чспарио. 1. Анатомия ЖКТ. Я врачтерапевт, врачгастроэнтеролог и нутрициолог. Мне выпала честь открывать кафедру гастроэнтерологии с
 Скачать 134.78 Kb.
|
|
Всем привет. Меня зовут Александр Фомина. Я врач-терапевт, врач-гастроэнтеролог и нутрициолог. Мне выпала честь открывать кафедру гастроэнтерологии с темы про нормальную и патологическую анатомии желудочно-кишечного тракта. На самом деле вам может казаться, что первые две лекции общие про анатомию и физиологию не важны, и можно их пролистнуть, но на самом деле я вас хочу призвать к тому, что это две главные лекции, после которых вы будете понимать все строение, всю анатомию, и дальше все лекции пойдут как по маслу, потому что практически не о чем будет говорить, а только про пищеварительную какую-то коррекцию антисептическую. Это будет отлично. Поэтому сосредоточились и поехали. О чем сегодня будем говорить: строение, общее строение, глобальное строение про все связочки, про все маленькие штучки рассказать не успею, но обращу ваше внимание на основные моменты, в которых чаще всего бывают затыки в физиологии, в патологии, где можно приложить наши с вами усилия, как нутрициологов. Пойдем сверху вниз от ротовой полости, глотка, пищевод, желудок, тонкая кишка, толстая кишка. Рассмотрим железы пищеварительные и прямая кишка, анус. Что еще относится к пищеварительной системе? Это железы. Железы есть по всему проходу ЖКТ, это слюнные железы, и большая печень, и поджелудочная, но и маленькие железы в кишечнике, например кишечные железы, много всего и много-много соков продуцируется, что крайне важно для пищеварения. Ротовая полость - это начало пищеварительной системы. Почему-то часто пациенты и мы забываем о том, что это основа основ, если есть какие-то проблемы в ротовой полости, это всегда будут проблемы в желудочно-кишечном тракте, об этом не стоит забывать. Именно поэтому ротовую полость мы рассматриваем. Не должно быть никаких воспалений, обязательно об этом спрашиваете всегда. Не каждый человек вспомнит о том, что у него кровоточат десна и есть какие-то язвочки на твердом небе, на слизистой, и не расскажет вам об этом, а на самом деле это будет влиять на весь процесс пищеварения. Что еще есть? По поводу мышц понятно, что ротовая полость полностью окружена мышечным аппаратом. Это нам позволяет двигать верхней, нижней челюстью, только нижний на самом деле, потому что верхняя оказывается у нас неподвижна. Про жировое тело Биша тоже знаете, находится в щеках между мышцами. На самом деле жировое тело или тельце Биша нужно для того, чтобы малыш мог создавать отрицательное давление в ротовой полости, соответственно сосать молоко. Зубы. На зубы надо обращать наше пристальное внимание, потому что это первое что идет в желудочно-кишечном тракте. Если с зубами проблемы, если норма не 32, а 16, как у панды, то получается, что никакое пищеварение дальше не пойдет. Строение вы знаете: это коронка, шейка, корень, покрывает эмаль, зубы связаны с обменом кальция, но на самом деле здоровье зубов зависит не только от наличия кальция и строения эмали, но и от наследственности очень сильно, и от здоровья нижних более нижележащих отделов желудочно-кишечного тракта. Соответственно, если есть эзофаго-гастральный рефлюкс, то получается, что может быть кариес, связанный именно с этим. Поэтому смотрим очень комплексно и о зубах обязательно расспрашиваем. Какие виды зубов бывают: резцы, клыки, премоляры, моляры. Соответственно, если вы видите какие-то обозначения типо 31, 13, 12, это то по расположению зубов, то есть зубы разделили на четыре части, это правые верхние, левые верхние, нижние правые, нижние левые. Соответственно, цифру подставляют к зубу. Получается двойная цифра. 0:05:44 Язык - это мышечный орган, у которого есть собственные мышцы и мышцы, которые присоединены к черепу и его различным образом двигают. Очень важно обращать внимание на внешний вид. Язык должен быть: а) симметричный; б) он должен быть без налета или с минимальным налетом. Когда вы спрашиваете, а есть ли налет на языке, или смотрите, то нужно делать поправки на то, что человек ел с вечера, как он себя чувствует, на что предъявляет жалобу. А если это какая-то онлайн история, то делать поправку на то, что для одного это будет норма, а для другого: «Ой ой ой, у меня налет, так, что я уже вообще помираю». Соответственно, налет может быть, но весьма умеренный. Язык должен быть розовый, не должно быть трещин никаких по бокам, вмятин, сосочки не должны слишком ярко выделяться. У корня языка может быть небольшое уплотнение в виде язычной миндалины, но не слишком большое, это не то, что какой-то большой комок или блямба, а просто небольшое утолщение. Какие же функции у языка. Во-первых, определения пищи. Важно ли это? Архиважно. Процесс ощущения вкуса очень важный момент для всей стройности пищеварительной системы. Соответственно, когда мы про физиологию будем говорить, будем говорить о сложно-рефлекторных взаимодействиях языка и желудка, языка и двенадцатиперстной кишки, всех пищеварительных желез. Участие в механической обработке пищи, язык помогает перемешивать пищу, смачивать слюной и это тоже процесс пищеварения. Участие в акте глотания. Естественно без языка это невозможно. Участие в артикуляции, тоже функция, но не пищеварительная. Замыкание дыхательных путей во время глотания тоже важно, иначе бы пища попадала в дыхательные пути. Вкусы определяются в разных областях по-разному. Это не значит, что только горький на корне, какие-то отдельные чувствительные сосочки, рецепторы могут быть и на других частях языка, но скопление выглядит так: горький мы чувствуем