артериальная гипертония у взрослых. ВзрослыеID кр62Год утверждения 2016 (пересмотр каждые 3 года)
 Скачать 499.02 Kb.
|
|
Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Рекомендуется рассматривать возможность применения инвазивных методик только у больных с истинно рефрактерной АГ, с офисными показателями САД КР62 55 ≥160 мм рт.ст. или ДАД ≥110 мм рт.ст. и повышением АД, подтвержденным при СМАД. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). 3.4.18. Злокачественная артериальная гипертония Злокачественная артериальная гипертония (ЗАГ) – неотложная ситуация, которая клинически определяется очень высоким АД (180/120 мм рт.ст.), сопровождающимся ишемическим поражением органов-мишеней (сетчатка, почки, сердце, головной мозг), вследствие фибриноидного некроза сосудистой стенки. Хотя частота ЗАГ низка, абсолютное число новых случаев за последние 40 лет сильно не изменилось. Пятилетняя выживаемость после постановки диагноза ЗАГ значительно улучшилась, по-видимому, в результате ранней диагностики и применения для лечения новых классов АГП. Течение АГ может быть злокачественным при ГБ, но чаще при вторичных формах АГ. Пациентам с ЗАГ рекомендуется АГТ, включающая комбинацию из трех и более АГП. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Своевременное лечение приводит к улучшению прогноза, а при его отсутствии 50% пациентов умирают в течение первого года (особенно при выраженном нарушении функции почек). Рекомендуется по показаниям внутривенное введение препаратов с титрованием дозы, что позволяет быстро, но плавно снижать АД, во избежание резкой гипотонии и усугубления ишемического ПОМ. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: к внутривенно вводимым препаратам относятся: нитропруссид натрия, нитраты и фуросемид**. При необходимости можно применять ультрагемофильтрацию или гемодиализ. 3.5. Диагностика и лечение вторичных форм артериальной гипертонии Вторичные (симптоматические) АГ – заболевания, при которых причиной повышения АД является поражение различных органов или систем, и АГ является лишь одним из симптомов заболевания. Вторичные АГ выявляются у 5-25% пациентов с АГ. Для диагностики вторичных форм АГ принципиально важно детальное обследование больного, начиная с рутинных методов: опроса, осмотра, лабораторной диагностики, до выполнения сложных инструментальных методов. Классификация вторичных форм АГ представлена в приложении Г1. КР62 56 Особенности диагностики и лечения вторичных форм АГ представлены в приложении Г2. 3.6 Хирургическое лечение При неэффективности лекарственной терапии рекомендуется применение инвазивных процедур, таких как денервация почек и стимуляция барорецепторов. Уровень убедительности рекомендаций IIb (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Несмотря на значительные успехи, достигнутые в лечении артериальной гипертонии (АГ), у 10-30% пациентов не удается достигнуть целевого уровня артериального давления на фоне трехкомпонентной терапии с применением максимальных доз гипотензивных препаратов, включающих диуретики. В основе патогенеза формирования истинной рефрактерной АГ лежит чрезмерная активация симпатической нервной системы. Мощная иннервация почек, представленная нервными сплетениями, расположенными в толще адвентиции почечных артерий, позволяет рассматривать почечные артерии, как область, подходящую для устранения избыточной иннервации. Радиочастотная денервация почечных артерий является новым немедикаментозным методом в лечении рефрактерной АГ. Во время операции специальный катетер вводится в почечную артерию под рентгеноскопическим контролем через бедренную артерию. Далее на кончик катетера с зондом-электродом генератором подается радиочастотная энергия мощностью 5-8 Вт, которая вызывая повышение температуры в толще сосудистой стенки почечной артерии содержащей сплетение симпатических нервных волокон, приводит к их абляции. Данная процедура, в совокупности с медикаментозной терапией позволяет рассчитывать на усиление гипотензивного эффекта, а значит на улучшение качества жизни и прогноза у больных с данным заболеванием. По результатам исследования Symplicity HTN-3 [127] через 3 года наблюдения у большинства больных отмечается стойкое снижение офисного АД: СД на 32 и ДД на 14 мм рт.ст соответственно. Показания к проведению денервации почечных артерий: - Систолическое АД ≥ 160 мм рт.ст. (≥ 150 мм рт.ст. у пациентов с сахарным диабетом 2 типа), несмотря на прием 3-х и более гипотензивных препаратов, включающих диуретик, в максимально переносимых дозах. Противопоказания: - Наличие псевдорефрактерной или вторичной АГ. 3.7. Неотложные состояния КР62 57 Гипертонический криз (ГК) – остро возникшее выраженное повышение АД (>180/120 мм рт.