Мро. World Health OrganizationСовместная позиция возуооннпюнэйдс
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
45 Имеются научные данные, подтверждающие, что заместительная поддерживающая терапия – экономически эффективный метод лечения, причем сравнение показателей эффективности затрат при данном подходе с аналогичными характеристиками применяемых в других сферах медицинской помощи вмешательств, таких как лекарственная терапия тяжелой артериальной гипертензии или ВИЧ-инфекции и СПИДа, свидетельствует в его пользу. 25 46 Программы по сокращению спроса на наркотики и профилактике инфицирования ВИЧ должны быть интегрированы в более широкую систему мер в области социального обеспечения и здравоохранения и в профилактические просветительные программы. Специфические вмешательства должны основываться на результатах регулярной оценки характера и распространенности наркотической зависимости и связанных с нею расстройств, а также тенденций и паттернов передачи ВИЧ. Структурированной государственной программой профилактики инфицирования ВИЧ должно предусматриваться комплексное лечение наркотической зависимости – включая заместительную поддерживающую терапию при опиоидной зависимости – везде, где употребление инъекционных опиоидов подвергает их потребителей риску заражения ВИЧ и другими вирусами, передающимися с кровью. 47 В условиях наличия в большинстве стран целого ряда проблем при ограниченных доступных ресурсах требуется ясный, согласованный, последовательный подход к планированию помощи. В целом назрела необходимость развивать службы, которые смогут охватить максимальное количество клиентов и давать максимальный результат при минимальных затратах. Вероятнее всего, этого можно достигнуть с помощью широкого спектра внебольничных служб, которые будут работать с людьми непосредственно по месту их проживания в течение более продолжительных периодов времени. 48 В странах с высокой распространенностью опиоидной зависимости – героиновой или других типов – метадоновая и/или иные программы заместительной поддерживающей терапии должны рассматриваться как полезный вариант лечения в рамках общегосударственной политики наркологического лечения. Опиоидная заместительная поддерживающая терапия как часть системы медицинской помощи 26 49 Подобные программы и вмешательства следует создавать на основе опыта и знаний, накопленных благодаря научным исследованиям (включая эмпирические данные о социальной среде, в которой существует и развивается такое явление, как употребление наркотиков), а также с учетом уроков, усвоенных в процессе реализации предшествующих проектов и вмешательств. В странах, где нет опыта применения заместительной поддерживающей терапии, следует внедрять пилотные проекты, с тем чтобы в дальнейшем можно было реализовать такие программы на уровне государства. 50 До настоящего времени во всем мире опиоидная заместительная поддерживающая терапия проводилась главным образом – за редким исключением – в специализированных программах лечения наркотической зависимости, функционирующих отдельно от медицинских учреждений общего профиля. Однако лечение значительного количества людей с опиоидной зависимостью требует создания районных медицинских и социальных служб, а также разработки программ заместительной поддерживающей терапии, которые станут частью служб первичной медицинской помощи и социального обеспечения. 27 51 Участие в программе заместительной поддерживающей терапии открывает возможности для ранней диагностики и других нарушений здоровья, для психологического консультирования и тестирования на ВИЧ, а также для направления в различные медицинские учреждения. Наиболее передовые программы лечения наркотической зависимости предусматривают психологическое консультирование и проведение анализов на ВИЧ и вирусный гепатит, а также иммунизацию против гепатита, при этом должное внимание уделяется также консультированию, направленному на снижение частоты случаев сексуального поведения, связанного с риском инфицирования. Кроме того, возникает потребность, чтобы такие программы по мере необходимости включались в предоставление своим клиентам услуг по лечению ВИЧ-инфекции и СПИДа, а также по уходу и поддержке. 