Современная теория. Эрнсбергер Современная теория контрпереноса. Xv, 1, 1990 Клэр Э. Эрнсбергер Современная теория контрпереноса. Некоторые разъяснения и клинические примеры
 Скачать 149 Kb.
|
1 2 Claire E. Ernsberger (1990) Modern Сontertransference Theory: Some Elaborations and Clinical Illustrations. Modern Psychoanalysis, Vol. XV, №1, 1990 Клэр Э. Эрнсбергер Современная теория контрпереноса. Некоторые разъяснения и клинические примеры Школа мысли, известная как современный психоанализ, превратилась в особую совокупность теории и методик, которая привела к расцвету новых подходов и приемов в психоанализе, особенно при работе с нарциссическим пациентом. Судя по всему, она и по сей день готова порождать новые идеи — таково, в частности, понятие анаклитического контрпереноса, которое ввел Спотниц и многие его коллеги и которое вполне может оказаться совершенно новым подходом к одной из разновидностей переноса — матрице контрпереноса. Здесь следует остановиться и обрисовать, на каком этапе находимся мы сейчас и в какую плодородную почву предстоит заронить эти семена. Главное достижение современного психоанализа в трудах Спотница и других исследователей — применение психоаналитической терапии к нарциссическим расстройствам — было заложено в первоначальных революционных исследованиях в области эмоциональной индукции и эмоциональной коммуникации от пациента к аналитику и от аналитика к пациенту. Первые свои замечания о терапевтическом применении индуцированных эмоций при анализе сопротивлений Спотниц высказал в докладе, который сделал в 1949 году (Spotnitz, I976). Тогда Спотниц сказал, что изучение объективного контрпереноса при работе с шизофрениками и другими нарциссическими пациентами стало важнейшим фактором, который привел к созданию современной теории о защитной природе подобных болезней и к новому подходу к выбору интервенций, которые следует применять для разрешения сопротивлений у нарциссических пациентов. Главная задача психоаналитического метода лечения нарциссических расстройств — это налаживание эмоциональных процессов между аналитиком и пациентом: умение их осознавать, извлекать из них важную информацию и применять их для формулировки интервенций и разрешения сопротивлений. Мидоу (Meadow, 1977) писала: Поскольку то, что пациент некогда недополучил в силу особенностей среды или конституции, восполнить невозможно, а прошлое не сотрешь, остается один-единственный путь к характерологическим изменениям — это воссоздание тех эмоциональных моментов, которые заложили ныне существующие характерологические паттерны… чтобы избавиться от разрушительных паттернов… аналитик должен предложить новые реакции на старое поведение пациента… Разница между современным и традиционным лечением состоит в том, что теперь аналитик опирается и те чувства, которые возникают у него самого. (Стр. 20-21). Новые труды в области контрпереноса, которые, вероятно, создаются уже сейчас, лягут на подготовленную почву, о которой я сейчас расскажу. Позиция современного психоанализа по вопросу о контрпереносе очерчена совершенно четко. Объективные реакции контрпереноса у аналитика дают информацию о пациенте, они обеспечивают эмоциональную аутентичность, без которой интервенции аналитика не смогут разрешать сопротивления, дают эмоциональный инсайт, без которого невозможно реконструировать раннюю историю пациента, снабжают средствами, благодаря которым аналитик создает «верную» аналитическую атмосферу — то есть такую, в которой может развиться нарциссический перенос, а пациент при этом окажется способен пережить дискомфорт, неизбежно возникающий в терапевтической ситуации, и, наконец, представляют собой инструмент, при помощи которого можно привить пациенту иммунитет против возвращения к навязчивым паттернам неправильной адаптации, которые и составляют суть заболевания. Еще они, само собой, вызывают и сопротивление аналитику — к этому вопросу мы еще вернемся в этой статье. Аналитику стоит продуманно опираться на собственные чувства, в тщательно выбранные моменты и в нужных дозах, однако, к каким бы интервенциям аналитик ни прибегал (в их числе интерпретации, вопросы, приказы, паузы, присоединение и отзеркаливание), доказано, что разрешать сопротивления с их помощью удается лучше, если аналитик находит применение тем чувствам, которые объективно (в реальности) вызывает у него пациент (то есть и говорит о них, и выражает их). Переносные чувства могут быть и положительными, и