Главная страница
Навигация по странице:

  • Уровень убедительности рекомендаций I

  • Уровень убедительности рекомендаций IIb

  • Уровень убедительности рекомендаций IIa

  • Уровень убедительности рекомендаций III

  • 3.4.14. Артериальная гипертония и синдром обструктивного апноэ сна

  • Уровень убедительности рекомендаций IIа

  • 3.4.15. Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий

  • 3.4.17. Рефрактерная артериальная гипертония

  • артериальная гипертония у взрослых. ВзрослыеID кр62Год утверждения 2016 (пересмотр каждые 3 года)


    Скачать 499.02 Kb.
    НазваниеВзрослыеID кр62Год утверждения 2016 (пересмотр каждые 3 года)
    Дата17.06.2018
    Размер499.02 Kb.
    Формат файлаpdf
    Имя файлаартериальная гипертония у взрослых.pdf
    ТипДокументы
    #47110
    страница7 из 9
    1   2   3   4   5   6   7   8   9
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
    Комментарии: АГ и связанные с ней осложнения до настоящего времени остаются
    одной из основных причин заболеваемости и смертности матери, плода и
    новорожденного. В настоящее время АГ у беременных считается повышение САД ≥ 140
    мм рт.ст. и ДАД ≥ 90 мм рт.ст. Необходимо подтвердить повышенное АД, как минимум,
    двумя измерениями, лучше методом СМАД.

    При тяжелой гипертонии у беременных (САД >160 мм рт.ст. или ДАД >110 мм рт.ст.) рекомендуется медикаментозная терапия.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
    Комментарии: Цель лечения беременных с АГ – предупредить развитие осложнений,
    обусловленных высоким уровнем АД, обеспечить сохранение беременности, нормальное
    развитие плода и успешные роды. Большинство экспертов согласны, что при тяжелой
    гипертонии во время беременности (САД >160 или ДАД >110 мм рт.ст.)
    медикаментозная терапия приносит пользу. Целевой уровень АД для беременных < 140/90
    мм рт.ст. Следует не допускать развития эпизодов гипотонии, чтобы не ухудшить
    плацентарный кровоток. Раннее начало АГТ при значениях АД >140/90 мм рт.ст.
    необходимо женщинам с гестационной АГ (независимо от наличия пртеинурии), ранее
    имевшейся АГ и гестационной АГ и АГ с ПОМ на любом сроке беременности.

    Медикаментозная терапия рекомендуется беременным со стойким повышением АД до ≥150/95 мм рт.ст., а также у пациенток с АД ≥140/90 мм рт.ст. при наличии гестационной АГ, субклинического поражения органов-мишеней или симптомов.
    Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств C).

    САД ≥ 170 и ДАД ≥ 110 мм рт.ст. у беременной женщины рекомендуется расценивать как неотложное состояние, требующее госпитализации.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
    Комментарии: Главное правило при лечении гипертонического криза (ГК) –
    контролируемое снижение АД не более 20% от исходного. Для пероральной терапии
    следует использовать метилдопу** или нифедипин**. При неэффективности возможно
    кратковременное применение нитропруссида или гидралазина. Для лечения преэклампсии
    с отеком легких препаратом выбора является нитроглицерин**, длительность его
    применения не должна составлять более 4 часов, из-за отрицательного воздействия на

    КР62
    49
    плод и риска развития отека мозга у матери. Применение диуретиков не оправдано, т.к.
    при преэклампсии уменьшается объем циркулирующей крови.

    Женщинам с высоким риском преэклампсии рекомендуется назначать малые дозы аспирина с 12 недели беременности и вплоть до родов, при условии низкого риска желудочно-кишечных кровотечений [101,102,103].
    Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств B) .
    Комментарии: К женщинам с высоким риском преэклампсии относятся женщины с АГ
    во время предыдущей беременности, ХБП, аутоиммунными заболеваниями типа
    системной красной волчанки или антифосфолипидного синдрома, СД 1 или 2 типа,
    хронической АГ или с более чем одним фактором умеренного риска преэклампсии (первая
    беременность, возраст старше 40 лет, интервал между беременностями более 10 лет,
    ИМТ >35 кг/м2 на первом визите, семейный анамнез преэклампсии и многочисленные
    беременности).