28 Проведение заместительной поддерживающей терапии людям с опиоидной зависимостью и ВИЧ- инфекцией/СПИДом 52 Доказана эффективность заместительной поддерживающей терапии по таким параметрам, как удержание пациентов в программе, сокращение употребления наркотиков, улучшение психологического и социального функционирования, а также уменьшение количества случаев рискованного поведения, связанного с инъекциями и с половой жизнью. В связи с этим заместительной поддерживающей терапии следует придавать серьезное значение не только как мере профилактики инфицирования ВИЧ, но также и как методу лечения людей с опиоидной зависимостью, уже инфицированных ВИЧ, с тем чтобы минимизировать риск дальнейшей передачи вируса и стабилизировать их основное заболевание. 53 В процессе лечения людей с ВИЧ-инфекцией, страдающих наркотической зависимостью, следует заниматься клиническими и психосоциальными вопросами, связанными с обоими состояниями. Сочетание опиоидной зависимости и ВИЧ-инфекции может приводить к особым клиническим ситуациям, таким как развитие оппортунистических инфекционных заболеваний; маскирование связанных с ВИЧ-инфекцией/СПИДом симптомов эффектами препарата, используемого для заместительной терапии; взаимодействие между опиоидом, используемым для заместительной терапии, и лекарственными средствами, применяемыми для лечения ВИЧ-инфекции и СПИДа. Необходимо, чтобы специалисты, проводящие лечение опиоидной зависимости у лиц с ВИЧ- инфекцией/СПИДом, были осведомлены об этих потенциально возможных ситуациях. И наоборот, необходимо, чтобы те, кто занимается лечением ВИЧ-инфекции/СПИДа у пациентов, в то же время страдающих опиоидной зависимостью, были хорошо знакомы с общими подходами к лечению опиоидной зависимости и связанных с нею расстройств. 29 54 Употребление наркотиков при опиоидной зависимости может препятствовать соблюдению схемы лечения ВИЧ- инфекции/СПИДа; следовательно, существует настоятельная потребность в том, чтобы инициировать лечение опиоидной зависимости в поддержку соблюдения режима и схемы лечения антиретровирусными препаратами и медицинского наблюдения. Было убедительно продемонстрировано, что прекращение употребления инъекционных наркотиков способствует замедлению прогрессирования заболевания у лиц, инфицированных ВИЧ. 55 Люди с опиоидной зависимостью и в то же время с ВИЧ- инфекцией/СПИДом нередко подвергаются двойной стигматизации. Во многих странах их исключают из числа лиц, которым предоставляется лечение антиретровирусными препаратами, вопреки наличию данных, свидетельствующих, что пациенты с опиоидной зависимостью точно так же получают пользу от адекватно проводимого лечения ВИЧ-инфекции/СПИДа, как и пациенты без таковой. Поэтому следует поощрять программы, объединяющие заместительную поддерживающую терапию опиоидной зависимости с лечением ВИЧ-инфекции/СПИДа. Терапия опиоидной зависимости под непосредственным наблюдением также дает благоприятную возможность для проведения антиретровирусной терапии под непосредственным наблюдением, а также лечения по поводу оппортунистических инфекционных заболеваний, таких как туберкулез. 30 Особые замечания относительно проведения опиоидной заместительной поддерживающей терапии 56 Хотя имеются данные об эффективности заместительной поддерживающей терапии, полученные в различных культуральных и этнических группах и в разных социальных условиях, выявлен ряд факторов, влияющих на результаты лечения в некоторых сообществах. Сюда относятся, в частности, социально-экономический статус, бедность, неравные возможности для получения образования, а также культуральная чувствительность лечебных программ. Следовательно, при разработке программ лечения опиоидной зависимости необходимо учитывать разнообразные потребности и характеристики различных целевых групп, чтобы обеспечить одинаково хорошие результаты лечения. 57 Обычно у женщин опыт наркотической зависимости и лечения отличается от характерного для мужчин. Существуют серьезные проблемы, связанные с высокими показателями распространенности как соматических, так и психических расстройств среди женщин с опиоидной зависимостью, что необходимо принимать во внимание при организации лечения. Женщины с такой зависимостью часто сталкиваются с различными препятствиями на пути к лечению, включая недостаточные финансовые средства, отсутствие ориентированных на женщин служб и структур, направляющих к специалистам, а также вступающие в конфликт с лечением обязанности по уходу за детьми. Во многих странах растет доля женщин-заключенных с зависимостью от нескольких психоактивных веществ, в том числе от опиоидов. Организация надлежащего лечения в условиях пенитенциарных заведений по-прежнему остается чрезвычайно трудной задачей. 