отрицательными, а могут и колебаться между двумя полюсами; вызванные ими контрпереносные чувства чаще всего бывают такими же — однако далеко не всегда. В последние годы последователи современного психоанализа начали также изучать, понимать и применять определенные индуцированные в них чувства, отражающие те эмоции, которые были необходимы пациенту в первоначальной среде, чтобы достичь эмоциональной зрелости, но которые он так и не получил. Если сопротивление у пациента вызвано именно неудовлетворенными потребностями при созревании, аналитик при помощи своего «анаклитического контрпереноса» (Spotnitz, 1983) оказывается способен предложить пациенту эти чувства, и это способствует анализу сопротивления. Мидоу (Meadow, 1989) писала о применении как объективно индуцированного нарциссического контрпереноса, так и анаклитического контрпереноса для разрешения сопротивления в одном и том же случае: Подобное отзеркаливание свело ее апатию на нет… Оно перемежалось коммуникациями, которые сообщали пациентке, что она способна радоваться и себе, и собственной жизни. Такое мое поведение было реакцией на ее потребность в коммуникациях, которые она не получала в то время, когда ее надо было в первый раз убедить в том, что жизнь — дело стоящее (стр. 160). В главе «Контрперенос. Сопротивление и терапевтический инструмент» (Countertransfernce: Resistance and Therapeutic Instrument) в книге «Modern Psychoanalysis of the Schizophrenic Patient» Спотниц ввел новое определение контрпереноса в соответствии с его разнообразными проявлениями. Спотниц провел различия между аффективными и поведенческими аспектами, между стадиями развития у пациента или у аналитика, где коренится контрперенос, по степени ориентированности на объект — и все это с точки зрения того, насколько полезен тот или иной контрперенос в ходе анализа сопротивления. Эти определения и разграничения и легли в основу разъяснений и клинических примеров, приведенных в этой статье. Прежде всего Спотниц выявил три категории чувств, которые возникают у аналитика и не имеют ничего общего с контрпереносом, поскольку они не вызваны переносом у пациента, а привнесены в терапевтическую ситуацию самим аналитиком. Перенос со стороны аналитика — то же самое, что любой другой перенос, то есть аналитик реагирует на пациента и ведет себя с ним так, словно пациент — это какая-то фигура из личной истории самого аналитика. Личные потребности аналитика, как психологические, так и непсихологические, могут вызывать у аналитика в аналитической ситуации чувства, никак не связанные с пациентом. Профессиональные потребности и слабые места аналитика — недостаток опыта или теоретических познаний — также могут вызвать те или иные чувства у аналитика во время сессии. Спотниц пишет: Эти три типа чувств-реакций сами по себе не предосудительны: они не мешают аналитическому функционированию, если терапевт в состоянии переживать их без особых неудобств (стр. 228). В противоположность трем вышеперечисленным состояниям, вызванным чувствами, которые генерирует сам терапевт, контрперенос — это чувство, которое вызывают у терапевта переносные чувства и установки у пациента. Поэтому, прежде чем обсуждать контрперенос, полезно напомнить себе, как современный психоанализ толкует понятие переноса. Перенос Теория современного психоанализа базируется на теории двух инстинктов Фрейда (Freud, 1920) и на следствии из нее — понятии компульсивного повторения, которое в конечном счете и становится основной движущей силой при формировании переноса. Фрейд понимал перенос как сопротивление сознательному запоминанию всех аффектов, мыслей и чувств, которые оказываются подавлены, отсюда и выражение «сопротивление переноса». И он полагал, что перенос — это не только сопротивление, но еще и источник информации об истории жизни пациента, а также Этот перенос — и в положительной, и в отрицательной форме — становится оружием сопротивления, однако в руках врача он становится мощнейшим терапевтическим инструментом и играет в динамике процесса излечения роль, которую трудно переоценить. Перенос — это еще и сопротивление тому, чтобы здесь и сейчас строить отношения с аналитиком как с независимым зрелым человеком со своим восприятием, своими личностными качествами, психической динамикой, симпатиями и антипатиями, которые могут соответствовать, а могут и не соответствовать набору аналогичных качеств у значимых фигур из прошлого пациента. Современные аналитики согласны