ст.) сопровождающееся клиническими симптомами, требующее немедленного контролируемого его снижения с целью предупреждения поражения органов-мишеней. ГК подразделяют на две большие группы – осложненные (жизнеугрожающие) и неосложнённые (нежизнеугрожающие). Осложненный гипертонический криз Осложненный гипертонический криз сопровождается жизнеугрожающими осложнениями, появлением или усугублением поражения органов-мишеней и требует снижения АД, однако степень его снижения и тактика ведения пациента зависят от вида сопутствующего поражения органов-мишеней. ГК считается осложненным при резком повышении АД с развитием: гипертонической энцефалопатии; инсульта; ОКС; острой левожелудочковой недостаточности; расслаивающей аневризмы аорты; субарахноидального кровоизлияния; а также при: преэклампсии или эклампсии беременных; травме головного мозга; приеме амфетаминов, кокаина и др. Лечение пациентов с осложненным ГК рекомендуется проводить в отделении неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения. Уровень убедительности рекомендаций IIа (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: При наличии инсульта целесообразна безотлагательная госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию. Осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом при КГ рекомендуется проводить не позднее 10 минут от момента поступления в стационар. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Электрокардиографическое исследование рекомендуется проводить при ГК не позднее 15 минут от момента поступления в стационар. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). При ГК терапию антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно рекомендуется проводить не позднее 15 минут от момента поступления в стационар. КР62 58 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Для лечения ГК используются следующие парентеральные препараты: o Вазодилататоры: o -нитроглицерин ** (предпочтителен при ОКС и острой левожелудочковой недостаточности); o -нитропруссид натрия (является препаратом выбора при острой гипертонической энцефалопатии); o ИАПФ: эналаприлат (предпочтителен при острой левожелудочковой недостаточности); o ББ (метопролол ** , эсмолол предпочтительны при расслаивающей аневризме аорты и ОКС); o альфа-адреноблокаторы: фентоламин (при подозрении на феохромоцитому); o Диуретики (фуросемид ** при острой левожелудочковой недостаточности); o Нейролептики (дроперидол ** ); o Ганглиоблокаторы (азаметония бромид). o В остром периоде инсульта вопрос о необходимости снижения АД и его оптимальной величине рекомендуется решать совместно с неврологом, индивидуально для каждого пациента. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: пациенты с инсультом, ЦВБ требуют особого подхода, т.к. избыточное и/или быстрое снижение АД может привести к нарастанию ишемии головного мозга (при ишемическом инсульте). В большинстве других случаев врачам рекомендуется обеспечить быстрое, но не более чем на 25% от исходных значений, снижение АД за первые 2 часа от момента поступления в стационар. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Вопрос о степени и скорости дальнейшего снижения АД решается в каждом случае индивидуально. Наиболее быстрое снижение АД необходимо проводить при расслаивающей аневризме аорты (на 25% от исходного за 5-10 минут, оптимальное время достижения целевого уровня САД – 100-110 мм рт.ст. составляет не более 20 минут), а также при выраженной острой левожелудочковой недостаточности (отек легких). Неосложнённый гипертонический криз При неосложненном ГК рекомендуется как внутривенное, так и пероральное/сублингвальное применение АГП (в зависимости от выраженности повышения АД и клинической симптоматики). КР62 59 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С). Комментарии: Несмотря на выраженную клиническую симптоматику, неосложненный ГК не сопровождается острым клинически значимым нарушением функции органов- мишеней. Лечение необходимо начинать незамедлительно, скорость снижения АД не должна превышать 25% за первые 2 часа, с последующим достижением целевого АД в течение нескольких часов, но не более 24 часов от начала терапии. Используют препараты с относительно быстрым и коротким действием перорально/сублингвально: нифедипин**, каптоприл**, моксонидин**, клонидин**, пропранолол**. Лечение больного с неосложненным ГК может проводиться амбулаторно. При первом неосложненном ГК, у больных с неясным генезом АГ; при плохо купирующемся ГК; при частых повторных ГК показана госпитализация в кардиологическое отделение стационара. 4. Реабилитация Артериальная гипертония – хроническое заболевание, лечение которого проводится пожизненно, мероприятия по реабилитации пациентов с осложнениями АГ (инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечная недостаточность) рассмотрены в рамках соответствующих клинических рекомендаций. 5. Профилактика Динамическое наблюдение чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи больным АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов-мишеней. Рекомендуется при назначении АГТ плановые визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: визиты проводятся с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов). Рекомендуется при недостаточной эффективности АГТ производить замену ранее назначенного АГП или присоединять другой АГП. