Мро. World Health OrganizationСовместная позиция возуооннпюнэйдс
 Скачать 0.49 Mb.
|
|
16 Не существует единственного метода лечения, эффективного для всех пациентов. За медицинской помощью по поводу опиоидной зависимости будут обращаться лица с разными сочетаниями факторов риска и защитных факторов, а также с разнообразными психологическими и социальными проблемами. Следовательно, предлагаемые виды и формы помощи должны быть достаточно разнообразными и гибкими, что позволит реагировать на потребности клиентов, учитывая степень тяжести зависимости, личные обстоятельства, мотивацию, а также реакцию на вмешательства. Рациональный подход к ведению пациентов с опиоидной зависимостью предполагает сбалансированное сочетание методов лекарственной терапии, психотерапии, психосоциальной реабилитации и мероприятий, направленных на устранение или хотя бы ослабление факторов риска. 11 17 Лечение должно быть легкодоступным. Большинство людей с опиоидной зависимостью испытывают сильное желание прекратить употребление наркотиков, но к лечению при этом продолжают относиться амбивалентно. Часто к обращению за медицинской помощью подталкивает кризис (финансовый, вызванный конфликтом с законом, связанный с соматическим здоровьем, во взаимоотношениях с партнером или в семье). Следовательно, важно обеспечить легкий доступ к лечению, чтобы использовать такой благоприятный фактор, как мотивация к лечению, сформированная этими критическими обстоятельствами. 18 Для обеспечения эффективности лечения очень важно, чтобы человек оставался в лечебной программе в течение соответствующего периода времени. Необходимая продолжительность лечения в каждом конкретном случае зависит от имеющихся у данного пациента проблем и потребностей, но результаты исследований указывают на то, что у большинства людей с наркотической зависимостью существенное улучшение отмечается после примерно трех месяцев непрерывного лечения, а продолжая лечение после пересечения этой пороговой точки, можно получить дополнительные благоприятные результаты. Поскольку нередко люди преждевременно прекращают лечиться, а преждевременное выбытие связано с высокой частотой рецидивов употребления наркотиков, в программах должны предусматриваться стратегии, нацеленные на вовлечение и удержание пациентов в лечебном процессе. Многим необходимо лечиться в течение нескольких лет. 19 У тех, кто в настоящее время неспособен либо не желает прекратить употребление наркотиков, лечебные вмешательства должны быть направлены на снижение показателей заболеваемости, инвалидности и смертности, непосредственной или опосредованной причиной которых является употребление психоактивных веществ. Достижимой целью является уменьшение количества случаев рискованного поведения, связанного с наркотической зависимостью. Заместительная терапия опиоидной зависимости 14 Определение заместительной поддерживающей терапии и обоснование ее применения в ведении пациентов с опиоидной зависимостью 20 Заместительная терапия («фармакотерапия агонистами», «терапия замещением агонистами», «терапия с помощью агонистов») определяется как предоставление для приема (под медицинским контролем) людям с зависимостью от психоактивных веществ назначенного врачом психоактивного вещества, по фармакологическим свойствам близкого к вызвавшему эту зависимость, для достижения определенных терапевтических целей. Заместительная терапия широко используется в лечении никотиновой («никотиновая заместительная терапия») и опиоидной зависимости. 21 Для использования при заместительной терапии опиоидной зависимости пригодны вещества, обладающие некоторыми свойствами опиоидов, с тем чтобы эти вещества могли предотвращать появление симптомов отмены и уменьшать тягу к наркотикам. В то же время они ослабляют эффекты героина или других опиоидных наркотиков, связывая опиоидные рецепторы в головном мозге. Вообще желательно, чтобы опиоидные препараты для заместительной терапии обладали более длительным действием, чем замещаемый ими наркотик, что позволит отдалить появление симптомов отмены и снизить частоту введения данного средства; таким образом, необходимость периодически получать и вводить препарат будет меньше нарушать нормальное течение повседневной жизни пациента. Если незаконно используемые опиоиды потребители наркотиков обычно вводят путем инъекций или вдыхая их пары, то медикаменты, назначенные врачом для заместительной терапии, обычно принимают перорально в форме таблеток или раствора; тем самым устраняется связанный с инъекциями риск заражения инфекционными заболеваниями. 