с фрейдистской концепцией переноса. Однако сам Фрейд и большинство аналитиков до относительно недавнего времени распознавали лишь ту форму переноса, которая коренится в периоде развития пациента, когда он уже имел возможность признавать, что окружающие люди отделены от его собственного «Я», и воссоздает этот период. Это явление получило название объектного переноса — в отличие от другой формы переноса, когда она была открыта. Современная теория охватывает и вторую форму переноса — нарциссический перенос (Spotnitz, 1961-1962). При таком самоощущении пациент создает такие отношения с аналитиком, которые первоначально были у него со значимыми фигурами на самых ранних стадиях развития, когда пациент еще не мог воспринимать эти фигуры как отдельные и независимые. У пациента могут возникать либо те же аффекты, установки и мысли, какие были у него к недифференцированному объекту в прошлом, либо те же, что он младенцем или маленьким ребенком наблюдал и чувствовал у объекта. Поскольку в раннем детстве этот объект воспринимался как часть «Я», чувства объекта могли превратиться в собственные чувства «Я». В состоянии нарциссического переноса пациент иногда воспринимает аналитика как свою собственную часть, иногда выносит его вовне своего «Я», но как образ психологического двойника, а иногда делает частью «Я», но другого. При объектном переносе пациент тоже не видит в аналитике самого аналитика, однако воспринимает его как отдельную личность, не зависимую от пациента. Контрперенос При разговоре о контрпереносе Спотниц проводит четкое различие между объективным и субъективным контрпереносом. Он ясно дает понять, что и тот, и другой вызваны переносом у пациента, однако Один — предсказуемая реакция эмоционально зрелого наблюдателя, другой — реакция нетипичная, так или иначе измененная уникальными тенденциями у самого аналитика. (Spotnitz, 1969, стр. 163). Тогда субъективный контрперенос — это реакции-чувства, вызванные у аналитика пациентом, которые «можно списать на то, что паттерны приспособления у терапевта недостаточно проработаны» (стр. 163). Их следует отличать от переноса со стороны аналитика, поскольку чувства субъеетивного контрпереноса вызывает перенос у пациента, а не то, что пациент внешне или другими поверхностными качествами напоминает кого-то аналитику, и не аналитические отношения в целом. Если пациент находится в состоянии нарциссического переноса, субъективный контрперенос у аналитика, скорее всего, будет вращаться вокруг неразрешенных конфликтов собственной жизненной истории аналитика на ранних этапах, примерно в период структурирования эго. Это Спотниц называет субъективным нарциссическим контрпереносом. Если пациент находится в состоянии объектного переноса, то субъективный контрперенос у аналитика будет, скорее всего, состоять в чувствах, которые возникали у аналитика к тем людям, которые играли эмоционально важную роль на более поздних этапах жизненной истории аналитика, когда он был уже в состоянии воспринимать их как независимые личности. Это называется субъективным объектным контрпереносом. Чтобы извлечь из явлений субъективного контрпереноса максимальную пользу для терапии, их следует отличать от явлений объективного переноса, который имеет отношение только к пациенту. Разобраться во всех чувствах, которые возникают у аналитика, помогут самоанализ, анализ у коллеги и супервизия. Однако при работе с доэдипальными и особенно с довербальными пациентами контрпереносные чувства, и объективные, и субъективные, зачастую приводят к сопротивлению со стороны аналитика. Об этом пишет и Спотниц — хотя субъективному переносу как угрозе терапии уделяется больше внимания (Так в оригинале, хотя Спотниц в приведенном отрывке утверждает прямо противоположное. — прим. перев.): Однако в настоящее время считается, что реакции объективного контрпереноса, то есть чувства, вызванные реалистически, играют более заметную роль в неудачах при терапии пациентов-шизофреников, чем субъективные реакции… Объективный компонент контрпереноса более чреват сопротивлением, чем субъективный. (Spotnitz, 1985) Особенно трудно разобраться в феноменах контрпереноса, которые объективно вызваны переносным поведением пациента, однако носят субъективный характер, поскольку интенсивность чувств и дискомфорт, который они вызывают, связаны с личной историей терапевта. Я работала с пациенткой, состояние переноса у которой в тот период было глубоко нарциссическим: она была даже