31 58 Эффективное лечение опиоидной зависимости фармакологическими препаратами может существенно улучшить результаты у женщин во время беременности, в перинатальном и неонатальном периоде. Опиоидная заместительная поддерживающая терапия также играет важную роль в привлечении беременных женщин к лечению и удержании их в программе, а также в обеспечении хорошего контакта с акушерскими и другими районными службами, включая учреждения первичной медицинской помощи. В большинстве стран серьезным пробелом в области предоставления помощи женщинам остается отсутствие действенных мер по решению проблем, связанных с уходом за детьми и поддержкой семей. 59 Среди людей с наркотической зависимостью психические расстройства встречаются относительно чаще, чем среди населения в целом. Наличие сопутствующего психического заболевания повышает вероятность неудачи в лечении. Специалисты соответствующих служб должны знать о подобных проблемах и принимать дополнительные меры, необходимые для лечения психических расстройств, сопутствующих опиоидной зависимости. 60 Люди с опиоидной зависимостью и потребители инъекционных наркотиков часто в дополнение к опиоидам употребляют ряд других психоактивных веществ, в том числе алкоголь. Как показывают результаты научных исследований, употребление кокаина в сочетании с опиоидами является, в частности, фактором, ассоциирующимся с неблагоприятным исходом лечения. Кроме того, в случаях, когда другие наркотики, например кокаин, употребляются путем инъекций, эффективность опиоидной заместительной терапии в устранении различных форм поведения, связанных с риском инфицирования, резко снижается. В то же время данные исследований свидетельствуют о том, что если пациент с опиоидной зависимостью продолжает лечение, то уровень употребления кокаина снижается параллельно сокращению употребления опиоидов. 32 61 Заместительная терапия по поводу опиоидной зависимости должна подчиняться нормам хорошей медицинской практики. Во многих странах используются методические рекомендации, основанные на доказательствах, а там, где они отсутствуют, их следует разработать. В такие рекомендации следует включать: критерии, по которым определяют приемлемость заместительной поддерживающей терапии для конкретного пациента и противопоказания к ее применению; описание образцовых методов клинической практики; соответствующие постановления правительства. Следует принять меры по обеспечению широкого распространения методических рекомендаций и по введению в действие программ, осуществляющих контроль за качеством и результатами лечения. 62 Опиоидную заместительную терапию следует проводить только тем, чье состояние соответствует клиническим критериям опиоидной зависимости. Однако чрезмерно ограничительные нормы относительно критериев для назначения и проведения заместительной поддерживающей терапии, существенно не влияющие на качество проводимого лечения, могут давать противоположный результат в отношении доступа к лечению и в плане профилактики ВИЧ- инфекции/СПИДа. Определенные вопросы, в частности о максимальной дозе или максимальной продолжительности лечения, должны быть оставлены на усмотрение практического врача, выносящего решение на основании клинической оценки, которая, в свою очередь, базируется на результатах обследования конкретного пациента. 63 Регистрация/аккредитация специалистов, проводящих лечение, и регистрация тех, кто его получает, являются полезными мерами, поскольку способствуют обеспечению надлежащего качества помощи и снижают риск утечки назначаемых врачом препаратов в нелегальные каналы. Регулирование опиоидной заместительной терапии и профессиональная подготовка 33 64 Введение и расширение программ заместительной поддерживающей терапии влечет за собой потребность в подготовке практических специалистов. В целевые группы, которые подлежат обучению, входят: практические врачи, которые назначают и проводят лечение пациентам с расстройствами, вызванными употреблением психоактивных веществ; фармацевты, которые отпускают соответствующие препараты; консультанты, работающие с клиентами программ заместительной поддерживающей терапии; практические медицинские работники, участвующие в работе программ для лиц с инфекционными заболеваниями; медицинские работники общего профиля, которые могут вступать в контакт с клиентами этих программ (например, врачи скорой помощи, персонал отделений скорой и неотложной помощи, врачи общей практики). Выводы 36 65 Опиоидная зависимость – это сложное состояние, требующее длительного лечения и ухода. Не существует единственного метода лечения, эффективного для всех людей с опиоидной зависимостью. Для гибкого реагирования на варьирующиеся потребности таких людей следует обеспечивать надлежащий доступ к широкому спектру вариантов форм лечения. 