22 Препараты, используемые в заместительной терапии, можно назначать либо в снижающихся дозах на короткий срок (обычно меньше месяца) для лечения синдрома отмены или для проведения детоксикации, либо в сравнительно постоянных дозах в течение длительного времени (обычно 15 дольше шести месяцев) при заместительной поддерживающей терапии, которая позволяет стабилизировать функции головного мозга и предотвратить появление тяги к наркотику, а также развитие синдрома отмены. Термин «заместительная терапия» часто употребляется как эквивалент термина «заместительная поддерживающая терапия». 23 Заместительная поддерживающая терапия – один из наиболее эффективных видов фармакологического лечения опиоидной зависимости. В итоге многочисленных контролируемых испытаний, широкомасштабных лонгитудинальных исследований и оценок программ получены согласующиеся данные о том, что в результате применения этого метода обычно существенно сокращается употребление запрещенных опиоидов, снижаются уровни преступности и смертности вследствие передозировки, а также уменьшается количество случаев поведения с высоким риском инфицирования ВИЧ. 24 Заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости – важный компонент методов оказания помощи, базирующихся на внебольничном подходе, поскольку ее можно проводить в амбулаторных условиях, добиваясь высоких показателей удержания пациентов в лечебном процессе и предоставляя им больше времени и возможностей для того, чтобы они, продолжая лечение, могли заниматься решением своих основных проблем – медицинских, психологических, семейных, жилищных, связанных с трудоустройством, финансовых, правовых. 25 Назначение заместительной терапии и выдача лицам с опиоидной зависимостью опиоидных агонистов для приема – в рамках официально признанной медицинской практики, утвержденной компетентными органами, – согласуется с положениями Конвенций 1961 и 1971 гг. о наркотических и психотропных веществах. 16 Метадон 26 Метадон – синтетический опиоид, который обычно принимают перорально в жидкой форме. Именно этот препарат чаще всего применяется для заместительной терапии опиоидной зависимости. Метадоновая поддерживающая терапия – широко исследованный метод лечения. В результате исследований и мониторинга оказываемой помощи получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что заместительная поддерживающая терапия метадоном (метадоновая поддерживающая терапия) эффективно способствует сокращению употребления запрещенных наркотиков, снижению уровня смертности и риска распространения ВИЧ, улучшению физического и психического здоровья, повышению качества социального функционирования и снижению уровня преступности. Более высокие дозы метадона, как правило, коррелируют с более значительным сокращением употребления героина, чем средние и низкие. 27 При метадоновой поддерживающей терапии редко возникают побочные эффекты и, как правило, наблюдается существенное улучшение показателей состояния здоровья. Среди тех, кто начинает такую терапию, примерно 75% хорошо реагируют на нее. Однако по разным причинам метадон подходит не всем людям с опиоидной зависимостью. Важно, чтобы для этой группы пациентов были доступны другие методы, что будет способствовать их удержанию в лечебном процессе. Для достижения значительного успеха некоторым пациентам требуется пройти несколько курсов лечения. Фармакологические вещества, используемые для заместительной поддерживающей терапии 17 Бупренорфин 28 Бупренорфин – отпускаемый по рецепту врача препарат с более слабо выраженным действием агониста опиоидных рецепторов (по сравнению с метадоном). При пероральном приеме бупренорфин плохо всасывается в желудке, поэтому обычно при лечении опиоидной зависимости его принимают под язык. При повышении доз бупренорфина его эффекты достигают плато. Поэтому при использовании данного препарата (по сравнению как с метадоном, так и с героином) менее вероятно развитие состояния опиоидной передозировки, даже при одновременном приеме с другими веществами этой группы. Эффективность бупренорфина аналогична эффективности метадона (в адекватных дозах) с точки зрения сокращения употребления запрещенных опиоидов и улучшения психосоциального функционирования, однако его применение может быть связано с более низкими показателями удержания в лечебной программе. В настоящее время бупренорфин – более дорогостоящий препарат, чем метадон. 