не способна осознать, что я присутствую в комнате, помимо того, что здоровалась со мной при входе. Она проходила к кушетке, ложилась и тут же принималась жаловаться на всех и каждого в ее жизни. Время от времени я спрашивала ее, не обращаюсь ли и я с ней подобным образом, на что она отвечала «Нет» и продолжала говорить с того же места, на каком остановилась. Я начала заранее страшиться встреч с этой пациенткой, у меня появились фантазии о том, как избавиться от нее. Примерно так же ведут себя почти все нарциссические пациенты, а может быть, и вообще все, и большинство аналитиков реагируют на них примерно так же, — поэтому в моей реакции на эту пациентку прослеживался сильный объективный контрперенос. Однако мне никак не удавалось добиться, чтобы дискомфорт, который причиняли мне эти чувства, не мешали мне нормально функционировать, пока мне не помогли осознать, что эти чувства при всей их объективности были точно такими же, как чувства, которые вызывала у меня одна значимая фигура в детстве, в обстоятельствах, в которых мне было за них необычайно неловко. Когда я вспомнила свои детские чувства, мне стало проще и легче терпеть и изучать чувства, которые вызывала у меня пациентка, и понимать, чего она бессознательно добивалась таким своим поведением. Ее жалобы были жалобами человека, которым пренебрегали: пациентка эмоционально повторяла опыт раннего младенчества, когда мать, отличавшаяся нарциссизмом, не обращала внимания на ее плач, который свидетельствовал о дискомфорте (о похожем случае рассказано и в работе Liegner, 1980). Объективный контрперенос — это чувства, которые вызваны у аналитика исключительно пациентом при его бессознательном стремлении воссоздать и повторить конкретные взаимодействия или условия, в которых он строил отношения с объектами из своего раннего окружения. Этот контрперенос тоже следует делить на объектный и нарциссический. Если пациент находится в состоянии нарциссического переноса, вероятно, что объективный контрперенос у аналитика также будет нарциссическим. В этом случае аналитик может испытывать те же чувства, что и пациент в раннем детстве, или те же чувства, что испытывали значимые фигуры из раннего детства пациента. Ечсли пациент находится в состоянии объектного переноса, аналитик, вероятно, будет в состоянии объектного контрпереноса — это будет «комплементарная идентификация» (Racker, 1957). При объективно индуцированном нарциссическом контрпереносе реакции аналитика будут вызваны чувствами и установками, которые возникали у пациента на этапе формирования эго, чувства «Я»-объекта, о которых писал Кохут (Kohut, 1971). Спотниц (Spotnitz, 1985) говорит: У него может возникнуть бессознательная идентификация либо с «Я»-компонентом, либо с объектным компонентом эмоционального опыта с ранними объектами, который символически возрождается и заново переживается при переносе (стр. 236). Мидоу (Meadow, 1977) приводит несколько примеров чувств при нарциссическом контрпереносе: Если пациент в приемной все роняет и наступает сам себе на ноги, а аналитик чувствует порыв помочь ему, можно сказать, что он идентифицируется с материнской фигурой, которая стремится защитить своего младенца. Если аналитика подобная неловкость раздражает, возможно, у него возникают чувства, которые испытывали родители пациента, когда он был маленьким ребенком, а возможно, нарциссические чувства самого пациента. Если пациент чувствует отвращение и презрение к самому себе, аналитик, возможно, испытывает чувства, которые возникали к ребенку у кого-то из родителей. В дальнейшем Мидоу (Meadow, 1977) дополнила свои идеи о применении объективно индуцированных нарциссических чувств и писала о возникновении у аналитика фантазий, проекций и защит, которыми тоже удавалось воспользоваться при работе с пациентом, чтобы добиться изменений в характере. Кроме того, Мидоу пишет, что аналитик должен обладать способностью к регрессу, к переживанию примитивных эмоциональных состояний пациента, к резонансу с пациентом. При работе с пациентом с тяжелым регрессом у аналитика очень часто возникают чувства, которые на первый взгляд никак не связаны с пациентом, однако если их пристально изучить, оказывается, что это реакции объективного нарциссического контрпереноса. Пример подобного рода реакции приводит Спотниц (Borowitz and Calmas, 1977-78): Иногда у меня возникали к ней чувства, словно бы и не связанные с ней. Когда я с ней, я часто ловлю себя на мысли: «А вдруг я