- IX ребро ---
Скапулярная X ребро --- X ребро ---
Околопозвоночная остистый отросток Th _ XI ---
остистый отросток Th _ XI
---
При аускультации легких в клиностатическом и ортостатическом положениях при спокойном и форсированном дыхании определяется физиологическое везикулярное дыхание над передними, боковыми и задними отделами легких. Дополнительных дыхательных шумов не выявлено. При изучении бронхофонии над периферическими участками легких слышны неразборчивые звуки, что соответствует норме.
Сердце
При осмотре области сердца сердечного горба, усиления верхушечного толчка, выпячиваний в области аорты, пульсации над легочной артерией, а также эпигастральной пульсации в ортостатическом и клиностатическом положениях не обнаружено.
При пальпации сердечной области верхушечный толчок определяется в V межреберье, кнутри от срединно-ключичной линии на 0,5 см, не разлитой (ширина 2 см), не усилен. Толчок правого желудочка не определяется. Пальпация основания сердца и детальная пальпация области аорты и области легочного ствола информации не дает. <Кошачьего мурлыканья >, болезненности при ощупывании не выявлено.
Перкуссия сердца
Граница Относительная тупость Абсолютная тупость
Правая 1.5
см кнаружи от правого края грудины Левый край грудины
Верхняя Середина III ребра IV ребро
Левая 0,5 см кнутри от срединно-ключичной линии ---
Границы сердца соответствуют норме.
Размеры сердца: поперечник
--- 14 см, длинник
--- 15 см.
Ширина сосудистого пучка --- 6.5 см.
Сердце имеет нормальную конфигурацию. При аускультации сердца в ортостатическом и клиностатическом положениях при спокойном дыхании и его задержке выслушиваются нормальные тоны сердца. Ослабления, расщепления и раздвоения тонов сердца, ритма галопа, дополнительных тонов (щелчок открытия митрального клапана, добавочный систолический тон) и шумов сердца не обнаружено.
Аорта и сосуды
Пульсации аорты не обнаружено. Извитости и видимой пульсации области височных артерий, <пляски каротид >, симптома Мюссе и капиллярного пульса нет. Вены конечностей не переполнены. Сосудистых звездочек и нет. Венный пульс не определяется. Артериальный пульс на обеих лучевых артериях имеет одинаковую величину; пульс ритмичен (pulsus regularis), частота --- 60 в минуту, дефицита нет, пульс напряженный, твердый (pulsus durus), полный (pulsus plenus), равномерный по наполнению (pulsus alqualis), скорый по форме (pulsus celer). Пульсовая волна пальпируется на височных, сонных, бедренных, подколенных и артериях стопы. Аритмии нет. Артериальное давление 140/95 мм рт. ст.
Живот
Живот нормальной формы. Жидкость в брюшной полости методом флюктуации не определяется. Признаков расстройства портального кровотока, тромбоза и сдавления vv. cavae superior et inferior в виде головы медузы и усиления сосудистой сети на брюшной стенке не обнаружено. Грыжевых выпячиваний в области пупка, паховых областях, в области белой линии живота нет. Признаков метеоризма, видимой перистальтики, грелочных пигментаций во время исследования не обнаружено. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный.
Осмотр области желудка не дает информации. Нижняя граница определяется на 3 см выше пупка. Стенка желудка ровная, эластичная, подвижная, безболезненная. Пальпация точек Боаса, Опенховского, Мак Берни симптоматики не дает.
Все отделы кишечника расположены правильно, диаметр 1,5--2,5 см, стенка эластичная, гладкая, ровная, подвижная, безболезненная, урчания нет.
Pancreas не пальпируется, что является нормой.
Задний проход и наружные половые органы.
Патологических изменений перианальной области и ануса в виде геморроидальных узлов, опухолевидных образований, трещин заднего прохода не обнаружено. Признаков кровотечения не отмечено. На коже патологических элементов нет.
Печень
Перкуссия.
Ориентир Граница
Относительная верхняя граница по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютная тупость по linea clavicularis
dextra сверху Нижний край VI ребра
Граница по linea clavicularis
dextra снизу Совпадает с краем реберной дуги
Верхняя граница по linea mediana anterior
Основание мечевидного отростка
Нижняя граница по linea mediana anterior
Между верхней и средней третями расстояния от пупка до
основания мечевидного отростка
Левая граница по реберной дуге
Linea parasternalis sinistra
Ординаты Курлова 10, 9 и 8 см
При поверхностной пальпации печени болезненности не выявлено.
При глубокой --- на глубоком вдохе край печени выходит из-под края реберной дуги на 0.5 см по linea clavicularis dextra. Край печени эластичный, гладкий, острый, ровный, безболезненный.
Осмотр области желчного пузыря не информативен. Пальпация безболезненная (симптом Курвуазье отрицательный). Симптомы Мюсси, Ортнера отрицательны.
Селезенка
Перкуссия.
Ориентир Граница
Верхняя граница по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижняя граница по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задний верхний полюс Linea scapularis sinistra
Передний нижний полюс Linea costoarticularis
Поперечник селез "енки --- 6 см, длинник ---12 см.