    Предпочтительными рекомендуемыми антигипертензивными препаратами при беременности являются метилдопа**, лабеталол и нифедипин**. В неотложных случаях (преэклампсия) рекомендуется внутривенно вводить лабетолол или проводить внутривенную инфузию нитропруссида натрия [104].
    Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств B) .
    Комментарии: Практически все АГП проникают через плаценту и потенциально
    способны оказывать нежелательное влияние на плод, новорожденного и/или дальнейшее
    развитие ребенка. Поэтому спектр АГП, используемых при беременности, ограничен.
    Возможно назначение кардиоселективных ББ (небиволол, бисопролол**) в качестве
    дополнительных препаратов с осторожностью, вследствие риска ухудшения
    плацентарного кровотока, задержки развития и гибели плода. Противопоказано
    назначение ИАПФ, БРА и ПИР в связи с риском развития врожденных уродств и гибели
    плода. Следует воздержаться от использования малоизученных при беременности АГП.

    У женщин, способных к деторождению, не рекомендуется и следует избегать назначения блокаторов РАС.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).

    Заместительная гормональная терапия и модуляторы эстрогеновых рецепторов не рекомендуются и не должны назначаться для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний. Если рассматривается их назначение женщине относительного молодого возраста в перименопаузе для устранения тяжелых симптомов климакса, то необходимо первоначально взвесить пользу и потенциальный риск [99,100].
    Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств A).
    3.4.13. Артериальная гипертония у больных с заболеваниями легких

    КР62
    50

    БРА и АК рекомендуются, как предпочтительные у пациентов с АГ в сочетании с бронхиальной астмой (БА) и ХОБЛ.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
    Комментарии: Сочетание АГ с хронической обструктивной болезнью легких и/или
    бронхиальной астмой обуславливает особенности проведения АГТ. Пациентам с БА и
    ХОБЛ назначение петлевых и тиазидных диуретиков требует осторожности, в связи с
    высокой вероятностью развития гипокалиемии при их совместном применении с β2-
    агонистами и, особенно, системными стероидами. ББ могут стать причиной развития
    бронхоспазма, особенно неселективные, в связи с чем, не должны рутинно назначаться
    пациентам с ХОБЛ и противопоказаны больным БА. Ряд исследований [88], проведенных
    у ограниченного числа больных, показали, что применение небольших доз
    высокоселективных ББ (бисопролол**, небиволол) не ухудшает, и может несколько
    улучшать бронхиальную проходимость.
    Назначение ИАПФ у этих пациентов ограничено возможностью развития бронхоспазма
    из-за накопления бронхоирритантов (брадикинина и субстанции Р) и возникновения
    кашля (в 10-20% случаев), что существенно снижает приверженность больных лечению.
    БРА, в отличие от ИАПФ, значительно реже вызывают кашель, в связи с чем являются
    препаратами первого выбора у пациентов с АГ и бронхообструктивной патологией.
    Применение АК у пациентов с ХОБЛ и БА безопасно, и даже способствует снижению
    гиперреактивности бронхов и повышению бронходилатирующего эффекта β2-агонистов.
    Нифедипин** снижает бронхоконстрикторный эффект гистамина и холодного воздуха.
    Больные АГ с бронхообструктивной патологией часто применяют бронхолитические и
    глюкокортикостероидные (ГКС) препараты. Системное и длительное применение ГКС
    способствует повышению АД. При применении ингаляционных ГКС подобные эффекты
    незначительны. Короткодействующие бронхолитические препараты целесообразно
    комбинировать (М-холинолитики и β2-агонисты) для уменьшения доз и побочных
    эффектов каждого из них. Применение тиотропия бромида не вызывает
    кардиоваскулярных побочных эффектов и снижает смертность от ССО, развивающихся
    в результате ХОБЛ и БА.
    3.4.14. Артериальная гипертония и синдром обструктивного апноэ сна

    Для улучшения контроля АГ у пациентов с синдромом обструктивного апноэ во время сна (СОАС) рекомендуется проведение СРАР терапии.
    Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).
    Комментарии: Синдром обструктивного апноэ во время сна – характеризуется
    периодическим спаданием верхних дыхательных путей на уровне глотки и прекращением
    легочной вентиляции при сохраняющихся дыхательных усилиях во время сна с
    последовательным снижением насыщения кислородом крови, грубой фрагментацией сна
    и выраженной дневной сонливостью. При СОАС, особенно тяжелой степени, происходит