на корне языка, кислый по бокам, соленый ближе к верхушке тоже по бокам и сладкий на кончике языка. Про сладкий вкус история такая, что рецепторы к сладкому есть на всей поверхности ротовой полости: это щеки, верхнее нёбо (мягкое и твердое) и даже в пищеводе есть рецепторы к сладкому. Поэтому именно сладкий вкус дает столько эмоций, столько про него говорится и складывается песен. Железы ротовой полости. Есть малые слюнные железы. Они небольшие совсем, там миллиметровые, в толще слизистой и подслизистой, основ. Они по расположению бывают губные, щечные и так далее. Большие слюнные железы. Они находятся вне стенок ротовой полости, между мышцами и выводятся протоками специальными в полость ротовую. Околоушная - парная находится кпереди книзу от ушной раковины. Когда болеют свинкой например, эти железы увеличиваются и такое получается округлое лицо. Поднижнечелюстная - парная и подъязычная - парная и выводные протоки находятся под языком. Зачем нужна слюна? Она увлажняет пищу. Смачивает полости рта для упрощения процесса жевания. Обладает бактерицидным действием. Когда поранишься например, первое что приходит в голову - засунуть в рот. Это физиологически оправдано, потому что есть лизоцим, который окажет некоторое бактерицидное действие, несмотря на то, что ротовая полость полна микроорганизмов. Лизоцим достаточно сильный для того, чтобы обезвреживать их и пищевой комок. 0:10:45 Переваривание полисахаридов с помощью бета-амилазы. Переваривание углеводов начинается в ротовой полости. Это архи важный момент именно в пережевывании, чтобы углеводы нормально переваривались, не давали процессов брожения в кишечнике. РН слюны обычно нейтральное, слюна состоит из воды. Если человек не допивает, то не будет ни слюны, и дальше вы понимаете, что не желудочного сока, не кишечной секретов, не секретов поджелудочной железы, не желчи, ничего не будет. Соответственно, жевать и пить нормальную воду в достаточном количестве очень важная для всего желудочно-кишечного тракта рекомендация. Органическая составляющая: муцин, который вязкость обеспечивает, лизоцим, калликреин, который расширяет сосуды. Это очень важный момент, для того чтобы пошел процесс пищеварения, в кровоснабжении должно быть достаточно механизмов в желудочно-кишечном тракте, которые обеспечивают именно нормализацию циркуляции крови, микроциркуляцию. Мы отдельными препаратами можем на это подействовать. Ферменты - протеиназы, пептидазы, липазы и фосфатазы, не так важны, они в каком-то количестве выделяются, но мы ими практически можем пренебречь, потому что это минимум миниморум. То есть по большому счету переваривание только углеводов происходит в ротовой полости. Какие возрастные особенности? Во-первых, отсутствие зубов. Маленькая очень ротовая полость, есть комочки биша, которые обеспечивают сосательные движения качественно выполняемые. Язык более короткий, широкий, толстый - это сделано не для нормального сосания. Выраженные сосочки языка могут быть нормой для ребенка. Язычная миндалина развита слабо, так же как и другие миндалины глоточного кольца, которые Пирогова я имею ввиду. Потому что, пока ребенок не встретился с таким количеством бактерий, вирусов, антигенов. Соответственно, с возрастом миндалины увеличиваются, с миндалинами бывают проблемы, это аденоиды часто. Удалять или не удалять вопрос очень сложный и не всегда дискутабельный. Потому что к 8-10 годам эта проблема рассасывается. Соответственно, нужно искать хорошего лора, для того чтобы решить, потому что на процессы формирования челюсти, зубов, прикуса на нормальное пищеварение очень сильно отражаются аденоиды, 100 процентов. Поэтому внимательно за этим следите. После ротовой полости у нас идет глотка - часть пищеварительной системы, непарная полая воронкообразная трубка. Какие структуры выделяются? Во-первых, это хоаны - переход в носовую полость; зев - переход в пищевод; гортань - это переход в дыхательные пути, трахеи , бронхи, легкие. На внутренней стенке есть глоточные миндалины. На боковых - глоточное отверстия слуховой трубы, которые окружены трубными миндальными. Здесь могут быть проблемы с их увеличением. Может быть потеря слуха, постоянные отиты. За этим нужно очень внимательно следить. Соответственно, тем выводным отверстием, которое есть в глотке, есть носоглотка, ротоглотка и гортаноглотка. Мышцы есть: констрикторы, сжиматели и подниматели. Соответственно, в процессе глотания они все участвуют. 0:15:18 На слайде показана глотка. Сбоку вид - боковой срез, показано как перекрещиваются пути воздуха и пищеварительные пути (дыхательные и пищеварительные). Очень важный и сложный момент, потому что бывают ситуации, когда мягкое небо и надгортанник не выполняют свои функции, человек постоянно поперхивается. Соответственно, обращать на это внимание, но как минимум спрашивать. Акт глотания - это чередование следующих фаз: мышцы мягкого неба сокращаются, небная занавеска поднимается к своду задней стенки глотки, отделяя носоглотку от других частей. То есть первое, что делается - это закрывается нос, чтобы туда ничего не попало. При сокращении мышечной диафрагмы рта гортань поднимается и смещается вперед, и надгортанник закрывает вход в гортань. При сокращении мышц языка пищевой комок смещается назад и проталкивается в зев, глотку и в пищевод. За счет сокращения поступившая в глотку отсекается, то есть порционное поступление, здесь очень важно, что может не все, что мы откусили сразу поступить, то есть порционное поступление в пищевод. Это очень важно, потому что если попадает слишком много, начинаются спазмы и это (рефлекторно) может