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Рекомендуется при отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии (в максимально переносимых дозах) присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии. КР62 60 Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Рекомендуется после достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению проводить не реже, чем один раз в 3 месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планировать с интервалом в 4-6 месяцев. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Рекомендуется при рефрактерной АГ (сохраняющийся уровень АД > 140/90 мм рт.ст. на фоне лечения тремя препаратами в максимально переносимых дозах, один из которых диуретик) убедиться в отсутствии псевдорезистентности к терапии, и в случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Рекомендуется для повышения приверженности к проводимой АГТ рекомендовать больным проведение СКАД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД. Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Рекомендуется при динамическом наблюдении особое внимание уделять показателям АД в ночные (особенно у больных с МС, СД, СОАС) и ранние утренние часы (опасность таких осложнений, как ИМ, инсульт). Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств C). Рекомендуется контролировать устойчивость достижения целевого АД между визитами (межвизитная вариабельность). Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). Комментарии: Межвизитная вариабельность является прогностически неблагоприятным признаком в отношении ССО. Неотъемлемой частью мероприятий при лечении больных АГ должно быть повышение их образовательного уровня. Если даже предположить, что для каждого конкретного больного АГ врач разработает оптимальную программу медикаментозного и немедикаментозного лечения, то провести ее в жизнь будет весьма сложно при наличии низкой мотивации к лечению. Врачу необходимо информировать больного АГ о факторах риска и заболеваниях, сопутствующих АГ, риске развития осложнений и объяснить необходимость полного выполнения предписанных врачом рекомендации (медикаментозное и немедикаментозное лечение АГ). Все применяемые методы лечения и профилактики должны быть обсуждены и согласованы с больным. При выборе режима назначения препарата необходимо учитывать образ жизни пациента. Желательно КР62 61 рекомендовать пациенту проводить самоконтроль АД. Все рекомендации, даваемые пациенту, должны быть ясными, четкими и соответствовать его интеллектуальному уровню. С целью обеспечить осознанное участие пациента в лечебно-профилактическом процессе и повысить эффективность лечения рекомендуется для ряда пациентов, для которых устных рекомендаций недостаточно, продублировать их в письменном виде. Уровень убедительности рекомендаций IIa (Уровень достоверности доказательств C). 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи № Критерии качества Уровень достоверности доказательств Ур убе рек 1. Выполнен осмотр врачом-терапевтом или врачом-кардиологом не позднее 10 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе) I C 2. Выполнено электрокардиографическое исследование (при гипертоническом кризе не позднее 15 минут от момента поступления в стационар) IIa C 3. Проведена терапия антигипертензивными лекарственными препаратами внутривенно не позднее 15 минут от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе и при отсутствии медицинских противопоказаний) IIa C 4. Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый I C 5. Выполнен анализ крови биохимический общетерапевтический (креатинин, глюкоза, калий, натрий) I C 6. Выполнен анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический I C 7. Выполнен общий (клинический) анализ мочи I C 8. Выполнено исследование функции нефронов по клиренсу креатинина I B 9. Выполнено суточное мониторирование артериального давления IIa B 10. Выполнена эхокардиография IIa B 11. Выполнено ультразвуковое исследование почек и надпочечников I C 12. Выполнена консультация врача-офтальмолога IIa C 13. Проведена антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и/или антагонистами рецепторов ангиотензина II и/или блокаторами кальциевых каналов и/или бета- адреноблокаторами и/или диуретиками (в режиме монотерапии пациентам низкого и среднего стратификационного риска или в режиме комбинированной терапии пациентам среднего, высокого и очень высокого I (IIb) A(C КР62 62 стратификационного риска, в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)% 14. Достигнуто снижение артериального давления на 25% от исходных значений не позднее 2 часов от момента поступления в стационар (при гипертоническом кризе) IIa C 15. Достигнут целевой уровень артериального давления или снижение артериального давления от 25 до 30% от исходных значений при артериальной гипертония III стадии на момент выписки из стационара IIa C |