    КР62
    51
    активация СНС, что приводит к повышению или недостаточному снижению АД в
    ночные часы, развитию эндотелиальной дисфункции, оксидативного стресса и
    увеличению риска развития ССО.
    На наличие СОАС должны быть обследованы больные АГ с ожирением,
    резистентностью к АГТ, у которых по результатам СМАД имеется недостаточное
    снижение или повышение АД в ночные часы. Признаками, позволяющими заподозрить
    СОАС, являются: беспокойный, «неосвежающий» сон; учащенное ночное мочеиспускание;
    дневная сонливость; разбитость, утренние головные боли; хроническая усталость;
    снижение памяти и внимания; громкий, прерывистый храп; остановки дыхания во сне;
    увеличение массы тела и снижение потенции. Для скрининга СОАС можно использовать
    опросник шкалы сонливости по Эпфорт ("Epworth Sleepiness Scale") , компьютерную
    пульсоксиметрию. Для постановки диагноза и оценки степени тяжести СОАС
    проводится респираторное или кардиореспираторное мониторирование. Золотой
    стандарт выявления СОАС – полисомнографическое исследование.
    Лечение больных с СОАС включает снижение веса у больных с ожирением, отказ от
    курения, приема транквилизаторов и снотворных препаратов, а также проведение
    мероприятий, направленных на обеспечение свободного носового дыхания. Основной
    метод лечения больных с СОАС – CPAP терапия (создание постоянного положительного
    давления воздуха в дыхательных путях – Continuous Positive Airways Pressure). При CPAP
    терапии поток нагнетаемого под давлением воздуха предотвращает спадание верхних
    дыхательных путей. Для СРАР терапии применяются аппараты с индивидуальными
    режимами вентиляции, обеспечивающими максимально эффективное их использование.
    3.4.15. Артериальная гипертония и фибрилляция предсердий

    Больным с фибрилляцией предсердий (ФП) и высокой частотой желудочковых сокращений в качестве АГП рекомендуются ББ или недигидропиридиновые АК.
    Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).

    У больных c ГЛЖ и/или диастолической дисфункцией ЛЖ БРА и ИАПФ рекомендуется для предотвращения развития первого эпизода ФП.
    Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).
    Комментарии: Развитие ФП у больных АГ ухудшает прогноз заболевания, значимо
    повышает риск развития инсульта (кардиоэмболического генеза) и сердечной
    недостаточности. АГ – самое распространенное сопутствующее заболевание у
    пациентов с ФП.
    У больных АГ с ФП рассчитывается риск развития тромбоэмболий по шкале CHADS2-
    VASc [126]. В отсутствие противопоказаний больные с ФП должны получать
    пероральные антикоагулянты для профилактики инсульта и других эмболий. Адекватный

    КР62
    52
    контроль АГ у пациентов, получающих антикоагулянты, способствует снижению
    частоты кровотечений.

    У больных с ХСН профилактике ФП рекомендуется назначение ББ и антагонистов минералокортикоидных рецепторов.
    Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).
    3.4.16. Артериальная гипертония и половая дисфункция

    Больным АГ с наличием эректильной дисфункции рекомендуется назначение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (при необходимости), даже тем из них, которые получают несколько АГП (за исключением α-блокаторов и нитратов).
    Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С).
    Комментарии: Половая дисфункция (ПД) у больных АГ (мужчин) встречается чаще,
    чем у лиц с нормальным АД. Эректильная дисфункция считается независимым ФР и
    ранним прогностическим признаком бессимптомного или клинически значимого ПОМ.
    Сбор анамнеза у больных АГ должен включать оценку половой функции. Изменение
    (оздоровление) образа жизни может уменьшить степень эректильной дисфункции.
    Современные препараты (БРА, ИАПФ, АК и вазодилатирующие ББ) не влияют на
    эректильную функцию. Адекватный контроль АГ способствует её улучшению.
    3.4.17. Рефрактерная артериальная гипертония
    Рефрактерной (резистентной) к лечению считается АГ, при которой лечение,
    включающее изменение (оздоровление) образа жизни и рациональную комбинированную
    АГТ, состоящую из трех препаратов, включая диуретик, в максимально переносимых
    дозах не приводит к достижению целевого уровня АД. Различают псевдорефрактерную и
    истинную рефрактерную артериальную гипертензию (РАГ). По современным данным
    истинная РАГ встречается, не более чем в 5% случаев среди всей популяции больных АГ,
    однако в отдельных группах больных, например, с ХБП, ее распространенность может
    доходить до 30-50%.
    В большинстве случаев псевдорефрактерность к АГТ обусловлена низкой
    приверженностью пациентов к лечению (не соблюдение рекомендаций по изменению
    образа жизни, режима приема препаратов, прием АГП в неполных дозах,
    самостоятельная отмена АГП, прием препаратов повышающих АГ и т.д.).
    Псевдорефрактерность к АГТ может быть обусловлена неправильными действиями
    врача (не диагностирование «маскированной» АГ; использование манжеты
    несоответствующего размера, особенно у пациентов с ожирением; не информирование
    пациента о необходимости изменения (оздоровления) образа жизни; применение
    нерациональных комбинаций АГП; назначение их в неполных дозах и т. д.).