вызвать боль и рвоту, все что угодно. При поступлении пищевого комка в глотку продольные мышцы принимают глотку, натягивают ее на пищевой комок, как чулок натягивается глотка на комок пищи. Потом сверху вниз последовательными сокращениями пищевой комок дальше проталкивается в желудок. Картинка немножко маленькая, но приблизительно понятно, что сверху вниз идут сокращения по пищеводу. Это очень важно, потому что если есть дискоординация, то никакого проталкивания не получится. Дальше пища попадает в пищевод - это полый трубчатый орган. Можно было бы подумать, что он действительно трубка, что с него взять и листнуть на следующий слайд. Но на самом деле очень важно, что он не совсем прямой. он изогнутый, он близко прилежит к структурам грудной клетки: к аорте, причем с ней очень интересные отношения имеются, сначала аорта где-то спереди, потом она где-то сзади, она как будто винтообразно оплетает пищевод, с бронхами, с трахеями, и с правым, и левым бронхом. Соответственно, в этих местах есть давление на пищеводе. И какой момент важен? Что при нарушении в этих органах появляются нарушения в пищеводе. То есть иногда появляется, что человек не может глотать, у человека какие-то проблемы с пищеварением, тошнота, рвота. А на самом деле проблема бронхо-легочной системы. Например, бронхоэктаз происходит и пищевод здесь вообще не при чем, а гастроэнтеролог может лечить пищевод, нужно очень хорошо расспрашивать по поводу всех систем, не останавливаться на гастроэнтерологии, а смотреть шире. Заканчивается пищевод нижним пищеводным сфинктером - это очень важная структура. После прохождения пищевого комка по пищеводу важный момент, чтобы этот нижний пищеводный сфинктер нормально открылся. То есть вне пищеварения все сфинктеры закрыты, потому что никакого движения в пищеварительной системе, особенно в обратную сторону, то есть вниз может быть движение и должно быть, но сфинктеры нужны для того, чтобы не было движения вверх. Как только проблемы начинаются с координацией нижнего пищеводного сфинктера, соответственно пища может не попадать в желудок или желудочное содержимое может попадать в пищевод. 0:20:17 Какие возрастные особенности? Пищевод у младенца маленький, коротенький, без изгибов, меньший просвет, гораздо меньше изгибов, которые есть у взрослых и с течением времени появляются. Соответственно, это облегчает в некотором роде поступление пищи в желудок. Желудок. Желудок - это еще один орган, находится между пищеводом и двенадцатиперстной кишки. Еда задерживается достаточно длительно, то есть депонирующая функция желудка очень важна. Если сфинктеры, которые идут ниже желудка не работают, могут возникать различные проблемы. Основное - это переваривание белка, так как есть пепсин и соляная кислота. И немного жира, потому что есть липаза, но она не так важна, как пепсин и соляная кислота. Всасывание: сахара, спирта, воды и солей. Самое интересное, что если двенадцатиперстная кишка и тонкий кишечник не могут выполнять функцию всасывания, то желудок может брать на себя эту функцию. Не во всем объеме конечно, но частично. Это тоже будет вызывать некоторые проблемы. В слизистой образуется антианемические фактор (фактор Касла), который отвечает за связывание и абсорбцию витамина b12. Соответственно, если у человека есть хеликобактерная инфекция, гастрит, язва, обязательно этот момент проверять, также как и проверять уровень железа, ферритина, смотреть, что с обменом железа происходит, что с эритроцитами, потому что если есть воспаление, то не железо, не витамин b12 не будут усваиваться. Это важный-важный момент, поскольку очень часто сейчас есть железодефицит очень серьезный, у женщин капитальный. Форма желудка сильно зависит от телосложения. Обычно нам на анатомии читали, что это мешкообразный, крючкообразные вид. На самом деле очень вариабельный вид у желудка. От приема пищи он изменяется и положение желудка может быть очень разное. Бывает такое, что у людей эктоморфов (худеньких, длинненьких) нижний край желудка находится на уровне пупка, это очень-очень низко. Почему важно знать эти особенности? Потому что человек может жаловаться вам на боли в околопупочной области. А боли в околопупочной области - это тонкий кишечник, но при этом у данного конкретного человека получится, что это боли в желудке и можно просто не сориентироваться. Обязательно об этом помнить и смотреть на морфотип. Какие отделы есть у желудка? Кардиальный отдел, потому что он прилежит к сердцу, сердце - это кардио. Это место впадения пищевода в желудок. Говорила, что там есть нижний пищеводный сфинктер, который сильно влияет на продвижение и пищеварение в целом. Дно или свод - это купл. Дальше идет тело желудка с малой и большой кривизной. По малой кривизне чаще скатывается, жидкая пища, вообще жидкости, а в большой кривизне лежит основная масса и она перемешивается. Пилорическая часть или привратник - привратниковая пещера и канал привратника. Граница - круговая борозда (заслонка) и сфинктер привратник. С этим сфинктером бывают тысячи недоразумений, когда он неправильно открывается, не в нужное время, не в нужном объеме. Соответственно, может быть заброс из двенадцатиперстной кишки в желудок, что будет приводить к забросу желчи, а желчь очень субстанция едкая. Также желчь может забрасываться в пищевод, если нижний пищеводный сфинктер плохо работает. 