29 Бупренорфин приемлем для потребителей героина, вызывает мало побочных эффектов, а синдром отмены, возникающий при прекращении или сокращении его употребления, переносится сравнительно легко. Терапия бупренорфином беременных женщин с опиоидной зависимостью ассоциируется с более низкой частотой возникновения неонатального синдрома отмены. 18 Другие фармакологические вещества 30 Левоальфаацетилметадол (Levo alpha acetyl methadol – LAAM) является, как и метадон, синтетическим опиоидом, эффективным при приеме внутрь. В отношении сокращения употребления запрещенных наркотиков эффективность LAAM и метадона примерно одинакова. Однако LAAM отличается более медленным началом действия и большей продолжительностью действия, что позволяет вводить его один раз в три дня. Это предоставляет пациентам больше гибкости в выборе времени приема, сокращая потребность в «неконтролируемых» (принимаемых без надзора) дозах и, таким образом, ограничивая возможность утечки медикамента в нелегальные каналы. Данный препарат применяется в США, а в странах Европейского Союза его исключили из списка лечебных средств из-за опасений возможного воздействия на сердечную деятельность. 31 Дигидрокодеин применяется в некоторых странах для проведения детоксикации и заместительной поддерживающей терапии. Настойка опия (лаудан – laudanum) используется в ряде стран Азии для лечения синдрома отмены опиоидов и, реже, для заместительной поддерживающей терапии. Различные пероральные препараты морфина, приготовленные по специально разработанной рецептуре с таким расчетом, чтобы обеспечивалось медленное высвобождение активного вещества (их также называют препаратами с замедленным, контролируемым или рассчитанным по времени высвобождением активного вещества), тоже имеют потенциальную ценность в лечении опиоидной зависимости. Однако еще предстоит провести контролируемые исследования по изучению эффективности этих препаратов при заместительной терапии. 19 32 Метод предоставления пациенту назначаемого врачом диацетилморфина (героина) в качестве заместительной поддерживающей терапии стал темой широкого обсуждения, но в научных исследованиях изучался сравнительно мало. В Голландии и Швейцарии были реализованы национальные программы по оценке практической осуществимости использования назначаемого врачом диацетилморфина для лечения лиц с тяжелыми формами зависимости. В обеих странах пациенты, имеющие в прошлом неудачный опыт лечения метадоном, успешно участвовали в лечебной программе с применением диацетилморфина. Вопрос об относительном влиянии на результаты лечения психосоциальной поддержки, которой сопровождалось назначение препарата, является предметом дальнейших исследований. Метод применения диацетилморфина сложен, требует значительных расходов и оценен только в странах с хорошо развитой лечебной системой. Результаты таких оценок указывают на то, что в комплексных системах лечения он мог бы быть альтернативой для небольшой части пациентов с продолжительной и тяжелой зависимостью, у которых другие методы лечения оказались неэффективными. 20 Положительные результаты 33 В нескольких лонгитудинальных исследованиях изучались изменения поведения, сопряженного с риском инфицирования ВИЧ, среди лечащихся пациентов. В результате было установлено, что более продолжительное участие в лечебной программе, а также завершение курса коррелируют со снижением частоты проявлений такого поведения, связанного с употреблением наркотиков, или с ростом количества случаев поведения, имеющего защитный характер. Потребители инъекционных наркотиков, не включенные в лечебную программу, инфицируются ВИЧ почти в шесть раз чаще, чем те, кто приступил к участию в такой программе и продолжает лечение. 34 Установлено, что по продолжительности удержания лиц с опиоидной зависимостью в лечебной программе и сокращению употребления героина заместительная поддерживающая терапия опиоидной зависимости более эффективна по сравнению с плацебо и с детоксикацией, используемой как отдельный метод лечения. 35 Смертность среди лиц с опиоидной зависимостью, получающих поддерживающую метадоновую терапию, составляет 25–33% аналогичного показателя среди не охваченных подобной программой. 