Врожденная нейтропения
К основным генам, дефекты которых приводят к развитию ВН, относятся:
- ELANE (аутосомно-доминантный тип наследования),
- HAX1 (аутосомно-рецессивный тип наследования),
- WAS (Х-сцепленный тип наследования),
- синдром Швахмана-Даймонда (аутосомнорецессивный тип наследования).
- В более редких случаях встречаются мутации других генов. На сегодняшний день описано более 25 генов, мутации в которых приводят к ВН. Кроме того, существуют больные с неизвестными в настоящий момент генетическими дефектами
В популяции врожденная нейтропения встречается с частотой 1- 2 случая на 1 млн населения. Среди заболевших детей отмечается примерно равное соотношение полов.
- легкая Концентрация между 1,0-1,5х10 /л
- средняя Концентрация между 0,5-1,0х10 /л
- тяжелая (агранулоцитоз) Концентрация менее 0,5х10 /л
Выделяют тяжелую врожденную нейтропению, циклическую нейтропению, нейтропению, ассоциированную с другими врожденными состояниями. Кроме того, выделяют нейтропении с аутосомно-доминантным, аутосомно-рецессивным и Х-сцепленным типами наследования Клиника
- У пациентов с ВН уже в раннем неонатальном периоде развиваются тяжелые, нередко летальные бактериальные инфекции: гнойный отит, гингивит, стоматит, кожные инфекционные процессы, глубокие абсцессы, пневмония, сепсис, менингит
Помимо инфекционных эпизодов в клинике у пациентов с ВН может отмечаться сопутствующая патология со стороны других органов и систем. Такие как остеопороз, может отмечаться усиленный сосудистый рисунок, врожденный порок сердца, врожденная дисплазия тазобедренных суставов, белково-энергетическая недостаточность тяжелой степени, бульбарные нарушения, задержка речевого интеллектуального развития, экзокринные нарушения поджелудочной железы, костные аномалии, разной степени выраженности, клинические проявления синдрома цитолиза Диагностика
- Жалобы и анамнез
Основными жалобами при ВН являются рецидивирующие инфекционные заболевания, такие как отиты, тонзиллиты, стоматиты, рецидивирующее течение гингивита, инфекционные поражения кожи (омфалит, абсцессы, фурункулы), пневмония, не мотивированная лихорадка, реже сепсис, менингит. При сборе семейного анамнеза врожденную нейтропению можно заподозрить при склонности родственников к частым тяжелым инфекционным заболеваниям, ранней потере зубов у членов семьи, наличие в семейном анамнезе случаев смертей детей в раннем возрасте от инфекций. Близкородственный брак между родителями увеличивает вероятность аутосомно-рецессивной патологии. При опросе родителей всех пациентов с ВН необходимо уточнить сроки возникновения, частоту и тяжесть проявления инфекционных заболеваний у ребенка, эпизодов немотивированной лихорадки, сроки и частоту госпитализаций в стационары. Опросить, как у ребенка заживают раны после порезов, ссадин, травм. При оценке результатов предыдущих анализов крови пациента необходимо уточнять возраст, когда было впервые обнаружено снижение АКН в периферической крови, продолжительность и степень нейтропении.
2) Физикальное обследование
2) Физикальное обследование
- Оценка физического развития - из-за перенесенных частых инфекций дети могут отставать в физическом развитии.
2. Термометрия - из-за инфекций возможно повышение температуры тела.
3. Осмотр кожных покровов - важно обратить внимание на наличие кожных сыпей, фурункулов, кожных абсцессов, а также рубцов на местах их предшествующей локализации.
4. Волосы – для пациентов с синдромом Чедиаки-Хигачи, синдромом Грисцелл, синдром Германского-Пудлака 2 типа характерен пепельный цвет волос или седые волосы, альбинизм, для пациентов с синдромом МакКьюсика характерна гипоплазия волос. 5. Оценка состояния слизистой полости рта, зубов - стоматиты, частые гингивиты приводят к расшатыванию и ранней потере зубов. Периодонтиты.