    КР62
    53

    Рекомендуется больным СКАД, ведение дневника с указанием доз препаратов и контролировать их; для исключения фактов, связанных с некорректным измерением АД.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C).
    Комментарии: При дифференциальной диагностике псевдо и истинной РАГ необходимо
    убедиться в соблюдении больным всех рекомендаций (немедикаментозных и
    медикаментозных). Необходимо рекомендовать использование манжеты
    соответствующего размера (раздуваемая часть манжеты должна охватывать не менее
    80% окружности плеча), манжета, которая является слишком короткой и не
    надлежащим образом охватывает плечо, может привести к завышенным результатам
    измерения АД.

    Пациентам с РАГ рекомендуется провести тщательное обследование для выявления ФР, оценки состояния органов-мишеней и уточнения наличия вторичных форм АГ. Исключить такие состояния, как МС, СД, СОАС.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
    Комментарии: Истинная РАГ часто наблюдается у пациентов с ожирением, МС, СД,
    СОАС, тяжелым ПОМ, при вторичных формах АГ. Тяжелое ПОМ (выраженная ГЛЖ,
    снижение функции почек, атеросклеротическое поражение артерий) способствует
    развитию резистентности к лечению, эффективное лечение этих состояний
    (заболеваний) будет способствовать уменьшению рефрактерности к АГТ.

    У больных рефрактерной АГ рекомендуется убедиться в эффективности множества препаратов, входящих в текущий режим полифармакотерапии у конкретного больного и при отсутствии эффективности или минимальном эффекте – отменить их.
    Уровень убедительности рекомендаций III (Уровень достоверности доказательств С).

    В отсутствие противопоказаний рекомендуется назначать антагонисты минералокортикоидных рецепторов, амилорид и альфа-блокатор доксазозин**
    [105,106,107,108].
    Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств В) .
    Комментарии: Для контроля АД при РАГ может потребоваться назначение трех и
    более АГП. В настоящее время отсутствуют данные по сравнительной эффективности
    трехкомпонентной терапии. Показано, что включение в комбинацию АГП небольших доз
    (25-50 мг) спиронолактона** или эплеренона обеспечивает дополнительное снижение АД
    у больных РАГ (ASPIRANT) [106]. Хотя терапия антагонистами минералокортикоидных
    рецепторов сопровождается относительно небольшим числом побочных эффектов, на
    фоне их приема следует регулярно определять уровень калия и концентрацию креатинина

    КР62
    54
    в сыворотке крови, так как может развиваться острое или хроническое нарушение
    функции почек, особенно при одновременном приеме блокатора РАС.

    Больные РАГ рекомендуется регулярное наблюдение.
    Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).
    Комментарии: Необходимо контролировать эффективность лечения, которая
    оценивается по клиническому АД и показателям СМАД. Один раз в 3-6 месяцев
    рекомендована оценка состояния органов-мишеней.

    При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется рассмотреть целесообразность инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов.
    Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С).
    Комментарии: Относительно недавно стал применяться немедикаментозный подход к
    лечению РАГ в виде двусторонней деструкции почечных нервов, идущих вдоль почечной
    артерии, методом радиочастотной аблации (денервация почек). Денервация почек как
    метод снижения (устранения) рефрактерности к лечению обоснована важной ролью
    симпатической регуляции почечного сосудистого сопротивления, высвобождения ренина
    и реабсорбции натрия, характерных для больных АГ. Данная процедура ведет к
    выраженному снижению клинического АД, сохраняющемуся в течение нескольких лет.
    Для большей эффективности и безопасности метода необходимо тщательно подходить
    к отбору больных для этой процедуры с учетом показаний и противопоказаний.
    По данным исследований, постоянная электростимуляция нервных окончаний
    каротидного синуса посредством имплантированных стимуляторов снижает САД и
    ДАД у больных рефрактерной АГ. Это снижение было довольно выраженным при очень
    высоких исходных значениях АД. Эффект распространялся на амбулаторные показатели
    АД и сохранялся до 53 месяцев [118]. Однако длительные наблюдения пока проведены за
    ограниченным числом пациентов, и для подтверждения эффективности этой методики
    требуются дополнительные данные по большему количеству больных с повышением АД,
    не отвечающим на многокомпонентную фармакотерапию.

    До появления большего объема доказательных данных об отдаленной эффективности и безопасности денервации почек и стимуляции барорецепторов рекомендуется выполнять эти процедуры только опытными хирургами, а диагностику и динамическое наблюдение осуществлять только в специализированных центрах по АГ.
    1   2   3   4   5   6   7   8   9


    написать администратору сайта