66 Заместительная поддерживающая терапия – эффективный, безопасный и экономически оправданный метод лечения опиоидной зависимости. Многократные строгие оценки этого метода наглядно продемонстрировали, что такая терапия является ценным и важным компонентом эффективного ведения пациентов с опиоидной зависимостью и профилактики инфицирования ВИЧ среди потребителей инъекционных наркотиков. 67 Накапливается все больше данных о том, что наиболее благоприятным результатам опиоидной заместительной поддерживающей терапии способствуют такие факторы, как своевременное начало, более продолжительное и непрерывное лечение, а также адекватно подобранные дозы препарата. 68 Заместительная поддерживающая терапия приносит пользу индивидам с опиоидной зависимостью, стабилизируя их состояние, улучшая общее благополучие и социальное функционирование. У лиц, получающих заместительную терапию, возможно существенное улучшение физической и эмоциональной сторон их жизни, а также взаимоотношений с другими людьми. Кроме того, повышается их способность вносить значимый вклад в жизнь ближайшего окружения и общества в целом. 37 69 Общество в целом получает выгоду от заместительной поддерживающей терапии благодаря уменьшению количества новых случаев преступного поведения, сокращению затрат на медицинскую помощь и уголовное судопроизводство, снижению риска распространения ВИЧ и других вирусов, передающихся с кровью, повышению производительности труда. Имеются убедительные основания вкладывать средства в опиоидную заместительную поддерживающую терапию, поскольку экономия, получаемая в результате лечения индивида, значительно превышает затраты. 70 Проведение заместительной поддерживающей терапии при опиоидной зависимости – эффективная стратегия профилактики ВИЧ-инфекции/СПИДа. Следует поставить на рассмотрение вопрос о ее реализации – как можно более оперативной – для потребителей инъекционных наркотиков с опиоидной зависимостью в сообществах, находящихся под угрозой эпидемии ВИЧ-инфекции/СПИДа. Стоит ВИЧ проникнуть в местное сообщество ПИН, как становится возможным его чрезвычайно быстрое распространение. Метод заместительной поддерживающей терапии следует объединять с другими профилактическими вмешательствами и услугами, а также с теми видами лечения и медицинской помощи, которые используются в лечении людей, живущих с ВИЧ/СПИДом. 71 Практическое применение заместительной поддерживающей терапии должно базироваться на данных научных исследований и поддерживаться проведением надлежащей профессиональной подготовки специалистов и оценок полученных результатов. Чтобы свести к минимуму возможные неблагоприятные последствия, следует придерживаться передовых стандартов клинической практики, вести непрерывное наблюдение за качеством и результатами лечения, а также вводить надлежащие меры и правила по контролю за использованием препаратов, не допуская их утечки из системы оказания медицинской помощи и распространения по незаконным каналам. Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ), Управление Организации Объединенных Наций по наркотикам и преступности (УООННП), Объединенная программа Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу (ЮНЭЙДС) выработали единую позицию по вопросу о заместительной поддерживающей терапии и ее применении в ведении пациентов с опиодной зависимостью и в профилактике ВИЧ-инфекции/СПИДа. Этот документ, основанный на анализе доступных научных данных и ориентированный на разработчиков соответствующей политики, охватывает широкий спектр вопросов, начиная от обоснования этого метода лечения и заканчивая конкретными замечаниями относительно его применения у людей с ВИЧ-инфекцией/ СПИДом. ISBN 92 4 459115 3 Этот документ доступен в Интернете по следующим адресам: http://www.who.int/substance_abuse/ http://www.unodc.org/ http://www.unaids.org/ Чтобы получить печатный вариант этого документа обращайтесь по адресу: publications@who.int |