36 У беременных женщин, получающих заместительную поддерживающую терапию, реже возникают осложнения (как для матери, так для плода) по сравнению с не охваченными такой программой. Результаты опиоидной заместительной поддерживающей терапии 21 37 Заместительная поддерживающая терапия коррелирует с более высокими законными годовыми доходами. Результаты некоторых исследований свидетельствуют о повышенном уровне занятости и о других признаках улучшения социального функционирования, ассоциирующихся с метадоновой поддерживающей терапией, однако данные по этим аспектам ограничены. Оценка воздействия заместительной поддерживающей терапии на социальные параметры осложняется влиянием целого ряда других факторов, включая состояние общественного мнения, на фоне которого проводятся исследования, а также различные предшествующие лечению обстоятельства в жизни пациентов. 38 Согласно данным некоторых исследований, среди потребителей наркотиков перед включением их в лечебную программу зарегистрированы очень высокие показатели вовлеченности в преступную деятельность, которые, однако, после года метадоновой поддерживающей терапии снизились примерно вдвое. Наиболее благоприятные результаты получены в процессе лечения и сразу по завершении курса, однако значительное улучшение сохраняется в течение нескольких лет после прекращения лечения. Особенно заметно снижаются показатели, относящиеся к преступному поведению, связанному с наркотиками. 22 Факторы риска 39 Наиболее серьезная опасность, связанная с метадоном и другими опиоидными агонистами, – вероятность передозировки, которая может привести к смерти. Данные исследования указывают на то, что самый высокий риск передозировки существует в начальном периоде метадоновой заместительной терапии. Поэтому рекомендуется начинать с назначения низких доз. Однако как только подобрана постоянная доза (примерно через две недели), риск смертельного исхода вследствие передозировки в дальнейшем существенно снижается по сравнению с таковым до начала лечения. 40 Существует риск утечки препаратов, используемых для заместительной терапии (как и других наркотических и психотропных веществ, находящихся под международным контролем), на черный рынок. Эффективное исполнение процедур по контролю над наркотиками на государственном и международном уровнях наряду с другими мерами, такими как прием препарата под контролем персонала, в комплексе способствуют минимизации этого риска. 23 Факторы, влияющие на результаты лечения 41 Проведенными исследованиями установлено, что эффективность опиоидной заместительной поддерживающей терапии зависит от своевременного включения пациента в лечебную программу, от адекватной дозировки препарата, продолжительности и непрерывности лечения, а также от сопутствующей медицинской и психосоциальной помощи. В программах, где используются более высокие дозы метадона, большинство пациентов продолжают лечение по крайней мере в течение 12 месяцев. Как свидетельствуют результаты соответствующих исследований, более высокие дозы бупренорфина и LAAM также эффективнее, чем более низкие. Во всех случаях важно, чтобы выбранная доза основывалась на результатах обследования конкретного пациента. Конструктивное (не наказывающее) реагирование клиницистов на проблемы клиентов способствует удержанию последних в программе и улучшению результатов лечения. 42 Заместительная терапия при опиоидной зависимости сама по себе способствует сокращению употребления опиоидов. Однако получены данные о том, что подключение психологических методов лечения и социальных мер повышает общую эффективность программ заместительной терапии. Согласно результатам научных исследований, психологическое консультирование имеет большое значение для тех, кто ощущает в нем потребность, однако оно может давать эффект, обратный желаемому, будучи навязанным пациенту. 24 Эффективность затрат 43 Лечение опиоидной зависимости эффективно способствует сокращению употребления запрещенных опиоидов, а также обусловленных им медицинских и социальных издержек. Такое лечение обходится гораздо дешевле альтернативных вариантов, которые могли бы состоять, например, в том, чтобы не лечить людей с опиоидной зависимостью или заключать их в тюрьму. 44 Согласно некоторым осторожным, умеренным оценкам, каждый доллар, вложенный в программы лечения опиоидной зависимости, может сохранить по четыре–семь долларов только благодаря таким факторам, как снижение потерь, причиняемых преступностью, связанной с наркотиками, и вызванных кражами и грабежами, а также сокращение расходов на уголовное судопроизводство. Если учесть еще и экономию на медицинской помощи, суммарная экономия может превысить затраты в соотношении 12:1. |