0:25:17 Три слоя мышц: наружный - продольный, средний-циркулярный, внутренней- косой. Зачем такое странное строение? Затем, что очень важно перемешать пищевой комок, который поступил, а это невозможно сделать только одними мышцами. Соответственно, это как барабан стиральной машины, хотя нет, это гораздо круче барабана стиральной машины. Потому что движение могут быть во все стороны. Химус перемешивается и переваривается одновременно. По малой кривизне идет дорожка желудка. Как раз та дорожка, по которой скатывается жидкость. По дну и телу поперечные, продольные и косые складки. Они достаточно хаотично расположены, но если есть какое-то воспаление, то все эти складки как будто бы указывают на это воспаление. Это очень ярко видно при язвах желудка, но об этом мы с вами еще поговорим. На слизистой есть желудочные поля, поэтому слизистая немного зернистый вид имеет. Желудочные ямки с выводными протоками желудочных желез. Их достаточно много. На один миллиметр 60 желудочных ямок. Общее количество ямок 35 миллионов. Есть эндокринные клетки. Эндокринная история и регуляция желудочно-кишечного тракта - это крайне интересно, крайне важная истории. Об этом тоже обязательно поговорим. Какие клетки есть? Есть поверхностные эпителиальные, которые играют защитную роль. Есть мукозные клетки, которые вырабатывают слизь и карбонаты. Пролиферирующие клетки - не определились кем они будут. Приталенные (обкладочные) клетки секретируют HCL – соляную кислоту. Главные клетки – это секреция защитника, простагландинов и слизи. Клетки секретирующие гормоны, которые играют огромную роль. Если есть какое-то воспаление, то каждый из этих клеток может пострадать. Соответственно, может быть недостаток кислоты, недостаток секреции слизи, недостаток секреции гормонов и это большая проблема, потому что если нет гормонов, если есть воспаление и нет нужных гормонов, то вся моторика рушится напрочь и вся структурная деятельность желудочно-кишечного тракта падет. Возрастные особенности. Желудок у новорожденного сначала маленький и постепенно увеличивается. Также увеличивается в зависимости от качества и количества приемов пищи. То есть история про то, что можно растянуть желудок, действительно это правда. Если в ребенка пихают лишней едой длительно, то жди ожирения, потому что желудок растянут, для того чтобы почувствовать насыщение, желудок должен почувствовать, что он полон и для растянутого желудка понятно, что насыщение придет позже, то есть больший объем пищи нужно туда положить. Постепенно он растет и где-то к 12 годам (приблизительно, чуть позже наверное), получается обычный объем, который есть взрослого. У детей находящихся на искусственном вскармливании желудок растянут. Почему? Потому что часто мама пытается накормить ребенка побольше, засунуть в него кашки сверху манной, чтобы спал хорошо, чтобы не голодненький. Это все впихивается в бедного младенца и в итоге желудок раскармливается. Это одна из причин, почему дети на искусственном вскармливании чаще бывают с ожирением. Действительно, такая статистики есть, что не только, потому что метаболизм изменен, потому что все не то и все не так, не только потому что микробиом не тот получается, но из-за этого тоже. Просто механическое растяжение желудка. Тонкая кишка находится между желудком и толстой кишкой. На самом деле заполняет всю практически брюшную полость, то есть достаточно длинная такая, 6 метров. 0:30:11 Если ещё вспомнить насколько интересно устроена её структура, что ее структура сделана так, чтобы увеличить площадь всасывания, как это интересно сделано? Давайте разбираться. Тонкая кишка состоит из 12-ти перстной, где происходит основная часть пищеварения. Здесь происходит максимум всего интересного. Тощая кишка - это подвздошная и здесь проходит процесс пищеварения менее активно, потому что туда не выделяются пищеварительные соки, а просто постепенно воздействие ферментов на пищевой комок и постепенное всасывание. Воздействие на тонкую кишку: желчи, сока поджелудочной железы и кишечного сока. Задача - конечное переваривание и всасывание полезных микронутриентов, и макронутриентов, которые превратились в микро. Большая эндокринная активность и причем здесь не только паракринная история про моторику, и взаимодействия различных отделов желудочно-кишечного тракта, но здесь история и про настроение, потому что здесь серотонин синтезируется. В общем очень активная эндокринная часть. Заканчивается тонкий кишечник переходом в толстый, в слепую кишку, в правой подвздошной области. Всегда ли в правой подвздошной области? Тоже вариабельна бывает. Когда человек жалуется на боли в правой подвздошной ямке, все думают: «А ну это вот слепая кишка, восходящая ободочная, толстая». Неизвестно, то есть она может быть и выше, как и положение аппендикса. Сейчас с вами об этом тоже поговорим. Отделы тонкого кишечника. ДПК - от привратника до двенадцатиперстного- кишечного изгиба, форма подковы и в этой подкове лежит поджелудочная железа. Очень важный момент, что близкое взаимодействие двенадцатиперстной кишки и поджелудочной железы, потому что воспаление в двенадцатиперстной кишке будет так или иначе влиять на состояние в поджелудке. Что еще интересного в двенадцатиперстной кишке? Это есть верхняя часть, нисходящая, горизонтальная и восходящая. Соответственно, в нисходящей части есть Фатеров сосочек - это архиважная структура, в которую выводятся протоки желчного пузыря и протоки поджелудочной железы. Как они водятся расскажу отдельно. Это очень важный момент, что именно здесь находится сосочек со сфинктером Одди. На самом деле сфинктеров гораздо больше, но Одди самый известный. Дальше идет тощая кишка, подвздошная и достаточно много петель, она петляет. Какие проблемы возникают именно анатомические? Бывает брыжейка запутывает кишечник, появляются непроходимости. С тонким кишечником такое бывает, особенно