6. Пальпация групп периферических лимфоузлов - оценить размеры, консистенцию, болезненность периферических лимфоузлов. Из-за частых инфекционных заболеваний возможно развитие локализованной или генерализованной лимфоаденопатии. 7. Пальпация селезенки - спленомегалия иногда развивается при длительном применении рчГ-КСФ у пациентов с тяжелой врожденной нейтропенией.
3) Лабораторная диагностика
- 3) Лабораторная диагностика
- Клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы вручную
- Биохимический анализ крови с обязательным исследованием мочевины, креатинина, билирубина, АлТ, АсТ, ЛДГ, ЩФ, глюкозы.
- Серологическое исследование на гепатиты А, В, С, D, ВИЧ, ВЭБ, парвовирус. При необходимости для верификации инфекции возможно использование ПЦРдиагностики.
- Посевы с определением антибиотикочувствительности из очагов инфекции (включая посев крови и мочи при соответствующей симптоматике).
- Копрология при подозрении на болезни обмена.
- Морфологическое исследование костного мозга. При циклической нейтропении пункцию костного мозга проводить во время НЕЙТРОПЕНИЧЕСКОЙ ФАЗЫ.
- Цитогенетическое исследование костного мозга
- При подозрении на наличие первичного иммунодефицитного состояния – иммуноглобулины сыворотки, фенотипирование лимфоцитов.
- Определения наличия антинейтрофильных антител.
- Проведение молекулярно-генетического анализа Анализ на выявление мутации генов ELANE, НАХ1, WASP, G6PC и др. проводится с помощью полимеразной цепной реакции и последующего прямого автоматического секвенирования продуктов
4) Инструментальная диагностика
- 4) Инструментальная диагностика
• Ультразвуковое исследование брюшной полости.
• При наличии соответствующей симптоматики - рентгенография грудной клетки, придаточных пазух носа, или компьютерная томография этих локализаций
Другие инструментальные исследования - при наличии соответствующих клинических показаний.
Дифференциальный диагноз следует проводить:
• С приобретенными нейтропениями
• С гемобластозами (острый лимфобластный или миелобластный лейкоз, миелодиспластический синдром)
• С нейтропениями на фоне первичных иммунодефицитов
Лечение
- Консервативное лечение
Терапия рчГ-КСФ (Колониестимулирующие факторы)
Рекомендуется всем пациентам с врожденной нейтропенией (кроме пациентов с мутацией в CSF3R) назначение препаратов рчГ-КСФ короткого действия для достижения и поддержания абсолютного количества нейтрофилов >1,0 x10 /л. Препараты рчГ-КСФ, выпускаются в формах ленограстим и филграстим. Доза препарата подбирается индивидуально и варьирует от 5 мкг\кг\сут до 80 мкг\кг\сут подкожно. Режим введения также подбирается индивидуально – от ежедневного введения до введения 2-3 раза в неделю. Целью терапии является поддержание концентрации гарнулоцитов крови не менее 1000 в мкл.. При проведении терапии рекомендовано мониторировать концентрацию нейтрофилов. Во время подбора дозы терапии рчГ-КСФ, ежедневный забор крови. Рекомендуется назначать пациентам с ВН только при наличии жизнеугрожающей инфекции на фоне агранулоцитоза, отсутствии ответа на терапию рчГ-КСФ (ГМ-КСФ), инфузии донорских гранулоцитов, с целью предотвращения жизнеугрожающих септических состояний Рекомендуется использование профилактической антибактериальной, противогрибковой терапии пациентам с ВН, у которых отмечается отсутствие эффекта от терапии рчГКСФ
Антибактериальная терапия:
Антибактериальная терапия:
- 1. Амоксициллин+клавулановая кислота** в дозе 40 мг/кг/сутки в два приема - ежедневно;
- 2. Азитромицин** 10 мг/кг/сут 1 раз в день – 3 раза в неделю;
- 3. Ко-тримоксазол** 5 мг/кг/сут по триметоприму в два/три приема – 3 раза в неделю.
Противогрибковая терапия:
- 1. Флуконазол** 6 мг/кг/сут х 1 раз в день
- 2. Итраконазол 5мг/кг/сут х 2 раза в день - по показаниям
На весь период агранулоцитоза
|
Скачать 0.65 Mb.