скоро умру? Вдруг у меня случится инфаркт? Вдруг у меня будет рак?» И тут я неожиданно слышу от нее: «А знаете, я тут думала: что я буду делать, если вы умрете? А вдруг вы умрете прямо тут, в кабинете, — что мне тогда с вами делать? Что тут будет происходить? Швейцар объяснит мне, что делать с вашим трупом?» Объективно индуцированный объектный перенос Спотниц описывал на лекции 19 января 1979 года и говорил, что это (1) состояние, в котром аналитик воспринимает себя и пациента как двух отдельных людей, и (2) чувство, возникающее в ответ на то, что пациент дает понять, что воспринимает аналитика как отдельного, независимого человека (и зачастую при этом воспринимает аналитика как человека, похожего на отца, мать, сестру, брата). Спотниц приводит следующий пример: если аналитик ощущает, что жестоко обращается с пациентом, который жалуется, что аналитик ведет себя точь-в-точь как его отец — злой, придирчивый, жестокий, — значит, у аналитика возникла реакция объективного объектного контрпереноса. Объектный контрперенос редко вызывает у аналитика такие сложности, какими чреват нарциссический контрперенос. Перенос виден относительно хорошо, и чувства, которые вызывает он у аналитика, можно распознать как идентификацию с объектными репрезентациями у пациента. Приведу клинический пример. Я работала с пациенткой, у которой на той стадии терапии происходила осцилляция между нарциссическим и объектным переносом, и у меня было сильное чувство, что я — цельная личность, принадлежу сама себе и не завишу от пациентки, и сама пациентка тоже говорила так, словно я была отдельной от нее личностью. В начале сессии она заявила, что у нее такое ощущение, будто весь недавно достигнутый прогресс сведен за последнюю неделю на нет, и что ее одолевают сомнения в себе. Она рассказала и о своих сомнениях, и о «беде», которую на себя навлекла. Первой моей мыслью было: «Без меня эта пациентка и правда совсем беспомощна». Я стала слушать, что говорит пациентка, и параллельно обдумывать эту мысль, и у меня сложилось впечатление, что пациентка нарочно представляет себя беспомощной, чтобы доставить мне удовольствие. Между тем удовольствия я не испытывала — и тем не менее задумалась, не нравится ли мне случайно мысль о том, что пациентка в разлуке со мной беспомощна. Тщательное изучение собственных чувств показало, что подобных желаний у меня нет, однако я была убеждена, что у пациентки и правда есть идея, что я бы хотела, чтобы она была беспомощной. Поэтому я решила, что подобные чувства должны стать основой для исследования. Я спросила пациентку, считает ли она, что я хочу, чтобы она была беспомощной. Она ответила, что подобная мысль возникала у нее. Когда же я спросила ее, почему, по ее мнению, у меня могло появиться желание заставить ее так себя чувствовать, она ответила, что ее мать хотела, чтобы она была беспомощной. После чего привела несколько примеров из своей личной истории, из которых было очевидно, что мать с самого рождения давала пациентке понять, что она беспомощна и во всем зависит от окружающих. Фрейд настаивал на том, что аналитики ни в коем случае не должны сообщать пациенту о своих чувствах, особенно об индуцированных отрицательных. Большинство аналитиков были с этим согласны вплоть до 1950 годов, когда возникла гипотеза, что говорить пациентам о своих чувствах может быть полезно. Приверженцы современного психоанализа (которые никогда не забывали о параллельных исследованиях «ненависти в контрпереносе», которые вел Винникотт) все лучше понимали, что индуцированные отрицательные чувства можно применить на благо терапии при работе с нарциссическими пациентами. Дальнейшие исследования применения подобных чувств при работе с пациентами в состоянии объектного переноса показывают, что и это тоже имеет смысл. Мне довелось убедиться в их полезности в весьма драматической ситуации (подобные чувства часто выражаются драматично) при работе с другой пациенткой в состоянии объектного переноса. Эта пациентка часто обвиняла меня в том, что я очень похожа на ее мать, которая, по мнению пациентки, постоянно ее критиковала, раздражала ее, была холодной и бесчувственной. На одной сессии я поймала себя на том, что по-настоящему ненавижу пациентку, которая постоянно кричит на меня и обижает. В конце концов она сказала, что думает сейчас, что я самая нечуткая и бессердечная на свете. Тогда я пустила в ход чувства, которые приберегала для нее уже довольно давно, и сказала: 1 2 |