если есть какие-то воспаления, происходят спайки в брюшной полости, и инвагинация, и непроходимость. Строение внутренней стенки тонкого кишечника - это гениально. Во-первых, там есть складки (слизистая складчатая), называется керкринговые складки. Их 600 штук. Они продольные. Дальше есть ворсины, есть складки и увеличилась площадь, есть ворсины (их достаточно много) и микроворсинки на энтероцитах. То есть площадь гениальная, но из-за этой истории очень часто бывают проблемы в плане, что могут сгладится эти ворсинки, соответственно будет мальабсорбция. Вы понимаете, что микроворсинки - это части энтероцитов, то есть если ворсины кишечные - это выпячивание слизистой, то микроворсинки - это выпячивание мембраны энтероцитов. Почему я обращаю ваше внимание на это, потому что нужно представить тонкость этих структур. То есть понять, что если есть какая-то непереносимость, если есть какое-то воспаление, то очень быстро эти ворсинки будут сглаживаться. 0:35:22 Эндокриноциты вырабатывают: серотонин, холецистокинин, секретин, что очень важно для пищеварительных желез, потому что если этих гормонов не будет, то не будет вырабатываться не желчь, не сок поджелудочной железы, кишечник не будет нормальную моторику иметь, желудок будет сокращаться не в то время, не в том месте. Почему хотела обратить ваше внимание на рентген тонкой кишки? Сейчас не так часто его используют, но вы можете такие снимки увидеть. Не знаю, будете ли вы пользоваться, потому что это достаточно сложно. Здесь на картинке показано все очень-очень логично и видно. Когда берешь настоящую рентгенограмму, то там все совершенно не так. Просто хотела вам показать, что тонкий кишечник будет посередине, если есть какие-то затыки, то смесь, которая будет просвечиваться на рентгене, там будет по-разному себя вести. Тонкая кишка и толстый кишечник, который обрамляет тонкую кишку. Возрастные особенности. Во-первых, кишечник короче, меньше по длине и по объему, достаточно быстро становится длинным. То есть к чему это? К тому, что процесс первого, второго года жизни - это формирование структур желудочно-кишечного тракта и все проблемы, которые в этот момент бывают, бывают и запоры, и поносы, и высыпания очень часто связаны именно с ростом тканей. Здесь нужно представить себе эту историю, что это было два метра, а стало шесть за какие-то два года. Это очень-очень быстрый рост. Важно понимать, что все изменения, которые будут, связаны с этим в том числе. Растет, количество петель увеличивается, брыжейка формирует ту структуру, которая будет в итоговом варианте. Изначально складки, ворсины выражены не очень ярко. Почему? Потому что ребенку особо сильно эти ворсины не нужны, не нужна такая площадь всасывания, потому что пьется только молоко и достаточно легкая для переваривания именно ребенком. Соответственно, ворсины формируются постепенно. Если есть лактазная непереносимость, слизистая будет формироваться неправильно. Очень важно отслеживать непереносимости у ребенка. Особенно когда вводится питание после полугода. Мы пришли к толстому кишечнику. Толстая кишка, она здесь изображена. Такая подкова вокруг тонкого кишечника. Длина не такая большая, то есть это полтора метра, по сравнению с тонким кишечником вообще ни что. Диаметр восемь сантиметров, то есть достаточно объемный. Функции: всасывание воды, формирование и выведение каловых масс. То есть не так уж и много. Мы вспоминаем, что это дом для микрофлоры. Илеоцекальное отверстие с баугиниевой заслонкой - это переход тонкого кишечника в слепую кишку с червеобразным отростком. Он бывает справа под ребрами, бывает ближе к пупку. Эта история, когда начинает болеть живот и непонятно чего, нужно думать о воспалении, потому что аппендицит достаточно частая истории и чаще это бывает до 25 лет. Почему? Потому что вся история с лимфоцитарной системой, а аппендикс - это лимфоцитарная система в большей степени. То есть это иммунный орган. Соответственно, именно увеличение и уменьшение в этом возрасте приводит к тому, что может возникнуть воспаление. 0:40:30 Пищевая масса свободно поступает в толстую кишку, но при повышении давления в толстой кишке - клапан смыкается. Опять же везде клапаны, то есть обратное движение не должно существовать вообще. К сожалению, когда есть какая-то патология, есть воспаление, неправильно нервная система себя ведет, неправильно эндокринная система вырабатывает гормоны, все идет крахом, но в норме ничего, что есть в толстой кишке не должно попадать в тонкую. Какие отделы есть: слепая кишка (голубенькая с червеобразным отростком), восходящая-ободочная, поперечная-ободочная, нисходящая-ободочная, сигмовидная и прямая кишка, заканчивается все это дело анусом. Какие особенности именно строения? Во-первых, есть три мышечных ленты по одному сантиметру: брыжеечная, сальниковая и свободная. Гаустры - выпячивание. То есть на самом деле длина кишечника (толстого) длиннее, она за счет мышечных лент собирается в такую гармошечку и получается с выпячиваниями трубочка. Сальниковые отростки (желтенькие выпячивания), здесь хранится депо жира. Какие функции у них есть? Это амортизация в первую очередь. На слизистые есть поперечные полулунные складки. В толще слизистой находятся толстокишечные железы, выполняющие не только секреторную, но и всасывательную функцию. Среди них имеются EC-клетки (образуют серотонин и мелатонин). Когда я вам говорила о том, что кишечник играет роль гормональную не только на уровне желудочно- кишечного тракта, но и на уровне всего организма, именно это я имел ввиду. А-клетки выделяют глюкагон. Эта история о том, что только