Селез "енка не пальпируется, что соответствует норме.
Почки и мочевыводящие пути
Левая и правая почки в горизонтальном и вертикальном положениях не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен. Мочевой пузырь не определяется, перкуторный звук над лобком без притупления.
Нервная система
Ассиметрии лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные.
Зрение снижено в связи с катарактой. Слух снижен, в наружных слуховых проходах определяются серные пробки. Запахи различает.
Дермографизм розовый, появляется через 15 сек, стойкий. В позе Ромберга устойчива.
Status localis
В патологический процесс вовлечена кожа ладонных и тыльных поверхностей кистей, дистальных отделов предплечья и тыльных поверхностей стоп с обеих сторон симметрично. На фоне резко ограниченной гиперемии и отечности определяются очаги поражения с плотными многокамерными пузырями с серозным содержимым, округлыми плотными лентикулярными папулами, многочисленными точечными эрозиями с участками обильного мокнутия. По периферии очагов располагаются плоские серозные корочки. В области ладонной поверхности луче запястного сустава кожа лихенифицирована.
Лабораторные исследования
Анализ мочи клинический
Дата:.
Показатель Результат Норма
Гемоглобин 147 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,
Ж --- 115.0--145.0 г/л
Эритроциты 4.57 cdot 10^ 12 /л М --- (4.5-5.0) cdot 10^ 12 /л,
Ж --- (3.7-4.7) cdot 10^ 12 /л
Цветовой показатель 0,9 0.86--1.05
СОЭ 8 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,
Ж --- 2--15 мм/ч
Лейкоциты 6,3 cdot 10^ 9 /л (4.0-8.8) cdot 10^ 9 /л
Нейтрофилы палочкоядерные 1 % 1--6 %
Нейтрофилы сегментоядерные 64 % 47--72 %
Эозинофилы 5 % 0.5--5 %
Лимфоциты 27 % 19--37 %
Моноциты 9 % 3--11 %
Заключение: изменений в клиническом анализе крови не
обнаружено.
Анализ мочи клинический
Дата:.
Показатель Результат Норма head
Цвет мочи соломенно-желтый
Прозрачность прозрачная
Относительная плотность 1.022 1.010--1.025
Белок отр. до 0.012 г/л
Эритроциты (свежие) 2 в п/зр. до 3 в п/зр.
Лейкоциты 3--5 в п/зр. М --- до 3 в п/зр.,
Ж --- до 5 в п/зр.
Заключение: изменений нет.
Обоснование диагноза
На основании жалоб и проведенного физикального исследования предполагается наличие у больной экзематозного процесса. Это подтверждается острым началом заболевания в 2011 году и последующим хроническим рецидивирующим течением патологического процесса на коже. Пациентка не может сопоставить начало болезни и её обострения с воздействием какого-либо фактора. Это является характерным для экземы. В анамнезе фигурирует предполагаемый диагноз, выставленный в 2011 г.; пациентка получала соответствующее лечение, которое привело к длительной ремиссии. Из субъективных симптомов обращает внимание выраженный зуд, уменьшающийся при использовании гормональных кремов и антигистаминных препаратов --- это типичное проявление аллергического процесса. Объективно у пациентки обнаруживаются характерные признаки экземы: симметричные высыпания на эритематозном, отёчном фоне. Следует отметить, что на момент обследования гиперемия выражена умеренно, отёк незначителен, это говорит о начавшемся разрешении процесса и правильной тактике лечении. Данные анамнеза указывают на то, что начало настоящего обострения протекало тяжело, с присоединением инфекции. Это привело к выраженным общим симптомам – повышение температуры, спутанность сознания и т.д. На момент исследования признаков пиодермии нет, но имеется регионарный лимфаденит, что косвенно подтверждает диагностическую гипотезу. При локальном обследовании выявляется типичные для экземы первичные и вторичные элементы, отображающие истинный и ложный (эволюционный) полиморфизм: микровезикулы, папулы, эрозии, мокнутия, корочки, лихенификация. Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле (микробидов), диагностированной хронической инфекции в организме, пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожи предполагает истинную форму экземы. Локализация процесса на коже ладоней, стоп с характерными жёлтыми плоскими корочками позволяет говорить о дисгидротическом варианте истинной экземы.
Диагноз клинический:
Ecz a dishidroticum. Дисгидротическая экзема.
Терапия экземы должна быть комбинированной: общей и местной (наружной). Кроме медикаментозного лечения, следует применять психотерапевтические, физиотерапевтические, диетические и другие методы лечения. Основным видом лечения больного экземой является патогенетическая терапия, когда лечебные мероприятия направлены на устранение или ослабление вредного влияния, которое, возможно, идёт со стороны нарушенной функции той или другой внутренней системы организма либо отдельного органа. Для воздействия на изменённую реактивность организма применяют иммуностимулирующие средства типа левамизола, Т-активина, натрия нуклеината, десенсибилизирующие средства (хлорид кальция, натрия тиосульфат), используют аутогемотерапию.