поджелудочная отвечает за обмен глюкозы, совершенно неверно. Будем разбирать с вами, что кишечник и желудок выделяют своих структуры инсулина и глюкагон. Соответственно, всё вместе действует на инсулиновый ответ. В слизистой оболочке имеются лимфоидные узелки, которые играют огромную роль в иммунной системе. Почему? Потому что это главный наш барьер между внешней и внутренней средой. Не кожа, а именно желудочно-кишечный тракт. Очень много антигенной информации здесь. Соответственно, стражи стоят именно здесь. Если есть воспаление, стражей там больше, а в других местах меньше. Это война между чужеродными агентами и нашей собственной ДНК. Соответственно, воспаление в кишечнике приводит к снижению иммунитета в других местах. Возрастные особенности. По длине понятно. Гаустов у детей нет, то есть они появляются постепенно, кишка растет и складывается в структуру - гармошка образную. Это все формируется к 7 годам. Здесь могут быть проблемы с пищеварением, то есть человек после девяти лет, к десяти, когда скоро будет переходный возраст, желудочно-кишечная система полностью сформирована. Слепая кишка у новорожденного нечетко отграничена от червеобразного отростка, она достаточно длительно нечетко отграничена. Именно эта проблема с воспалением, с аппендицитом, которая бывает у молодых людей. Формирование клапана (закрывающего вход в червеобразный отросток) начинается с появлением в конце первого года жизни складки у входа в отросток. То есть до первого года вообще нет истории такой. После 70 лет, после 60, на самом деле после 50, если мы говорим про женщин, у женщин достаточно резко происходит снижение функциональной активности желудочно-кишечного тракта, происходит некоторая атрофия, истончение стенок, но это касается не только толстой кишки, и всех остальных структур желудочно-кишечным трактом, в том числе и железистых. То есть поджелудочная железа меньше вырабатывает ферментов, печень чуть хуже работает. 0:45:29 Печень - громадная железа, мягкой и эластичной консистенции, находящаяся в правом подреберье, в норме у взрослого человека печень не выходит из-под края реберной дуги. Достаточно просто её ощутить на себе и на родственниках можете пощупать печень. Она плотная, эластичная, находится под ребрами, вдыхаем, выдыхаем и пальцами заходим под ребра и, край печени будет на ваших пальцах. Правые и левые доли. Единица печени - это долька призматическая (один миллиметр всего в диаметре). Таких 50 тысяч долей. Состоит из радиально располагающихся гепатоцитов. В чем особенность печени? Это очень важная особенность. Почему? С одной стороны у печени небольшой запас прочности, с другой стороны она бедняга и испытывает колоссальные нагрузки, потому что воротная вена, которая идет от кишечника, она идет сразу в печень. Все что там есть хорошего и плохого, а плохого часто бывает много, то есть все экзотоксин, все эндотоксины, всё идет сразу в печень. В печень также входит печеночная артерия, они смешиваются, печень детоксицирует всё, что к ней пришло или разбирает частицы в пользу, белки в одно место, жиры в другое место. После этого выводится в нижнюю полую вену. Соответственно, «работяга страдалица». Нужно понимать, что токсическое воздействие на печень громадная. Какие функции? На самом деле: обмен белков, жиров и углеводов. То есть все обменные процессы лежат на печени. И утилизация фруктозы, особенно кто говорит, что я не ем сладкого, но ем кучу фруктов, у кого есть ожирение, это про печень. Про то, что печень именно обрабатывает фруктозу. Обмен жиров, все холестерины, липопротеины формируются в печени. Гликогеновое хранилище. Гликоген - углеводная батарейка, которая есть в печени, есть частично в мышцах, но на уровень глюкозы в крови влияет гликоген печени. Обезвреживающая (детоксикационная) - две фазы есть. Третья происходит в кишечнике - это выведение. Соответственно, если не хватает каких-либо ферментов, например генетическая предрасположенность есть к интоксикации, либо не хватает нутриентов (внешних) для нормального прохождения детоксикационных процессов. Будет хроническая «хорошая» интоксикация. Во внутриутробном периоде печень играет роль кроветворного органа. Синтез факторов свертывания крови лежит на печени. Соответственно, когда есть проблемы с печенью, различные гепатит, стеатозы, то может быть достаточно активное кровотечение. Нужно об этом помнить. Желчный пузырь – орган грушевидной формы, располагающийся в правом подреберье. Точка желчного пузыря - это соединение 8 и 9 реберных хрящей или пересечение реберной дуги с правым краем прямой мышцы живота. Достаточно легко найти. Если боли появляются прямо в этой точке, то это какие-то проблемы с желчным. Достаточно небольшой. Есть дно, тело, изгиб и шейка. Место изгиба - это вечная проблема, потому что загибы, изгибы в этом месте происходят, различные изменения жёлтого пузыря (именно формы) приводит к тому, что желчный может работать чуть хуже. История наследственная. Соответственно, если у мамы и бабушки был загиб, то у вас скорее всего тоже будет. Естественно зависит от морфологического типа, например эктоморф, эндоморф. 