При лечении экземы особенно широкое применение имеют различные средства и методы, воздействующие на нервную систему: различные седативные и снотворные средства, в частности препараты брома,валерианы, транквилизаторы. Показаниями для их назначения является состояние повышенной возбудимости (выраженные субъективные ощущения, в особенности зуд, бессонница). У больных экземой медикаментозный сон показан при выраженных нарушениях функционального состоянияцентральной нервной системы, при распространённых кожных процессах. В этих же случаях применяется гипнотерапия -с её помощью можно устранить разнообразные функциональные расстройства в нервной системе, отрегулировать сон, успокоить больного, внушить ему бодрость, уверенность в излечении, устранить или значительно уменьшить невротическое состояние и тем самым оказать благотворное действие на течение кожного заболевания. Рекомендовано использовать электросон. С целью ускорения обратного развития вяло протекающих при экземе воспалительных процессов пользуются методом неспецифической стимулирующей терапии. Сущность её действия в рефлекторном повышении физиологических функций органов и систем, в активировании защитных сил организма. Из разнообразных методов неспецифической стимуляциинаиболее широкое применение имеет аутогемотерапия. Кровь, взятая стерильным шприцем из локтевой вены больного, вводится в толщу ягодичных мышц. Инъекции повторяются с промежутками в 1--2 дня вдозах от 3--5 до 10--15 мл. Из биогенных стимуляторов растительного происхождения в дерматологической практике довольно широко применяются препараты алоэ, женьшеня, семян китайского лимонника.
При лечении экземы с успехом применяют витамины A, B_ 1 , B_ 2 ,B_ 6 , B_ 11 , B_ 12 , C, PP, E. Витамин A при лечении экземы лучше назначать в виде масляного раствора 2--3 раза в день до 100000 единиц в сутки (взрослым). Витамин С (аскорбиновая кислота) повышает сопротивляемость организма против инфекции, регулируетокислительновосстановительные процессы, оказывает детоксирующее и десенсибилизирующее действие. При лечении экземы витамин С назначают внутрь в форме аскорбиновой кислоты по 0,1--0,3
раза в день или концентрата витамина С, настоя из плодов шиповника или хвойных игл и в виде пищи, богатой этим витамином (свежие овощи,ягоды, фрукты), а внутримышечно и внутривенно --- в дозах 1--2 мл 5 %раствора ежедневно или через день. Витамин B_ 1 (тиамин) играетзначимую роль в регуляции белкового, водного и особенно углеводного обмена, обладает обезболивающим действием и способствует повышению желудочной секреции. Назначается внутрь в дозах 0,01--0,03 2--3 раза в день или внутримышечно или внутривенно по 0,5--1 мл 5 % раствора. Витамин PP (никотиновая кислота) --- наиболее важным при лечении экземы является его сосудорасширяющий эффект. Назначают внутрь по 0,05--0,1 2--3 раза в день после еды или внутривенно по 2--5--10 мл 1 % раствора через день. У пожилых людей применяется с осторожностью. Витамин B_ 2 (рибофлавин) назначается внутрь по 0,005--0,01 3 раза в день в течение 3--4 недель. Витамин B_ 6 (пиридоксин, адермин) назначают внутрь по 0,025--0,03--0,1 1--2 раза в день в течение 1-2 месяцев. В последние годы во многих областях медицины стала применяться и коферментная форма витамина B_ 6 - пиридоксальфосфат: вводится внутримышечно ежедневно по 5 мг в 2 мл 0,5 % раствора новокаина номером 10. У больных отмечается более быстрое исчезновение мокнутия и зуда, падает количество IgE, IgG, IgM до нормы. Широко применяют препараты стероидных гормонов в связи с ихвыраженным противовоспалительным и противоаллергическим действиям. Они дают возможность быстро улучшать общее состояние больного, ослаблять и даже полностью ликвидировать острые воспалительные процессы (особенно если последние являются проявлением аллергической реакции), т.е. обладают способностью в короткий срок выводить тяжелобольных из состояния непосредственной опасности. В настоящее время в дерматологической практике получило большое распространение наружное применение кортикостероидов в виде кремов и мазей. Мази применяются в концентрации от 0,1 до 0,5 % и реже 1--2 %. Широко применяется новый препарат сибикорт. Противовоспалительный эффект препарата определяется содержанием в нём гидрокортизона, а антимикробное воздействие обеспечивает глюконат хлоргексидина. Он оказывает бактерицидное и антисептическое действие, эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий, оказывает фунгицидное действие на грибы (Candida, дерматофиты) и практически не вызывает аллергии.
Физические методы лечения имеют широкое применение при лечении экземы. К ним относятся: естественные и искусственные источники света, электрические, тепловые и водные процедуры. Лечение солнечными и искусственными ультрафиолетовыми лучами обусловливают при соответствующей дозировке изменения не только на коже, но и во всём организме, в том числе и в нервной системе. Поглощаясь кожей, ультрафиолетовые лучи раздражают нервнорецепторные приборы и рефлекторно вызывают местную и общую реакцию.
|
Скачать 74.45 Kb.