0:50:13 Прилежит к двенадцатиперстной кишке и ободочной кишке. Соответственно, моторика этих органов и этих структур будет влиять на моторику желчного пузыря. Основная функция - это накопление и концентрация желчи. С желчным всё просто, у него других функций нет. Структура и анатомия желчевыводящих путей. Желчный пузырь отдельно отстоит от печени, но при этом очень плотно к ней прилежит. Есть правый желчный проток и левый желчный проток, которые выходят из печени. Они соединяются в общий печеночный проток, а из желчного пузыря выходят в желчный проток. Они вместе соединяются (пузырный проток и печеночный проток) и получается общий желчный проток. Слишком много протоков, в которых мы с вами путаемся, а организм тоже может путаться. Это большая точка неблагополучия часто. Дальше общий желчный проток соединяется с протоком поджелудочной железы и вместе они выводятся в двенадцатиперстную кишку. Сфинктеры. Есть сфинктер Одди, который прямо на выходе, прямо около Фатерова соска, под ним, но сфинктеров по ходу желчевыводящих протоков гораздо больше. Изменения в любом из них может вызвать негативную реакцию со стороны желчного пузыря. Соответственно, это будет непроходимость, задержка выведение желчи и это всегда будет предрасполагать к образованию конкрементов. Возрастные особенности печени и желчного пузыря. Печень у младенцев занимает достаточно большое количество брюшной полости, потому что во внутриутробном периоде это кроветворный орган и пять процентов от массы тела (это достаточно много). После семи лет нижний край печени прячется под реберную дугу и там находится, максимальный размер к 25-30 годам. Это связано с тем, что это самый активный возраст, самая детоксикация, самая фертильность. Потом постепенно замещается соединительной тканью. Естественно не сразу это происходит, а постепенное увядание органа. Желчный пузырь. Проекция при рождении ниже реберной дуги, но у младенцев не так часто бывают проблемы с желчным, проблемы с желчным - это история про неправильное питание, неправильный водный режим и так далее. Бывают какие-то нарушения у новорожденных? Конечно, да. Но чаще всего генетическая какая-то история. Окончательный размер к 25 годам формируется. С возрастом может появляться истончение стенок, какие-то бухтообразные выпячивания связанные с нарушением моторной функции и концентрации желчи, и выведения желчи. Поджелудочная железа. Она плотно прилежит к куче органов, то есть с одной стороны ее оплетает двенадцатиперстная кишка, как подковы, они практически срощены с ней. С другой стороны выводящие протоки желчного выводятся вместе с протоками поджелудочной железы. То есть это комок и если он благополучный комок, то это хорошо. А если начинаются проблемы, то там не расплетешь. Прилежит к тонкому кишечнику и толстый кишечник частично к ней прилежит, воротная вена и аорта, и к селезенке своим концом она в селезеночный угол заходит. Соответственно, любое неблагополучие приводит к тому, что есть неблагополучие к поджелудочной железе, а поджелудочная железа очень нежная. То есть когда я вам говорила про структуры тонкого кишечника, про энтероциты с их выпячивания, микроворсинками, то поджелудочная железа может быть даже еще более нежный орган. Во-первых, у нее очень сильная иннервация, очень сильное кровоснабжение, она очень чувствительна к нехватке кислорода, то есть малейшее пережатие какой-то артерии будет приводить к тому, что поджелудочная железа будет страдать. Небольшое повышение давления в проток поджелудочной железы будет придавать сильные болевые ощущения и нарушения функции. 0:55:33 Выводящий проток поджелудочной железы. Если есть какое-то минимальное камнеобразование, микролитиаз допустим, песочек. Вам на узи пришли, сказали: «У вас песок». «Песок и песок, Бог с ним». Нужно понимать, что этот песок начинает корябать проток желчного пузыря и проток в итоге общий. Соответственно, здесь может быть повреждение. Повреждение – это всегда рубец. Рубец – это нарушение функции. То есть минимальный какой-то сладж, микролитиаз может приводить к тому, что будет страдать поджелудочная железа. Паренхима разделами междольковыми перегородками - это железистая структура. Секреторные отделы выглядят, как мешочки. Все протоки впадают в выводящий проток поджелудочной железы. Вирсунгов, вы можете встретиться с таким определением. Вирсунгов + общий желчный - вывод на большом дуоденальном сосочке фатеровом: высокая вариабельность. Для людей, у которых это раздельно как-то происходит, проблем в поджелудочной будет меньше, чем у тех, у кого соединяется, например, под углом входит вирсунгов проток в общий желчный. Соответственно, здесь может быть застой, наследственная история. То есть если у родственников было неправильное строение, то скорее всего у его потомков такая история будет. Добавочный (санториниев) проток - открывается на малом дуоденальном сосочке, тоже в двенадцатиперстную кишку. Это очень интересно с анатомической точки зрения, с функциональной, потому что видимо исторически так сложилось, что желчекаменная болезнь возникала достаточно часто. В итоге выживали люди, у которых есть этот добавочный проток, чтобы снизить давление с поджелудочной железы, чтобы она как-то могла выводить свои соки. Что еще интересного в поджелудочной железе, что это экзокринная и эндокринная железа одновременно. К сожалению, при нарушении экзокринной функции (закупки протоков), происходит поражение эндокринной функции. Потому что она очень нежная и разрушение островков Лангерганса происходит очень быстро. Альфа-клетки отвечают за выделение глюкагона, бета-клетки – инсулин и анилин (контринсулярный). То есть на самом деле все гораздо более интересно в физиологии желудочно-кишечного тракта. Дельта-клетки – соматостатин, джи-клетки – гастрин и очень сильное кровоснабжение в связи с этим, потому что все эндокринные истории нужно из железы доставать и разносить по всему организму. Возрастные особенности. При рождении достаточно маленькая, плохо функционирующая. Соответственно, почему мы постепенно вводим продукты? Потому что пищеварительная система не готова к перевариванию, не вырабатываются те ферменты, которые вырабатываются поджелудочной железой в том объеме, в котором мы хотим ребенку дать взрослую пищу. Поэтому когда я вижу, что ребенка в семь месяцев перевели на общий стол, то у меня возникают вопросы. Потому что не способен организм ребенка переварить кусок мяса, даже мелко порезанный в семь месяцев. Естественно, поскольку это железистый орган, то после 50-60 лет происходит некоторое его увядания. Это нужно учитывать при составлении рационов, при общении с пациентами, при назначение каких-то добавок, что в принципе постепенно функции снижаются. Соответственно, здесь могут быть назначения ферментов дополнительные и различные улучшатели секреции (секретоги). 1:00:00 Полость живота и брюшины - это полость, которая сверху ограничена диафрагмой, сзади поясничным отделом позвоночного столба и мышцами, спереди и с боков мышцами живота. Что здесь важно? Что функционирование органов брюшной полости будет зависеть от состояния этих мышц. Соответственно, если есть какие-то проблемы с мышцами брюшного пресса, то обязательно будет сказываться тем или иным образом на процесс пищеварения. Внизу продолжается в полость малого таза и внизу ограничена диафрагмой таза. В полости таза находится прямая кишка (орган выделительной системы), внутренние половые органы, а в полости брюшной – желудок, тонкая кишка, печень, поджелудочная, селезенка, почки, надпочечники, мочеточники. Что важно - это то, как эти органы покрыты брюшиной. Потому что если органы находятся за брюшиной - это будет одна история, из органов желудочного тракта - это поджелудочная железа, она не входит в закрытую брюшную полость, не покрыта брюшиной только с одной стороны, соответственно боли будут по-другому иррадиировать, по-другому будут проявляться. Если есть какое-то воспаление, то будут абсолютно по-другому выглядеть. Внутри именно брюшной полости не будет изменений. Быстренько пробежимся по патологической анатомии. Какие могут быть изменения вдруг в анатомии? Губы по-разному могут расщепляться. Заячья губа достаточно частая патология. Асимметричное расширение ротовой полости. Макростома и микростома. Небо. Расщелина твердого неба часто сочетается с заячьей губой. Если небо не работает, если губы не работают, то вся пища попадает в дыхательные пути. В общем выкормить крайне сложно. Различные патологии мышц. Патологии небного апоневроза. По поводу зубов. На самом деле зубы - это наследственная история. Кто говорит, что зубы разрушились, потому что кальция не ели. Частично да, но посмотри на зубы своих родителей и пойми, что будет с тобой приблизительно. Какие бывают истории? Бывает, что не закладываются некоторые зубы, бывает что неправильно формируется прикус, это может быть патология наследственная, может патология быть приобретенная. Например, если у ребенка есть аденоиды, то прикус будет формироваться неправильно. Соответственно, с кольцом Пирогова нужно разбираться вовремя. Различные дополнительные бугорки не так важны. Язык. Что бывает? Бывает вообще нет языка, это редкая достаточно история. Но бывает по-разному формируются мышцы, от этого будет зависеть функционирование языка. Щеки. По поводу жирового тела, тельца Биша у всех выражено может быть по-разному. Соответственно, конфигурация, толщина не так важно, хотя играет роль в пищеварении тоже. Большие слюнные железы разного размера, по-разному выводятся, бывают тонкие выводные протоки, постоянное воспаление, например околоушных слюнных желез. Дополнительные дольки, например слюнные железы бывают удаляют, а остаются дополнительные дольки, бывает воспаление - сложная история. Дополнительные подъязычные железы. Пищевод. Отсутствие мы не разбираем, потому что такие люди к вам не придут. Это хирургическая история, но наличие свищей и соединение, например с трахеей, тоже не могу сказать, что очень частая патология, но между тем такое бывает. Бывает, что какой-то кашель связанный именно с этим свищом, который никак не могут определить. Врожденные дивертикулы, различные сумки утолщения, прохождения аорты пищевода через диафрагму, через одно аортальное отверстие. Здесь это говорит о том, что будет сужение достаточно сильное. 1:05:14 Желудок. Вариабельность толщины мышечной оболочки, вариабельность количества расположения желудочных желез - это наследственно определено. Различные формы тонкого кишечника, бывает удлинение и укорочение, доликохолия и брахихолия. Какую роль это играет? В плане нормального переваривания, то есть если кишка укорочена, то может не успевать пища нормально перевариться, усвоиться, переходить в толстый кишечник. Соответственно, там будет происходить караул, потому что когда непереваренные остатки переходят в толстый кишечник, это всегда пища для условно патогенных микробов. Это будет брожение. Соответственно, на это тоже нужно обращать внимание. Печень. Бывают добавочные доли, бывает больше размером, меньше размером, слепо заканчивающиеся желчные ходы - это тоже проблема, потому что могут возникать боли, которые мы будем лечить желчегонными, а от этого будет хуже. Но это не частые варианты, возможно вам это никогда не встретиться, но знать об этом стоит. Про желчный пузырь. Может быть удвоение, отсутствие, парные выводящие протоки. Соответственно, различные взаимодействия с выводным протоками поджелудочной железы. Поджелудочная железа очень вариабельна. Основное, что для нас наверное важно - эта история с выведением сока поджелудочной железы через вирсунгов проток, соответственно от этого будет зависеть наше действие. Спасибо вам большое. Следующая лекция - физиология. До новых встреч. |